hendometriose er en kompleks sygdom, der involverer dysregulering af hormonekspression, hormonreceptoraktivering og genaktivering. Undersøgelser har vist, at grundlaget for læsion forekomst indebærer øget prostaglandiner, cytokiner, endogen østradiol og manglende respons på progesteron (9). Uanset hvordan endometrieaflejringer blev indledt penetrering af sygdom i befolkningen er ekstremt forskelligartet. På grund af det varierede udtryk for sygdommens sværhedsgrad kan behandling af endometriose ikke betragtes som en størrelse, der passer til alle paradigmer., Patient chief klage, præsentere symptom, fremtidige fertilitet begær og alder skal alle overvejes i udformningen af en behandling regiment for symptomlindring. Traditionelt har patienter fået tilbudt konservativ medicinsk behandling, såsom orale præventionsmidler (OCP), progestiner, gonadotropinfrigivende hormonanaloger (GnRHa), Dana .ol og aromatasehæmmere til første linje terapi. Imidlertid har kirurgisk indgreb altid været et supplement til medicinsk behandling i behandlingsprotokollen for endometriose og kronisk bækkensmerter (CPP)., En omhyggelig diskussion af risici forbundet med kirurgisk indgreb skal have mellem patient og udbyder, balancen mellem symptomlindring og komplikationsrisiko skal vejes. Laparoskopi er guldstandarden i både diagnosticering og håndtering af endometriotiske læsioner og implantater. Laparoskopi er bærebjælken i kirurgisk indgreb på grund af nedsat postoperativ restitutionstid, smerter og infektionshastigheder over laparotomi (2)., Laparotomi konvertering procedurer stadig udføres i sjældne tilfælde af vanskelige visualisering med omfattende sygdom og behovet for flere komplekse procedurer, der involverer andre organstrukturer.
kirurgiske procedurer kan betragtes som enten konservative eller endelige. Konservativ terapi er fertilitetssparring og involverer ablation eller udskæring af peritoneale implantater, resektion af dybe infiltrerende implantater og fjernelse af endometriomer. Mens endelig kirurgisk behandling betragtes som hysterektomi med eller uden oophorektomi, hvilket kompromitterer yderligere fertilitet., Med endometriose, der påvirker 5-10% af kvinder i reproduktiv alder, er der en stor population af patienter, der gennemgår kirurgisk behandling (7). Undersøgelser har vist, at kirurgisk indgreb for endometriose relateret bækkensmerter signifikant nedsætter postoperativ smerte (4, 5, 41). Abbott et al har vist, at post-operative smerter scores og livskvalitet vurderinger blev væsentligt forbedret i forhold til dysmenorrheal, ikke-menstruations smerter i underlivet, dyspareunia og dyschezia for en periode på op til 5 år postoperativt., En nylig metaanalyse konkluderede statistisk signifikant fordel ved laparoskopisk kirurgi til effektiv behandling af smerter på grund af endometriose i sammenligning med diagnostisk laparoskopi uden behandling (8).
