PMC (Dansk)

introduktion:

graviditet forårsager mange ændringer i den kvindelige patients fysiologi. Disse ændringer er undertiden subtile, men kan føre til katastrofale komplikationer, hvis der ikke træffes passende forholdsregler under tandbehandling. Fysiologisk forekommer ændringer i kardiovaskulære, hæmatologiske, respiratoriske, gastrointestinale, genitourinære, endokrine og oro-facial systemer (tabel 1)., De ændringer, der opstår, er resultatet af stigende moder-og føtalkrav til fostrets vækst og moderens forberedelse til levering. Øget hormonal sekretion og føtal vækst inducerer flere systemiske såvel som lokale fysiologiske og fysiske ændringer hos en gravid kvinde. Lokale fysiske ændringer forekommer i forskellige dele af kroppen, herunder mundhulen. Disse kollektive ændringer kan udgøre forskellige udfordringer med at yde tandpleje til den gravide patient., Behandling af den gravide patient har potentiale til at påvirke livet for to personer (moderen og det ufødte foster). Visse principper skal overvejes i behandlingen af de gravide patienter, så det gavner moderen, samtidig med at risikoen for fosteret minimeres.,

Fysiologi i forbindelse med graviditet og dens overvejelser i forvaltningen:

Cardio-Vaskulære System og dets konsekvenser:

Sammenlignet med ikke-gravide patient, den gravide patient viser betydelige ændringer i blodvolumen og cardiac output og ændringer i systemisk vaskulær modstand, fald i blodtrykket, og den potentielle forekomst af rygliggende hypotensive syndrom.,1-8 hjerteproduktion stiger 30% til 50% under graviditet, sekundært til en 20% til 30% stigning i hjerterytme samt en 20% til 50% stigning i slagvolumen.7,9 disse ændringer frembringer en funktionel hjertemusling og takykardi hos 90% af kvinderne, som forsvinder kort efter fødslen.10

i løbet af andet og tredje trimester kan der forekomme et fald i blodtryk og hjerteproduktion, mens patienten er i liggende stilling., Det skyldes den nedsatte venøse tilbagevenden til hjertet fra komprimeringen af den underordnede vena cava ved den gravide livmoder, hvilket kan resultere i en 14% reduktion i hjertets output.11,12 Aktuelle data inddrage forskellige mediatorer som progesteron, prostaglandiner, og nitrogenoxid for at forårsage perifer vasodilatation og venodilation6,8,13 Hypotension, bradykardi, og synkope karakterisere liggende hypotension syndrom.13 det resulterende fald i slagvolumen stimulerer baroreceptorerne som en normal kompensationsmekanisme til at opretholde hjerteudgang., Dette fører til hypotension, kvalme, svimmelhed og besvimelse. For at forhindre liggende hypotensive syndrom i tandlæge stolen, den gravide kvinde skal have ret hip forhøjet fra 10 til 12 cm lange, eller at placere patienten i en 5% til 15% hældning på hendes venstre side kan lette presset på den ringere vena cava. Hvis hypotension stadig ikke er lettet, kan det være nødvendigt med en fuld venstre sideposition.8

ændringer i åndedrætssystemet og dets konsekvenser:

de åndedrætsændringer, der forekommer under graviditet, skal imødekomme den stigende størrelse af det udviklende foster og kravene til maternel-føtal ilt., Forstørret Foster skubber membranen op med 3 til 4 cm, hvilket forårsager en stigning i intra Thora .tryk. Dette fører til en stigning i brystet omkreds, der resulterer i ud flaring af ribbenene.15 den diafragmatiske forskydning fører til en 15% til 20% reduktion i funktionel restkapacitet.

