Diskussion
medullær skjoldbruskkirtelkræft er en sjælden aggressiv type skjoldbruskkirtel neoplasi. Væsentlige forudsigere for MTC er alder, køn, klinisk præsentation, TNM-Stadium, fjerne metastaser og omfanget af thyroidektomi. Primære og uafhængige prognostiske faktorer er alder og sygdom fase på tidspunktet for diagnosen. Den seneste Mt. Sinai-undersøgelsen viste 5 -, 10-og 20-års samlet overlevelsesrate som henholdsvis 97, 88 og 84%., Sygdomsfri overlevelsesrate var henholdsvis 97, 74 og 29% efter henholdsvis 5, 10 og 20 år (20).
MTC er en heterogen sygdom med hensyn til biologisk adfærd med en variabel og uforudsigelig adfærd. Det kliniske forløb af MTC varierer fra en ekstremt indolent tumor, der kan gå uændret i årevis til en aggressiv variant, der er forbundet med en høj dødelighed. MTC forekommer enten som en sporadisk begivenhed eller sekundær til en kimlinemutation med et autosomalt dominerende arvemønster., I modsætning til de fleste andre faste tumorer kan tilstedeværelsen af mikroskopisk restsygdom i skjoldbruskkirtlen, lokale regionale lymfeknuder eller fjerne organer påvises ved forhøjede serumniveauer af calcitonin eller CEA. MTC metastaserer ofte til regionale lymfeknuder, som normalt ses på diagnosetidspunktet. Hyppigheden af nodal metastase er rapporteret at være mere end 50% hos patienter med palpable etablerede primære tumorer., Spredning af metastaser er mest almindelig for det centrale rum (niveau vi) efterfulgt af den ipsilaterale jugulære kæde af knuder (niveau II–V) og de kontralaterale cervikale knuder. Det kan også bemærkes i den øvre og forreste mediastinum. Hæmatogen spredning til lungerne, leveren, knoglerne, hjernen og blødt væv kan forekomme. Det fine militære mønster af disse metastaser gør konventionel billeddannelse en udfordring. Laparoskopi kan være nyttig til identifikation af små metastatiske aflejringer i leveren hos patienter med forhøjede calcitoninniveauer (21)., Patienter med MTC, uden lymfeknudemetastaser, der behandles i de tidlige stadier af sygdommen, har således en lav risiko for gentagelse. I modsætning hertil har patienter med nodal sygdom ved præsentation en høj risiko for at udvikle tilbagevendende eller vedvarende sygdom. Opfølgning anbefales at påbegynde 2-3 måneder postoperativt med baseline calcitonin-og CEA-niveauer og derefter årligt. Ultralyd i nakken havde ingen bevist fordel. Udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon er påkrævet. Patienter med arvelig MTC risikerer at udvikle feokromocytom og hyperparathyroidisme (22,27).,
den kirurgiske behandling af MTC bestemmes af en række faktorer. Det kliniske forløb af MTC er normalt mere aggressivt end for ikke-medullær differentieret skjoldbruskkirtelkræft med høje tilbagefald og dødelighed, især hos unge patienter. Desuden er nodalmetastaser til stede hos mere end 70% af patienterne med palpabel sygdom. Strålebehandling og konventionelle kemoterapeutiske regimer har ikke vist nogen forbedring i langvarig overlevelse for patienter med MTC. Således er den optimale behandling kirurgisk behandling., Risikoen for komplikationer øges i tilfælde af gentagelse, som kræver kirurgisk behandling, og målet er at udføre en komplet resektion ved den indledende procedure. Da tumoren er multifokal og bilateral hos de fleste patienter med arvelig MTC og hos 20% af patienterne med den sporadiske type, forbliver behandlingen af valg og den sikreste løsning total thyroidektomi. Præoperativ måling af urinkatekolaminer er obligatorisk for at udelukke feokromocytom (23). Når der opdages overdreven katekolaminsekretion, skal binyrekirurgi udføres på forhånd (24)., I litteraturen foreslås total thyroidektomi og paratracheal dissektion for patienter med MTC.
lymfeknude metastaser hos patienter med MTC kan være det første kliniske tegn. 20% af patienterne med fjerne metastaser ved diagnose (25). Når tumorstadiet øges, forekommer en højere forekomst af metastase i den kontralaterale centrale hals, ipsilaterale laterale hals og kontralaterale laterale halsrum. Det er ekstremt usædvanligt, at metastatisk spredning forekommer til de laterale knudepunkter uden først at involvere de ipsilaterale centrale knudepunkter., Kirurgisk e .cision er den eneste effektive terapi for disse metastaser (26).
