Kolloid terapi i lungesygdom
Mange lungesygdomme resultere i ophobning af overskydende væske i interstitium alene eller i interstitium og alveolerne. Denne stigning i såkaldt ekstravaskulært lungevand er synonymt med lungeødem. Lungen er relativt resistent over for de edemageniske virkninger af hypoproteinæmi,182, og de to vigtigste mekanismer, hvormed lungeødem forekommer, er en stigning i pulmonalt hydrostatisk tryk og en stigning i pulmonal mikrovaskulær permeabilitet.,153 højtryksødem kan forekomme sekundært til venstre-sidet hjertesvigt eller volumenoverbelastning, hvorimod øget permeabilitetsødem kan være forårsaget af tilstande som lungebetændelse, toksisk lungeskade og systemisk inflammatorisk responssyndrom. I nogle kliniske indstillinger, patogenesen af lungeødem kan være uklart eller omfatte begge komponenter (f., neurogen og Ree .pansion ødem).
pulmonal endotelet er relativt gennemtrængelig for protein sammenlignet med andre væv, og albumin170 og HES86 komme i ligevægt hurtigere med det interstitielle rum, selv i en normal lunge., Følgelig er den effektive COP-gradient, der kan genereres mellem det intravaskulære rum og det pulmonale interstitium, lavere end i andre væv. Derfor skal lungen stole mere på øget lymfestrøm end interstitiel COP-fortynding for at beskytte mod lungeødem.153 visse typer lungeskade, såsom lungebetændelse eller kemisk skade, øger yderligere permeabiliteten af kapillærendotelet til protein. Når man overvejer Starling-ligningen, bliver det indlysende, at det kapillære hydrostatiske tryk bliver den vigtigste determinant for ødemdannelse., Mindre stigninger i kapillært hydrostatisk tryk resulterer i meget større væskeekstravasation end opstår, når endotelet forbliver intakt. Dette fund forklarer tydeligt kliniske og eksperimentelle undersøgelser, der viser, at kolloidbehandling forværrer lungeødem markant forårsaget af øget mikrovaskulær permeabilitet.78 hvis det alveolære epitel også er beskadiget, kan interstitielt ødem hurtigt udvikle sig til alveolær oversvømmelse, fordi der faktisk er en direkte ledning fra vaskulaturen til det alveolære rum.,
Absorption af vand, opløste stoffer og protein sker via forskellige mekanismer og ved meget forskellige hastigheder. Resorption af natriumholdig alveolær væske forekommer hovedsageligt via aktiv transport af det alveolære epitel, sandsynligvis via en natrium-kaliumpumpe med glukosetransport, som β-adrenerge agonister stimulerer.100.136 væskeabsorption forekommer mod den kolloide osmotiske gradient, som øges, når væske reabsorberes, og protein forbliver bagud., Protein ryddes fra alveolerne i en meget langsom hastighed, 99 hvilket er en af grundene til den langvarige opløsning, der ofte ses med ødem forårsaget af øget permeabilitet.
Kolloidbehandling kan forværre lungeødem, hvis stigningen i endotelpermeabilitet er sådan, at størstedelen af kolloidmolekyler kan passere gennem det pulmonale kapillære endotel.79 dette gælder især, hvis en signifikant stigning i lungekapillærtryk forekommer samtidigt, som det er mere sandsynligt med kolloidinfusion., I betragtning af den ekstremt langsomme clearance af makromolekyler fra det alveolære rum kan denne stigning i ødem være livstruende. Omvendt, hvis stigningen i permeabilitet er utilstrækkelig til at tillade tab af kolloid i interstitiet, kan forsigtig kolloidbehandling reducere ekstravaskulært lungevand. Derfor er det vigtigt at kritisk evaluere patientens respons på en testinfusion af kolloid. En stigning i COP bør titreres for at forhindre en stigning i åndedrætsfrekvens og indsats eller i værste fald et fald i arteriel iltkoncentration., I mere avancerede indstillinger for kritisk pleje kan lungekapillær kiletryk eller endda måling af ekstravaskulært lungevand bruges til at guide væsketerapi. Ved anvendelse af kolloider i patienten med en systemisk vaskulær lækagetilstand og i fravær af blødning antyder manglende tilbageholdelse af kolloid i det intravaskulære rum i en passende periode, at ekstravaskulær lækage af kolloid kan forværres, ikke hjælpe, hypovolæmi og ødemer., Hvis