position og dybde af invasion af endometriotiske implantater påvirker i høj grad den udførte procedure. Dybt infiltrerende endometriose (dø) består af endometriotiske knuder, der invaderer større end 5 mm ind i peritoneal-eller organoverfladen., Typen af bækkensmerter er korreleret med placeringen af MATEIMPLANTATERNE og kan hjælpe med præoperativ vurdering af hver patients individualiserede symptomer (1). Patienter med DØ er mere tilbøjelige til at have ikke-cykliske CPP, sandsynligvis relateret til infiltration af subperitoneale eller viscerale nerver af implantatet. Dette lettes ved aktivering af prostaglandiner og kemokiner forbundet med lokale angiogene og neurogene miljøer. Dette menes at øge C-type nervefibre og øge følelsen af CPP på grund af den konstante inflammatoriske tilstand, som endometriose skaber (15)., Stromaen af disse læsioner udtrykker receptorer for nervevækstfaktor (NGF), som hjælper med rekruttering af sensoriske nervefibre (16). Denne stigning i innervations muliggør yderligere smerteopfattelse hos berørte personer. Stigningen i disse nociceptorer forbedres yderligere ved sensibilisering med østrogen, som findes i overflod på grund af lokal implantatestradiol (E2) produktion. Komplet resektion eller ablation af disse læsioner er afgørende for kirurgisk behandling af endometriose og mere specifikt dø., Dette kan involvere resektion af peritoneum, uterosacral ligament, posterior vagina, anterior endetarm og tarm (barbering eller resektion med anastomose). Andre procedurer, der anvendes i kombination med traditionelle ablation og resektion teknikker er laparoskopisk uterin nerve ablation (LUNA) og laparoskopisk presacral neurectomy (LPSN). Disse supplerende procedurer blev antaget at øge den samlede smertelindring. LUNA var designet til at forstyrre efferente nervefibre i de uterosacrale ledbånd for at mindske livmodersmerter forbundet med dysmenorea., LPSN involverer afbrydelse af de sympatiske innervationer til livmoderen ved den overlegne hypogastriske ple .us. Efter en Cochrane-gennemgang blev det imidlertid bemærket, at både LUNA og LPSN ikke gav nogen stigning i kortvarig smertelindring sammenlignet med konventionel laparoskopisk behandling (40). En stor randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner resultater af konservative laparoskopisk kirurgi laparoskopisk kirurgi med LUNA observerede ingen forskel mellem grupper i andelen af patienter, der har tilbagevendende dysmenorré et og tre år efter operationen (11)., LPSN blev bemærket at have en vis fordel ved langvarig smertelindring kun i mavesmerter i midterlinjen. Der er en øget forekomst af postoperativ forstoppelse og urin dysfunktion på grund af PSN (14). Det skal også tages i betragtning, at LPSN er en mere teknisk udfordrende procedure med øget risiko for blødningskomplikationer som følge omkringliggende venøse plexus, der kræver en faglært laparoskopisk kirurg.,
En nylig meta-analyse af 10 Rkf viste, at Laparoskopisk kirurgi var forbundet med nedsat samlede smerte (målt som “smerte bedre eller forbedret”) sammenlignet med diagnostisk laparoskopi, både på seks måneder (odds ratio (OR) 6.58, 95% CI 3.31 til 13.10) og 12 måneder (ELLER 10.00, 95% CI 3.21 at 31.17) (17). Efter vellykkede procedurer kan spørgsmålet om tilbagefald eller re-eksacerbation være højt. I en undersøgelse af 2-5 års opfølgning krævede 33% af kvinderne yderligere kirurgisk indgreb, kvinder, der havde mere alvorlig sygdom, var mere tilbøjelige til at kræve gentagne procedurer (5)., I en retrospektiv undersøgelse over 10 år og 486 laparoskopiske tilfælde for endometriose krævede 51% af kvinderne gentagne procedurer. Risikoen for genoptagelse blev øget med tilstedeværelse af endometriose på æggestok, adhæsioner i posen af Douglas, tarm, æggeleder eller æggestokke (6). Kvinder, der præsenterede for kirurgi i en alder under 30 år, var signifikant mere tilbøjelige til at have en gentagelsesprocedure end kvinde > 30. Gentagne procedurer var lavest blandt kvinder større end 44., Uoverensstemmelsen i alderen kan skyldes, at ældre patienter er tættere på overgangsalderen på tidspunktet for proceduren og oplever et naturligt fald i østrogenproduktion, der lindrer symptomer. Dette giver også ideen om, at mere udtalt sygdom ses hos yngre reproduktive kvinder. I en modstridende undersøgelse havde 163 patienter i en privat praksisindstilling med histologisk bekræftet endometriose ved tidligere laparoskopi en reoperationshastighed på 20% (41). Af de patienter, der gennemgik genoperation, blev biopsi bekræftet diagnose af endometriose kun set i 40,62% af tilfældene., Dette fald i genoptagelsesfrekvens kan skyldes et faldet antal avancerede stadiesygdomme sammenlignet med undersøgelser udført på tertiære plejecentre. Overholdelse af fortsat bækkensmerter med trods ingen histologiske tegn på sygdom viser, at CPP kan være til stede uden gentagelse af sygdom.