Hyperventilation begynder i første trimester og kan stige op til 42% i sen graviditet. 50% af gravide kvinder klagede over dyspnø ved drægtighedsuge 19, som steg til 75% med 31 uger., Gravide patienter (25%) Udvikler moderat hypo .æmi,og nogle udvikler en unormal alveolær-arteriel o oxygenygengradient, når de placeres i den liggende position1, 19. Ventilationsmønstre og patientposition skal justeres for den gravide patient for at undgå hypo .emi1,20.

slimhinden i de øvre luftveje har en tendens til at blive sprød og edematøs på grund af øgede serumøstrogenkoncentrationer hos gravide kvinder2,. Op til en tredjedel af gravide kvinder oplever alvorlig rhinitis, som prædisponerer dem for hyppige næseblod og øvre luftvejsinfektioner1, 2.,ændringer i kredsløbssystemet og dets konsekvenser:

under graviditet vil ændringer omfatte stigning i antallet af erytrocytter og leukocytter, erythrocytsedimenteringshastighed og de fleste af koagulationsfaktorerne, hvilket forårsager en hyperkoagulerbar tilstand.2,10

uforholdsmæssig stigning i røde blodlegemer tegner sig for “hæmodilution” eller fysiologisk anæmi af graviditet, der er Maksimal med cirka 30 Til 32 ugers drægtighed.1 Disse ændringer vil beskytte moderen mod volumenudtømning på grund af overdreven peripartum blødning og for at mindske risikoen for trombotisk begivenhed.,

forhøjede niveauer af cirkulerende catecholaminer og cortisol bidrager til leukocytosen, der ses under graviditet.2. 22 koagulationsfaktorer VII -. øges, og antikoagulationsfaktorerne VIII og .iii reduceres. Derfor anses graviditet for at være en hyperkoagulerbar tilstand, hvilket øger risikoen for tromboembolisme.17 gravide kvinder har en femdoblet stigning i sandsynligheden for tromboemboliske hændelser sammenlignet med ikke-gravide patienter.,1,25 Akut tromboemboli under graviditet kræver intravenøs antikoagulation for 5 til 10 dage, der blev fulgt på hver 8 til 12 timer med subkutane injektioner for at forlænge delvis thromboplastin tid mindst 1,5 gange kontrol i hele dosering interval., Behandling med heparin, aspirin, eller intravenøs immunglobulin er nedsat føtal tab rate26 og heparin er at foretrække, fordi det ikke krydser moderkagen, har en meget mere forudsigelig dosis-respons på grund af lavt protein-bindende (i modsætning til unfractionated heparin), og har vist sig at være mere effektiv end heparin til profylakse og mindre tilbøjelige til at forårsage store spontane blødninger.,1,27

gastrointestinale systemændringer og dets konsekvenser:

de vigtigste GI-ændringer er kvalme, opkast og halsbrand, som skyldes mekaniske ændringer som følge af et forstørrende foster i kombination med hormonelle ændringer. To tredjedele af gravide patienter klager over kvalme og opkast med topfrekvensen i slutningen af første trimester.1 forekommer Pyrose (halsbrand) hos cirka 30% til 50% af gravide kvinder., Reflu.forekommer som et resultat af et øget intra-gastrisk tryk på grund af forstørrelsesfosteret, langsom gastrisk tømningshastighed og nedsat hviletryk i den nedre gastroøsofageale sfinkter.27,31 Patofysiologi af kvalme og opkastning under graviditet menes at skyldes de hormonelle virkninger af østrogen og progesteron.32 andre ændringer omfatter leverdysfunktion og jernmangel.,

Lever dysfunktion, der kan føre til præeklampsi (en placenta-induceret triade af hypertension, proteinuri, og ødem), HELLP syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer, lave trombocytter), obstruktiv kolestase, og akut fedtlever i graviditeten.35 den nøjagtige årsag til præeklampsi er ikke identificeret. Gravide kvinder med forhøjet blodtryk skal henvises til den primære læge eller fødselslæge, der skal evalueres for mulig udvikling af præeklampsi.

