Når en graviditet mislykkes tidligt

fra starten, udgør graviditet betydelig risiko for en kvindes helbred, og det kan være udfordrende for en kliniker at differentiere normal fra unormal drægtighed. Tiden fra en positiv urin graviditetstest (UPT) til en bekræftet levedygtig graviditet, kan være et par uger, inden for hvilken der kan være kramper, spotting, og mangel på tidlig graviditet tegn, som alle kan føre til angst for en patient.

det vigtigste mål for klinikeren er at bekræfte graviditetens placering og levedygtighed., Diagnostisering af en normal intrauterin, en unormal intrauterin eller unormalt placeret graviditet kan være kompliceret og er integreret til håndtering af graviditet. Ektopisk graviditet, molær graviditet) kan ikke kun undlade at resultere i en levende fødsel, men også pålægge betydelig morbiditet og dødelighed, medmindre de behandles straks. Udtrykket tidligt i graviditeten tab eller svigt (EPF) henviser til en ikke-levedygtige, intrauterin graviditet med enten en tom gestationssæk eller en gestationssæk, der indeholder et embryo eller foster uden hjerte aktivitet inden for de første 12 6/7 uger af drægtigheden.,1 samtidig kan for tidlig antagelse om, at en graviditet ikke er levedygtig, resultere i overdiagnose af EPF og irreversible behandlingsforanstaltninger i tilfælde af meget tidlige, men potentielt levedygtige graviditeter. Det kan være skadeligt, når graviditeten er ønsket. Da falsk diagnosticering af en graviditet som mislykket medfører potentielt mere skadelige konsekvenser end forsinkelse i diagnosticering af en mislykket graviditet, er specificitetsmålet for kriterierne for diagnose af ikke-levedygtighed 100%.,2 formuleringen af dette mål i forbindelse med flere store multicenterundersøgelser nødvendiggjorde udfordring af de tidligere diagnostiske cutoffs og tidslinjer. Konsekvensen var en nylig ændring i retningslinjerne for diagnosticering af EPF, som på den ene side gjorde kriterierne mere nøje skitseret og på den anden side tilladt længere ventetid, inden den endelige bestemmelse af manglende levedygtighed blev truffet.,3,4 her gennemgår vi de nuværende retningslinjer og tilgængelig litteratur om tidlig graviditetsdiagnose (op til 12 6/7 ugers drægtighed), lokalisering og identifikation af levedygtighed samt ledelsesmuligheder og rådgivning.

graviditetsdiagnose

i de fleste tilfælde stilles diagnosen graviditet med en positiv graviditetstest (ved hjælp af urin eller blod) hos kvinder i reproduktiv alder., Dette kan ske, når en kvinde er at foregribe en graviditet eller hun udvikler en normal graviditet-relaterede symptomer (f.eks amenorré, kvalme og opkastning, og brystspænding) eller unormal graviditet-relaterede symptomer (usædvanlig blødning fra skeden, tilbage eller lavere mavesmerter), eller endog tegn på klinisk ustabilitet (livstruende blødninger, syncopal episode, osv.).

humant choriongonadotropin

graviditetstesten i aktuel brug er baseret på påvisning af humant choriongonadotropin (hCG) i en kvindes urin eller blod., hCG er et 237 aminosyre glycoproteinhormon, der hovedsageligt produceres af syncytiotrophoblastceller og består af alfa-og beta-underenheder. Dets vigtigste funktion er at stimulere progesteronproduktion af corpus luteum indtil cirka 14 ugers drægtighed. I normal singleton graviditet hCG begynder at stige så tidligt som 6 til 12 dage efter ægløsning, og når sit højdepunkt på 100.000 på ~10 ugers svangerskab, og som langsomt aftager til et plateau på 20.000 mIU/mL i midten af andet trimester, hvor det forbliver indtil levering.,5,6

selvom beta hCG er den dominerende form for hCG i urinen hos gravide kvinder, er hjemmegraviditetstest designet til at detektere både hCG og beta hCG. Følsomhed over-the-counter tests varierer meget blandt mærker og varierer fra 0,4 til 6.3 IU/L (på trods af producent-hævdede følsomheden af 25 IU/L).8

de fleste serumanalyser er nu designet til at måle hCG og hCG-beta lige. Følsomheden af de nuværende kvantitative graviditetstest er henholdsvis ~25 IE/L og 1 IE/L for en .ymbundne analyser og fluoroimmunoassays., Den øvre grænse for referenceområdet er ~3 IU/L i ikke-gravide kvinder <50 år gamle og ~5.4 IU/L hos kvinder >50 år gamle.9