laparoskopisk ablation eller resektion af endometrieimplantater skal udføres med forsigtighed og en omhyggelig forståelse af de involverede anatomiske strukturer. Forekomst af tilknyttede adhæsioner ofte til stede med endometrieimplantater, der kan fordreje normal anatomi og gøre visualisering udfordrende., Når man beslutter, om man skal tørre ud eller ablate et implantat i sammenligning med laparoskopisk resektion, har ingen gode RCT-forsøg understøttet den ene teknik frem for den anden. Der er udført to små forsøg, der ikke viser nogen signifikant forskel i postoperative smertescorer efter 6-12 måneder (23, 24). En fem-års follow up undersøgelse af Healey et al af ablative versus excisional teknik, viste signifikant reduktion i dyb dyspareunia med excision over ablation ved multivariat analyse (25). Alle andre parametre, der blev gennemgået, viste ingen betydning i smerteskalaen mellem de to modaliteter., Beslutning om at bruge en teknik frem for den anden vil komme ned til de enkelte kirurger præference og komfort niveau. Før implantatfjernelse eller udtørring skal der foretages en omhyggelig gennemgang af tilstødende anatomiske strukturer. Hvis implantatet ligger over ureter eller blodkar, skal der være bekymring for dybden af termisk spredning, hvis der anvendes ablation. Hvis der anvendes e .cision, skal der foretages omhyggelig dissektion af sundt omgivende væv for at udskære alt det berørte væv. Endometriotiske implantater forårsager underliggende fibrose og forvrængning af tilstødende anatomi.,
Ovarieendometriomer repræsenterer en tydelig variation af sygdomstilstedeværelse og kræver en anden tilgang end fjernelse af læsion / implantat. Endometriomer består af menstruationsrester indkapslet i ovarievæv, der skaber en pseudocyst. Denne cyste lignende struktur har ikke en sand epitelforing, der ses i andre æggestokkene sande cyster. Flere teorier forbliver på udviklingen af denne pseudocystdannelse. Den oprindelige foreslået af Hughesdon i 1957 omfattede invagination af ovariecorte.efter aflejring af et endometriotisk implantat., Efterfølgende teorier har involveret metaplasi af coelomisk ovarieepitel og også deponering af et endometrisk implantat inde i en funktionel ovariecyst (19). 17-44% af patienterne med endometriose (18). Evne til at diagnosticere endometriomer, når en patient præsenterer med bækkensmerter, forbedres meget med ultralyd. I modsætning til endometrieimplantater, der skal diagnosticeres med direkte visualisering gennem laparoskopi, kan endometriomer visualiseres med transabdominal og transvaginal ultralyd., Guerriero et al viste følsomheden og specificiteten for at differentiere endometriomer fra andre ovariecyster ved henholdsvis 83% og 89% (20). Baseret på patientens symptom sværhedsgrad og størrelse af endometriom træffes beslutningen om kirurgisk resektion. Større endometriomer større end 5 cm har en højere risiko for ovarietorsion. Kirurgiske teknik ved laparoskopisk fjernelse af endometrioma indebærer cyste dræning, excision (stripping teknik), fulguration eller ablation af cyste væggen. Dræning alene er ikke længere en anbefalet behandlingsmodalitet på grund af den høje forekomst af gentagelse., En undersøgelse af 100 kvinder, der gennemgår laparoskopisk cyst excision versus dræning af Marana et al viste en gentagelse af 4% og 84%, henholdsvis (21). Cyste væggen excision er foretrukne til fenestration og ablation teknik, der på grund af nedsat risiko for re-operation med excision. En undersøgelse har vist re-operation satser på 57,8% med ablation og 23,5% med e .cision (22). E .cision reducerer også postoperativ dysmenorea, dyspareunia og ikke-cyklisk bækkensmerter (12).