for gravide kvinder med hyperemesis morgenaftaler bør undgås., De bør rådes til at undgå citrusdrikke eller fedtholdige fødevarer, da de kan forårsage gastrisk forstyrrelse eller forsinke gastrisk tømning. Gravide kvinder bør rådes til at nippe til små mængder salte væsker som sportsdrikke for at forhindre dehydrering på grund af tilbagevendende opkast. Under tandprocedurer skal gravide patienter sidde i en semi-liggende eller behagelig stilling. Proceduren skal stoppes øjeblikkeligt, hvis patienten oplever kvalme, og stolen skal flyttes lodret., Øgede episoder af gastrisk tilbagesvaling og regurgitation berettiger særlig overvejelse, fordi de kan føre til aspiration af gastrisk indhold og i nogle tilfælde død.1 kræves der supplerende tilskud som jern til føtal erytropoietin og folinsyre til aminosyre-og nukleinsyresyntese.,38,39

Nyre-og uro-genital ændringer og dens følger:

Den vigtigste nyre-og uro-genital ændringer i gravide patienter er øget glomerular filtration rate (GFR), biokemiske ændringer i urin og blod, urinere oftere og har en større risiko for urinvejsinfektioner.1,2,40,41 den mest signifikante fysiologiske urinvejsændring er ureteral dilatation. Hydroureter findes i næsten 90% af graviditeterne i tredje trimester. Den relative urin stasis kan tegne sig for de højere forekomster af pyelonephritis under graviditet.,

asymptomatisk bakteriuri hos den gravide patient kan udvikle sig til urinvejsinfektion og til sidst pyelonefritis, hvis den ikke behandles.1

som et resultat af den øgede filtrering øges clearance af kreatinin, urinsyre og urinstof, hvilket resulterer i et fald i serumkreatinin og blodurinstofnitrogen. Når lægemidler med nyreclearance anvendes under graviditet, kan det være nødvendigt at øge deres doser for at tage højde for deres hurtigere clearance. Bed patienten om at tømme blæren lige inden tandproceduren startes.,

Endokrine ændringer og dens følger:

Hormoner er ansvarlige for de fleste af de fysiologiske ændringer under graviditeten dem, er de kvindelige kønshormoner (østrogen, progesteron, og den menneskelige gonadotrophin) og udskilles primært via moderkagen. Derudover er der også en stigning i Thyro .in, steroider og insulinniveauer. Cirka 45% af gravide kvinder er ikke i stand til at producere tilstrækkelige mængder insulin til at overvinde den antagonistiske virkning af østrogen og progesteron og som et resultat udvikle svangerskabsdiabetes., Kvinder, der er overvægtige og med en positiv familiehistorie af type II diabetes mellitus, har en højere risiko for at udvikle svangerskabsdiabetes.11 østrogen og progesteron er insulinantagonister, og de øgede niveauer af disse hormoner fører til insulinresistens, således at insulinniveauerne hæves hos gravide kvinder for at kompensere for denne resistens.

oro-facial ændringer og dens betydning:

orale ændringer omfatter gingivitis, gingival hyperplasi, pyogent granulom og spytændringer. Øget ansigtspigmentering ses også., Forhøjet cirkulerende østrogen, som forårsager øget kapillærpermeabilitet, prædisponerer gravide kvinder til gingivitis og gingival hyperplasi.43 graviditet forårsager ikke periodontal sygdom, men forværrer en eksisterende tilstand. Øget angiogenese på grund af kønshormoner kombineret med tandkødsirritation af lokale faktorer, såsom plak, antages at forårsage pyogent granulom hos 1% -5% af patienterne, som forekommer i første og anden trimester og kan regressere efter barnets fødsel., Ændringen i sammensætning omfatter et fald i natrium og pH samt en stigning i kalium -, protein-og østrogenniveauer. På grund af stigning i spytøstrogen giver proliferationen og Des .uamationen af de orale slimhindeceller et passende miljø til bakterievækst, der disponerer den gravide kvinde for tandkaries. God mundhygiejne hjælper med at forhindre eller reducere sværhedsgraden af de hormonmedierede inflammatoriske orale ændringer.,ansigtsændringer som “graviditetsmaske”, der optræder som bilaterale brune pletter i midten af ansigtet, begynder i første trimester51 og ses hos op til 73% af gravide kvinder. Melasma opløses normalt efter fødslen. Preterm lav fødselsvægt baby rapporteret med periodontal sygdom. Det ser ud til at være en uafhængig risikofaktor og blev reduceret ved god mundhygiejne og parodontal behandling.,