arteriel iltning forværres efter kolloidbehandling hos et dyr med lungeødem forårsaget af ændret permeabilitet, skal man overveje muligheden for, at kolloiden bidrager til lungeødem.brug af kolloider hos patienter med højtryks lungeødem er kontroversielt på grund af deres større tilbøjelighed til volumenoverbelastning, og fordi eksisterende terapier til hjertesvigt er så effektive. Derfor bør kolloidbehandling anvendes med ekstrem forsigtighed for at forhindre stigninger i det pulmonale kapillære hydrostatiske tryk., Kolloidstøtte hos patienten med venstre-sidet hjertesvigt bør kun bruges i et kritisk plejemiljø med invasive overvågningsfunktioner. Øget venstre atrial pres sekundær til venstre-sidet hjertesvigt resulterer i øget pulmonal kapillær blodtryk og øget væske ekstravasation i pulmonal interstitium.73 lymfestrøm i lungen øges for at beskytte mod interstitiel væskeakkumulering,182 men når ekstravasation øges, begynder væske at akkumulere i interstitium., I alveolerne, hvor gasudveksling forekommer, er den kapillære endotelcelle tæt knyttet til den alveolære epitelcelle, og det perimicrovaskulære interstitium er relativt ikke-kompliant. I modsætning hertil er det peribronchovaskulære interstitielle væv mere kompatibelt, og væske har en tendens til at akkumulere som peribronchovaskulære ødem manchetter og derved beskytte gasudveksling.38,39 til sidst spreder ødemvæske alle dele af det pulmonale interstitium og fylder i sidste ende luftrummet i lungen., Nuværende teori antyder, at fordi den alveolære membran er så uigennemtrængelig for opløste stoffer, forekommer alveolær fyldning ikke ved væskestrøm gennem epitelet, men snarere spilder væske ind i luftrummet ved krydset mellem alveolær og luftvejsepitel.152 i fravær af stigninger i permeabilitet kan vedligeholdelse af intravaskulær COP via kolloidadministration være beskyttende mod kardiogent lungeødem.174 Furosemid øger også COP, og i modsætning til hvad man tror, ser det ikke ud til at reducere plasmavolumen.,48,142 på Grund af de modsatrettede effekter af intravaskulær hydrostatiske tryk og COP -, overvågnings-gradient mellem pulmonal arterie okklusion pres og COP er blevet foreslået i forvaltningen af lungeødem.48,119,120
kronisk hypoproteinæmi
den effektive COP, der virker til at tilbageholde væske i det intravaskulære rum, er nettoforskellen mellem den intravaskulære COP og interstitielle COP. Når intravaskulær COP falder, passerer væske med en lavere COP fra vaskulaturen og fortynder den interstitielle proteinkoncentration, således at interstitiel COP også falder., Følgelig bevares gradienten mellem intravaskulær og interstitiel COP. Derudover vil øget lymfatisk dræning også beskytte mod ødemdannelse. Derfor kræver en lav plasma COP i sig selv ikke kolloidbehandling i fravær af kliniske tegn som hypovolemi eller ødemer. Faktisk har mennesker med en arvelig form for komplet albuminmangel plasma COP, der stadig er halvdelen af det normale på grund af øgede globulinkoncentrationer, og berørte personer udviser minimal perifert ødem.,9,49 der synes heller ikke at være nogen alvorlige kliniske tegn på en autosomal recessiv arvelig albuminmangel hos rotter.107 interessant nok har berørte rotter markeret hypercholesterolemi.
I vores kliniske erfaring og i eksperimentelle undersøgelser,182 dyr med alvorlige hypoproteinemia (COP, <11 mm Hg), kan udvise perifert ødem, men sjældent udvikle pulmonal ødem. Hos hunde med hypoalbuminæmi, hydro .yethylstivelse har vist sig at resultere i klinisk forbedring af perifert ødem eller ascites.,150 makromolekylernes rolle i opretholdelsen af den selektive permeabilitet af den mikrovaskulære barrier46, 102 giver en begrundelse for den profylaktiske anvendelse af albumin eller kunstig kolloid. Det er dog vigtigst at diagnosticere og behandle den underliggende årsag til hypoproteinæmi snarere end at administrere palliativ kolloidbehandling. Hvis der endvidere er store igangværende tab, som det kan være tilfældet med protein, der mister nefropatier og enteropatier, er kolloidstøtte muligvis ikke effektiv.106