kirurgisk behandling af dø læsioner kan være mere kedelig og kompleks end behandling af peritoneal endometriose., De fleste tilfælde af dør involverer omfattende klæbende sygdom og fibrose af underliggende væv på implantatsteder, der skaber bækkenknuder. Dette kræver adhæsiolyse for at mobilisere rør og æggestokke for at få adgang til knuder til forsøg på resektion eller ablation. De fleste tilfælde af DØ er posterior og består af læsioner på de uterosacrale ledbånd, posterior vaginalvæg og den forreste rectosigmoid kolon (3). De uterosacrale ledbånd er den hyppigste placering af posterior involvering og er til stede i 83% af tilfældene (3)., Hvis præoperativ vurdering afdækker tarminddragelse, der forårsager stenose eller ureteral striktur, skal en tværfaglig tilgang overvejes. Samarbejde med kolorektal kirurgi og urologi til planlægning af mulig tarmresektion eller ureteral reimplantation og re-anastomose er forsigtigt. På grund af muligheden for, at disse procedurer bliver komplicerede og kedelige, er der en øget risiko for viscerale og neurale læsioner. Disse tilfælde bør overvejes nøje, inden man går videre til operationen., Omhyggelig evaluering med transvaginal ultralyd (TVUS) og rektal endoskopisk sonografi bør udføres, hvis der er mistanke om tarm endometriose. I en undersøgelse havde TVUS en følsomhed på 92,6%, specificitet på 100% og en positiv forudsigelsesværdi på 100% ved diagnosen tarmlæsioner (26). Hvis gastrointestinale klager er til stede, kan en koloskopi med barium-klyster være nødvendig præoperativt. I tilfælde af alvorlig isoleret sygdom i de uterosacrale ledbånd kan ensidig eller bilateral udskæring afsluttes, afhængigt af knudeposition., Landemærker af e .cision bør omfatte urinlederne, livmoderarterierne, hypogastriske nerver og rectosigmoid. Omhyggelig dissektion skal udføres for ikke at komme ind i rektal slimhinde eller vaginal hulrum. Hvis knuder er til stede i det rekto-vaginale rum, skal kirurgen være Samvittighed for den midterste rektale arterie under dissektion. Når knuden er isoleret, skal dissektion udføres for at fjerne den mindste mængde rektal serosa som muligt og efterlade størstedelen af læsionen på den bageste vaginalvæg., Når endetarmen er fri, kan knuden dissekeres fra vaginalvæggen, eller i tilfælde af dyb infiltration kan vaginalvævet resekteres fuldstændigt og derefter lukkes med afbrudt sutur. Smerte fri forbedring blev vist på op til 24 måneder efter, at kirurgisk intervention i forhold til vordende ledelse i forhold til dysmenorré (38.9% vs 24.5%), dyspareunia (72.9% vs 48.2%) og dyschezia (på 78,1% vs på 57,4%) hos kvinder med dokumenteret recto-vaginal sygdom (12).
når DIE ses på rektal eller colon slimhinde skal dybden af invasionen vurderes., Patienter, der har flere tarm implantater, sigmoid engagement, læsioner større end 3 cm og implantater, der involverer mere end 50% af omkredsen af tarmvæggen vil gavne større fra en resektion med re-anastomosis (42). Også eventuelle tilfælde, der involverer tarmstenose, bør resekteres. Patienter, der har et isoleret implantat eller rektal involvering, kan være en kandidat til en barbering eller discoid resektionsprocedure. Denne mere konservative tilgang giver mulighed for mindre nerveafbrydelse, hurtigere bedring og mindre risiko for postoperativ tarmdysfunktion., Barberingsteknikken muliggør resektion af overfladiske læsioner, der involverer serosa eller muscularis i tarmen. Omhyggelig fjernelse af implantatet udføres i en flåningsteknik til niveauet af muscularis, og tarmen overvåges derefter for at reparere defekten og beskytte mod fisteldannelse. Hvis læsionen er mindre end 3 cm, men ud over slimhinden, kan den fjernes trans analt via en discoid resektion med en cirkulær hæftemaskine. Dette undgår segmental tarmresektion., Når du udfører segmental resektion skal der sørges for at dissekere lukke tarmen serosa at bevare vaskulære lymfekar og nervevæv. Stapellinjen skal placeres således, at der er en margen på 1-2 cm sundt væv ud over implantatstedet, så der er tilstrækkelig resektion af al grov sygdom.