farmakoterapi under graviditet:

højere volumen af lægemiddelfordeling, lavere maksimal plasmakoncentration, lavere plasmahalveringstid, højere lipidopløselighed og en højere clearance af lægemidlerne ses under graviditet. Visse lægemidler er kendt for at forårsage abort, teratogenicitet og lav fødselsvægt af fosteret. De fleste lægemidler udskilles i modermælk og udsætter den nyfødte for stofferne. toksicitet for nyfødte afhænger af de kemiske egenskaber, dosis, hyppighed, varighed af eksponering for lægemidlerne og mængden af forbrugt mælk., FDA har kategoriseret teratogene lægemidler, der forårsager fødselsdefekter og gav de endelige retningslinjer for ordinering af lægemidler under graviditet. De er som følger (Tabel -2). Forståelse af de sikkerhedsmæssige aspekter af almindeligt anvendte og ordineret medicin minimerer negative resultater.(Tabel – 3) heldigvis er der et lille antal, men en bred vifte af stoffer, der er teratogener (dvs.stoffer, der kan forårsage enten strukturelle eller funktionelle fødselsdefekter).,(Tabel – 4) flere kategorier af lægemidler vides at være teratogene, herunder alkohol, tobak, kokain, thalidomid, methylkviksølv, antikonvulsive medicin, compoundsarfarinforbindelser, angiotensin-konverterende en .ym (ACE) – hæmmere, retinoider og visse antimikrobielle midler.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Den makrolider, såsom erythromycin, azithromycin, klasse anti-inflammatorisk smertestillende, cyclooxygenase (COX)-2-hæmmere (celecoxib og rofecoxib) er klassificeret som kategori C-medicin og clarithromycin, ikke krydse moderkagen til nogen væsentlig grad. De forårsager ikke føtale anomalier. Tetracyklinerne skal undgås hos den gravide patient og hos børn op til 12 år på grund af permanent tandfarvning. Anvendelse af metronida .ol berettiget til betydelige orale og Ma .illofacial infektioner hos den gravide patient på grund af dens mindre virkninger.,obstetrikere har afskrækket gravide kvinder fra at tage smertestillende doser af aspirin; hovedsageligt på grund af den udbredte tilgængelighed af acetaminophen, hvilket forårsager mindre gastrisk irritation, men også på grund af de tidligere nævnte bekymringer. Brug af ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler, ibuprofen, naproxen, og ketoprofen lægemidler i den tidlige graviditet har været forbundet med en øget risiko for hjerte-septumdefekter. Ved at hæmme prostaglandinsyntese kan de også forårsage dystoci og forsinket fødsel. En ny baseret på dyreforsøg., Som andre NSAID ‘ er bør CO.-2-hæmmere undgås i sen graviditet, fordi de kan forårsage for tidlig lukning af ductus arteriosus; de klassificeres også som kategori C-medicin. Generelt bør ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler undgås, især under sen graviditet.

retningslinjer for Gravid patienthåndtering:

baseret på den tidligere gennemgang af gravid og føtal fysiologi, bør de justeringer, der er dokumenteret her i behandlingen af den gravide patient, implementeres af tandlæger., Indledende vurdering omfatter en omfattende gennemgang af patientens medicinske og kirurgiske historie. Alle elektive kirurgiske procedurer bør udskydes til postpartum. Mindre / ambulant oral og Ma .illofacial kirurgiske procedurer bør følge nogle grundlæggende retningslinjer.

