PMC (Dansk)

patienten forblev i den intensive care unit for 2 måneder., Vi holdt ham på intravenøs liposomal amphotericin B og kontrollerede aggressivt hans blodsukker med et insulindråber. Hans nasopharyn.blev vandet dagligt med amphotericin og pakket dagligt med amphotericin-gennemblødt gasbind. Et 2-ugers forsøg med hyper-barisk kammerterapi til forbedring af sårheling blev afbrudt, da patienten blev ustabil og ikke blev genoptaget. Patienten har haft efterfølgende operation for yderligere debridement, herunder fjernelse af den nekrotiske højre bue af den første livmoderhvirvel., Den resulterende sublu .ation krævede en fiksering af den hvirvel med en metalplade og kadaverben.

i øjeblikket er patienten ude af intensiv pleje; hans tilstand er forbedret, men er stadig bevogtet. Det faktum, at han ikke ser ud til at have cerebral involvering, er opmuntrende. Han er ambulant og er i stand til at tale lidt mere, men spiser stadig ikke. Han bliver fodret gennem et gastrostomirør på grund af problemer med aspiration. Der er bekymring for, at svampen på en eller anden måde har spredt sig. Denne organisme vokser ikke godt i kultur, så vi er ikke sikre på, om den har podet andre organer., Imidlertid er hans blodsukker nu under kontrol. Han fortsætter med at modtage intravenøs amphotericin B.

Jeg vil kort diskutere mykotisk sygdom og specifikt mucormycosis. Når vi tænker på mykotisk sygdom, er det vigtigt at overveje de forskellige former, herunder kutan, subkutan, systemiske, og i dette tilfælde, opportunistiske svampe. Med hensyn til klassificering henviser udtrykket mucormycosis til rækkefølgen Mucorales, som er af klassen Mucygomycetes., De 3 patogener fra denne rækkefølge, der oftest ses hos mennesker, inkluderer slægterne Absidia, Mucor og RHI .opus, hvor RHI .opus er den mest almindelige.

disse organismer er allestedsnærværende i naturen og trives i henfaldende organisk materiale. Som Dr. Gilsoul nævnte, er infektion-forbundet med immunkompromitterede tilstande som diabetes, lymfoid malignitet, transplantation, forbrændinger, traumer og nyresvigt. Hos diabetespatienter er mucormycosis mere almindeligt forbundet med diabetisk ketoacidose, men denne tilstand er ikke vigtig.,

infektionen initieres oftest ved indånding af sporerne i bihulerne. Hos en immunkompetent person hæmmes aflejringen og proliferationen af disse sporer. Svampen er meget angioinvasiv. Det spredes inden i det elastiske lumen, og hyphaen trænger ind i endotelet, hvilket forårsager trombose som den, der ses i vores patients sigmoid og tværgående bihuler.

de fleste af de data, vi har om diabetesens rolle i mucormycosis, kommer fra mus-og rottemodeller (4, 5). I en normal lunge hæmmes sporespiring af makrofager., De o .idative metabolitter ser ud til at være fungicide. Selvom den nøjagtige mekanisme er ukendt, er diabetes forbundet med en defekt i makrofager og neutrofiler—høje glukoseniveauer forringer fagocytose. Svampene trives især i det sure miljø ved diabetisk ketoacidose; de er i stand til at sprede sig, og deres sporer kan spire. Diabetes er også forbundet med forsinket eller formindsket neutrofil kemota .is.

manifestationerne af mucormycosis er vilkårligt opdelt i separate enheder baseret på klinisk præsentation og involvering af et bestemt kropssted., Rhinocerebral mucormycosis tegner sig for mere end halvdelen af alle tilfælde og ses typisk hos patienter med diabetes. Pulmonal mucormycosis forekommer mere almindeligt hos leukæmiske eller neutropeniske patienter. En kutan form initieres gennem denuderet hud og ses ofte hos brændepatienter. Isolerede tilfælde rapporter beskriver kobling til insektbid. Dissemineret mucormycosis begynder normalt i lungen og ses hos leukæmipatienter såvel som immunkompromitterede eller neutropeniske patienter. En gastrointestinal form forekommer hos underernærede patienter., Ved kronisk nyresvigt er mucormycosis rapporteret hos patienter i hæmodialyse, der fik defero .amin, som gives til jernoverbelastning. Det menes, at defero .amin tjener som vækstpromotor ved at tilvejebringe det jern, som svampen har brug for til at vokse (6).

Patienter med rhinocerebral mucormycosis til stede med feber, ansigtssmerter, hovedpine, dobbeltsyn (diplopi), proptosis, og facial anæstesi. Infektionen spredes fra nasale bihuler, eroderer gennem knoglen og involverer den omgivende muskulatur., Retro-orbitalområder er ofte involveret, og hvis svampen fortsætter med at vokse, kan den invadere hjernen.

vellykket terapi involverer en kombination af medicinske og kirurgiske behandlingsmetoder. Denne svamp trives i devitaliseret, nekrotisk væv. Disse områder skal debrides, da kemoterapeutiske midler ikke kan trænge ind i dem. Intravenøs amphotericin B er det valgte middel, da Mucor og RHI .opus er resistente over for itracona .ol (7, 8). Liposomal amphotericin B, som vi brugte i dette tilfælde, giver et alternativ, der er mindre giftigt for nyrerne., Det er imidlertid uklart, om denne form er terapeutisk lig med eller bedre end amphotericin B (9, 10). Rollen som hyperbarisk iltbehandling undersøges stadig.

To afgørende faktorer, der bestemmer udfaldet i mucormycosis: for det første er tidlig påvisning for at forhindre yderligere invasion, især i hjernen, hvor det er oftest dødelig, og for det andet er opløsningen af disponerende problemer, såsom kontrol af hyperglykæmi i diabetes., Patienter med diabetes har en bedre prognose end patienter, hvis underliggende tilstand er svær at korrigere, såsom neutropeni, leukæmi eller en historie med knoglemarvstransplantation. Kombinationen af amphotericin B og kirurgisk debridement har dramatisk forbedret resultatet gennem årene (11).

denne patient havde en usædvanlig præsentation af mucormycosis; hans bihuler var faktisk ret rene., Først troede jeg, at insektet var en rød sild, men der er nogle tilfælde rapporter om insektbid indlede en kutan form for mucormycosis, der invaderede, blev angioinvasive, og forårsagede nekrose. Det er meget muligt, at dette insekt Bar noget nekrotisk affald og introducerede den allestedsnærværende svamp via traumatisk podning i patientens øregang. Organismen kunne allerede have været i kanalen eller kan have indtastet den gennem åbningen fra nasale bihuler., Det ser ud til, at den eksterne auditive kanal var indgangsstedet for svampen, der eroderet gennem knoglen og ind i nakkemuskulaturen.