kombineret kirurgisk og medicinsk behandling af endometrioseimplantater har vist sig at reducere implantatets gentagelsesfrekvens og forbedre smertelindring (28, 29)., En Cochrane-gennemgang viste en signifikant forbedring i tilbagefald af sygdomme med nedsat American Fertility Society (AFS) – score ved Second look laparoskopi (27). Den højeste kurhastighed, som defineret ved et endoskopisk Endometrioseklassifikationsstadium på nul, blev bemærket ved kirurgisk resektion eller ablation efterfulgt af et 3 måneders forløb af GnRHa i en undersøgelse af 450 kvinder i sammenligning med kirurgi eller medicinsk behandling alene (29)., Medicinsk behandling i form af løbende eller cyklisk OCP og GnRHa er designet til at undertrykke østrogen niveauer og holde resterende endometriotic implantater passiv post-operativt. Denne hormonelle undertrykkelse tillader ikke accelereret genvækst af implantater og mindsker tilbagefald af sygdommen. Nogle undersøgelser har set på muligheden for præoperativ hormonel undertrykkelse for at hjælpe med kirurgisk resektion af implantater. Meta-analyse har vist en reduktion i implantatstørrelse og AFS-score noteret på operationstidspunktet med præoperativ medicinsk behandling (27)., Der er ikke observeret nogen signifikant virkning med hensyn til omfanget af resektion, operationstid, der er nødvendig for at fjerne sygdom eller patientresultater, når du bruger neoadjuvant hormonbehandling. En anden mulighed for hormonel undertrykkelse uden for GnRHa og OCP-behandling er brugen af levonorgestrel-frigivende intrauterin enhed (LNG IUD). Undersøgelser har vist, at i sammenligning med kirurgisk behandling alene reducerede LNG IUD-placering signifikant dysmenorea og ikke-cyklisk bækkensmerter (13, 33).
endelig behandling af endometriose se .uelae er fjernelse af bilaterale æggestokke., Denne radikale tilgang til kirurgisk behandling giver mulighed for langt nedsat østrogenniveauer og reduktion af implantatstørrelse og-antal. Den kirurgiske overgangsalder, der følger efter bilateral salpingo-oophorektomi (BSO), kan i høj grad påvirke en patients liv. Negative bivirkninger af nedsat knogletæthed og eliminering af fremtidig fertilitet nødvendiggør en omhyggelig diskussion mellem patienten og udbyderen., Patienter, der er tættere i alder til den gennemsnitlige starten af overgangsalderen, 51 år gammel, kan være mere tilbøjelige til at have radikal operation, da de er mere tilbøjelige til at have fuldført fødedygtige og vil have færre år udsat for en hypo-østrogene stat. Patienter, der har haft dårlig respons på tidligere medicinsk og kirurgisk behandling, kan vælge radikale procedurer snarere end en gentagen e .cisional eller ablativ procedure. Nogle kvinder kan vælge bevarelse af æggestokkene med radikal kirurgi og gennemgå laparoskopisk hysterektomi uden BSO., Denne procedure kan reducere dysmenorea, bækkensmerter og dyspareunia, men ikke i omfanget af oophorektomi. Namnoum et al viste, at kvinder, der gennemgår hysterektomi og BSO, 10% havde tilbagevendende smerter og 3,7%, der kræves re-operation. Mens de kvinder, der gennemgik hysterektomi med bevarelse af æggestokkene, havde 62% tilbagevendende smerter, og 31% krævede genoptagelse (30).