Den liggende stilling bør undgås for en række forskellige årsager: for at undgå udvikling af de “liggende hypotensive syndrom”, hvor en liggende position forårsager et fald i cardiac output, hvilket resulterer i hypotension, synkope, og faldt uteroplacental perfusion., Derudover kan den liggende position forårsage et fald i arteriel iltspænding (PaO2) og øge forekomsten af dyspepsi fra gastoresophageal reflu.sekundært til en inkompetent lavere esophageal sphincter. Endelig udgør den liggende position en øget risiko for at udvikle DVT ved komprimering af den underordnede vena cava, hvilket fører til venøs stasis og koageldannelse. Den ideelle position af den gravide patient i tandstolen er den venstre laterale decubitusposition med højre bagdel og hofte forhøjet med15..,

røntgenbilleder, graviditet og fosteret: en strålingsdosis på 10 Gy (5 Gy i første trimester, når organogenese påbegyndes) forårsager medfødte føtal abnormiteter1. Det er estimeret,at dosis til fosteret er cirka 1/50.000 af den til moderens hoved i en hvilken som helst af eksponeringen, der spænder fra røntgenbillede af fuld mund til CT-billeder af hoved og hals. Eksponering af radiografiske film, der kræves til behandling af den gravide patient i de fleste situationer, bør ikke placere fosteret i øget risiko. Der skal til enhver tid anvendes tilstrækkeligt afskærmnings-og beskyttelsesudstyr.,første trimester (befrugtning til 14.uge): den mest kritiske og hurtige celledeling og aktiv organogenese forekommer mellem den anden og den ottende uge efter befrugtning. Derfor forekommer den større risiko for modtagelighed for stress og teratogener i løbet af denne tid, og 50% til 75% af alle spontane aborter forekommer i denne periode.33

anbefalingerne er:

1. Uddan patienten om orale ændringer i moderen under graviditeten.

2. Fremhæv strenge mundhygiejneinstruktioner og derved plakkontrol.,

3. begræns kun tandbehandling til periodontal profylakse og akut behandling.

4. undgå rutinemæssige røntgenbilleder. Brug selektivt og efter behov.

andet trimester (14.til 28. uge):

organogenese er afsluttet, og derfor er risikoen for fosteret lav. Nogle elektive og emergent dentoalveolar procedurer er mere sikkert udført i løbet af andet trimester.

anbefalingerne er:

1. mundhygiejne instruktion, og plak kontrol.,

2. skalering, polering og curettage kan udføres om nødvendigt.

3. eventuelt kontrol med aktive orale sygdomme.

4. elektiv tandpleje er sikker.

5. undgå rutinemæssige røntgenbilleder. Brug selektivt og efter behov.

tredje trimester (29.uge indtil fødsel):

selvom der ikke er nogen risiko for fosteret i dette trimester, kan den gravide mor opleve et stigende niveau af ubehag. Korte tandlægeaftaler skal planlægges med passende positionering, mens de er i stolen for at forhindre liggende hypotension., Det er sikkert at udføre rutinemæssig tandbehandling i den tidlige del af tredje trimester, men fra midten af tredje trimester bør rutinemæssig tandbehandling undgås.

anbefalingerne er:

1. mundhygiejne instruktion, og plak kontrol.

2. skalering, polering og curettage kan udføres om nødvendigt.

3. undgå elektiv tandpleje i anden halvdel af tredje trimester.

4. undgå rutinemæssige røntgenbilleder. Brug selektivt og efter behov.,

afslutningsvis er det vigtigt at huske, at behandling udføres til to patienter: mor og foster. Al behandling bør kun ske efter samråd med patientens gynækolog. Det er bedst at undgå medicin og terapi, der ville sætte et foster i fare hos alle kvinder i den fødedygtige alder, eller for hvem en negativ graviditetstest ikke er sikret. Orale og Ma .illofaciale kirurger bør om muligt undgå elektiv kirurgi hos den gravide patient., Rutinemæssige tandhygiejneprocedurer bør udføres inden befrugtning i planlagte graviditeter og i midten af trimester i uplanlagte graviditeter. Orale og maksillofaciale kirurger kan opfordres til at behandle akutte eller nødsituationer, der involverer traumer, infektion og patologi, hvis behandling ikke kan udskydes. Aktiv behandling er rettet mod at optimere moderens sundhed, samtidig med at fostrets risiko minimeres.