kirurgi har været den eneste generelt effektive terapi for MTC. I modsætning til papillær thyreoideacancer er der kun begrænsede muligheder for patienter med spredt sygdom, og der er ingen accepterede adjuvansbehandlinger tilgængelige. Radioaktivt jod er en del af standardbehandlingen for papillær thyreoideacancer, men da C-celler ikke er af follikulær oprindelse i skjoldbruskkirtlen, absorberes radioaktivt jod ikke af C-celler., Ekstern stråle strålebehandling forårsager omfattende ardannelse og fibrose i nakken, begrænser kirurgiske indgreb. Imidlertid kan strålebehandling anvendes af palliative årsager både til lokal sygdom og metastaser til knoglerne. Patienter med metastatisk sygdom kan lide alvorlige symptomer forårsaget af calcitoninoverskud og kan drage fordel af medicinsk behandling med somatostatin-analoger. Disse patienter kan også drage fordel af cytoreduktiv kirurgi af inoperabel sygdom.
konventionel kemoterapi har vist sig at have begrænset effekt hos patienter med MTC., Komplette responser er sjældne, og der er set delvise responser hos mindre end en tredjedel af patienterne. Bivirkningsprofilen for kemoterapi er ofte negativ, hvilket gør dette til en utiltalende mulighed for mange patienter. Der er rapporteret om enkeltstofregimer med Do .orubicin, dacarba .in, capecitabin og 5-fluorouracil med partielle responsrater på op til 24-29%. Flere nye kemoterapeutiske midler, såsom irinotecan, en topoisomerase I-hæmmer og 17-AAG, en heat-shock-protein 90 (Hsp90) – hæmmer, evalueres i øjeblikket i kliniske fase II-forsøg (28)., Forskellige tilgange, der sigter mod at udvikle systemiske molekylære terapier, der kræver mål specifikt udtrykt af MTC-celler, er i øjeblikket i gang (29). Udfordringen for efterforskere er at analysere, i hvilken grad Ret hæmmes effektivt og korrelere resultaterne med surrogatmarkører og resultatdata. Imitanib mesylat (Gleevec®; Novartis Pharmaceuticals Corp., East Hanover, NJ, USA) er en kendt tyrosin kinase inhibitor, der allerede er i klinisk brug mod kronisk myeloid leukæmi og gastrointestinale stromale tumorer, som er målrettet specifikke tyrosin kinaser., Undersøgelser, der involverede dette lægemiddel udført in vitro, har vist dosisafhængig inhibering af MTC-celler og hæmning af phosphorylering af RET-proteinet. Hsp90 er et andet kemoterapeutisk mål, der er testet i MTC. I sin normale rolle fungerer Hsp90 som en af en række molekylære chaperones, hvilket letter normal celleproliferation og aktivitet ved at binde til specifikke signaltransduktionsproteiner, herunder RET-tyrosinkinaseceptoren. Tumorceller overekspresser aktiv Hsp90, hvilket fører til ureguleret celleaktivitet og proliferation., Medicin mod komponenter i nye veje til Ret-negative tumorer er i øjeblikket under retssagen, herunder angiogenese-hæmmere, proteasome-hæmmere, og cytotoksisk kemoterapi i kombination med tyrosin-kinase-hæmmere eller angiogenese-hæmmere. Potentielle terapeutiske mål omfatter manipulation af forskellige cellulære signalveje, som PI3K-Akt, MAPK og Hak-1 – hår forstærker af split (HES)-1-achaete-scute kompleks-som (ASCL)-1 signalering vej, og glykogen synthase kinase-3 (GSK-3) sti (30).,
afslutningsvis tegner MTC sig for 5-10% af alle kræft i skjoldbruskkirtlen. De fleste tilfælde er sporadiske, men 20% af tilfældene er et resultat af en kimlinemutation i Ret-proto-onkogen. Håndteringen af medullær skjoldbruskkirtelkræft er overvejende kirurgisk e .cision, der består af en total thyroidektomi og lymfeknudedissektion. Omfanget og timingen af kirurgisk e .cision er afgørende. Systemiske terapeutiske muligheder er begrænset til MTC. Imidlertid viser forskellige terapeutiske mål løfte om den fremtidige udvikling af nye terapier.