postmenopausal hormonbehandling bør overvejes hos de kvinder, der gennemgår BSO. Behandlingen bør påbegyndes direkte efter proceduren. Østrogenstøtte kan gives i form af 0.,625 mg konjugerede e .uine østrogener for at lindre negative virkninger af knogletab, vasomotoriske symptomer og humørsvingninger. Lav dosis østrogen har minimal indflydelse på tilbagefald af sygdommen og blev vist at være så lav som 3, 5% Efter østrogenbehandling (31). Det er rapporteret, at hos patienter, der gennemgår ovarie suppression med GnRHa og hormonal add back therapy, begynder gentagelse af smerte ikke før et E2-niveau på 40pg/mL (32). Lav dosis østrogen udskiftning vil ikke hæve E2 niveauer ud over denne tærskel og minimere smerte gentagelse.,
kirurgisk behandling af endometriose er blevet anvendt som en del af behandlingsprotokollen for infertile kvinder med gode resultater. Det har vist sig, at 35-50% af infertile kvinder har tilknyttet endometriose (34). Kirurgisk korrektion af tubal og ovariesygdom på grund af adhæsioner genopretter normal anatomi og hjælper med at genoprette fertiliteten. Et multicenter Canadisk undersøgelse viste en signifikant højere spontan graviditet sats i kvinder, der gennemgår laparoskopisk ablation af peritoneal implantater i forhold til diagnostisk laparoskopi kun, 36.6% versus 21.9%, henholdsvis (35)., Centini et al viste, at laparoskopisk fjernelse af DØR læsioner produceret en samlet graviditet sats på 60%; 38.5% spontant og 21.4% af assisteret reproduktionsteknologi (ART)(37). Reduktionen i implantater antages at reducere bækkenbetændelse og give mulighed for naturlig befrugtning. Peritonealvæske bliver ændret på grund af implantatet produktion af overskydende prostaglandiner, proteaser, og cytokiner (inflammatorisk, angiogene, neurogen), der forstyrrer aktivitet tubal tabt trio og normal spermatic funktion., Genoprettelse af normal tubal anatomi via adhæsiolyse muliggør korrekt tubal patency og oocytfangst af fimbriae. På trods af stigningen i graviditetshastigheden fra kirurgisk indgreb bør diagnostiske laparoskopier ikke udføres på asymptomatiske patienter med infertilitet (36). Kirurgisk indgreb bør kun forsøges, hvis patienten har alvorlige symptomer, og fordelene ved smertelindring opvejer risikoen for operation., Konsekvenser af forventningsfuld behandling skal overvejes, såsom torsion i æggestokkene på grund af stort endometriom, cystebrud, progression af implantater, vækst af endometriom og fremskridt af rekto-vaginale implantater. Især endometriomer har været forbundet med et fald i fertilitet på grund af forstyrrelse af ovariestroma. Det er blevet antydet, at strækning af æggestokkens Corte.kan føre til tab af primordiale follikler. Også øget betændelse forårsager forhøjet o .idativ stress til det tilstødende kortikale væv., Der er en stigning i reaktive iltarter og forhøjede mængder frit jern i chokoladecyster, der kan absorberes af omgivende væv, hvilket forårsager en direkte gonadotoksisk virkning. Betændte kortikale væv øger oxidativt stress, der forårsager mikrovaskulære skade og reduceret vascularization hvilket fører til et fald i antral follicle count (AFC) (38). Barri et al viste, at graviditet sats af infertile kvinder med endometriomas status indlæg cystektomi var 54.2%, kvinder behandlet med forventningsfulde ledelsen havde en graviditet sats var 12% (43)., Endometriomresektion øger graviditetsraten, mens bækkensmerter falder, risiko for torsion i æggestokkene og giver mulighed for bedre adgang til æggestokkens follikler, hvis det er nødvendigt at hente oocytter. Kirurgisk udskæring af implantater og endometriomer skal udføres med stor omhu. Meta-analyse har vist, at kirurgisk resektion kan have en skadelig virkning på postoperativ AMH (39). Kirurgi kan fjerne sunde æggestokkene væv og mindske follikel tæller. Elektrokauteri for hæmostase kan forårsage ovariecortikal inflammation og fibrose., En dygtig kirurg skal beslutte passende midler til resektion eller ablation af endometriotiske implantater og fjernelse af endometriomer for bedst at bevare patientens fremtidige fertilitetskapacitet og lindre patientens smertesymptomer.