Ultralydevaluering af tidlig graviditet

brug af ultralyd (U / S) i obstetrik og gynækologi går tilbage til 1958, da Donald et al. offentliggjort deres erfaring med identifikation af abdominale masser ved hjælp af U/S i Lancet.,10 siden Da U/S evaluering er blevet næsten universel i udviklede lande som en del af den rutinemæssige prænatal pleje og bruges til at diagnosticere graviditet, fastlægge dens placering og levedygtighed, og vurdere fostrets anatomi og vækst og placenta position. Ultralyd er blevet en foretrukken modalitet til graviditetslevedygtighedsvurdering siden 1987, da den transvaginale tilgang til dette formål blev bredt tilgængelig.11,12 siden da er der foreslået kriterier for en ikke-levedygtig graviditet.

en graviditet betegnes som levedygtig, hvis den har potentialet til at resultere i en levende født nyfødt.,2,12 de to vigtigste kriterier, der skal opfyldes for at en graviditet skal være levedygtig, er et normalt sted i livmoderen og et potentielt levedygtigt foster.

placering

rettidig identifikation af en graviditets normale placering i livmoderen er afgørende. Diagnosticering af intrauterin graviditet er mest almindeligt lavet med U/S, baseret på identifikation af en intrauterin gestationssæk placeret mod fundus med mindst blommesæk eller foster stang med eller uden et hjerteslag (Figur 1).,

Resultaterne af gestationssæk, men uden blommesæk eller foster-pole traditionelt var ikke betragtes som eksklusive unormalt ligger graviditeten på grund af en mulighed for den visualiserede sac at være en pseudosac i forbindelse med en graviditet uden for livmoderen. Dette paradigme og dermed selve udtrykket pseudosac er imidlertid for nylig blevet udfordret på grund af overvejelsen af lejligheder, hvor en rund væskeopsamling i livmoderen i forbindelse med en positiv graviditetstest var tegn på en intrauterin graviditet.,13,14

levedygtighed

kriterier for levedygtighed kan variere i forskellige graviditetsalder. I en levedygtig singleton graviditet, korrelation mellem graviditet dating, hCG niveau, og U / s Fund er blevet beskrevet, selvom der er en vis variation i milepæle. Embryoet forventes at vokse med mindst 0, 2 mm/dag og svangerskabssækken mindst 1 mm / dag.15

i mange tilfælde er et enkelt punkt hCG-måling ikke diagnostisk for hverken graviditetens levedygtighed eller dens placering; snarere hCG-trend er meget mere nyttigt til at skelne dem., Med en normal intrauterin graviditet hCG forventes at stige med mindst 53% over en 48-timers periode, og en afvigelse fra denne tendens kan indikere en levedygtige intrauterin eller et unormalt ligger graviditet. Det er vigtigt, at observation af en normal stigning ikke nødvendigvis udelukker muligheden for en unormal intrauterin eller unormalt placeret graviditet.18 Når en levedygtig IUP er bekræftet, behøver hCG ikke at blive trended yderligere., Til at beskrive sammenhængen mellem hCG niveau og U/S resultater, ordet “diskriminerende zone” (Tabel) opstod, og bruges til at bestemme hCG-værdi, over hvilken en intrauterin gestationssæk er konsekvent set på U/S i normale graviditeter.13 den diskriminerende zoneone er institutionsspecifik og ligger normalt mellem 1500 og 3500 mIU / mL. Imidlertid bør man være omhyggelig med at tilpasse brugen af diskriminerende zoneone, fordi der er visse kliniske scenarier, der resulterer i afvigelse af hCG-kurven og U/s-fund fra forventet mønster., Et eksempel er tidlige flerordensstammer, som måske ikke nødvendigvis har den samme sammenhæng mellem hCG-niveauet og U/S-fundene og højere diskriminerende hCG-niveau (~3000 mIU/mL).

den Tidlige graviditet failure

udtrykket “tidlig graviditet tab” eller EPF henviser til en levedygtige, intrauterin graviditet med enten en gestationssæk, der er tomme eller indeholder et embryo eller foster uden hjerte aktivitet inden for de første 12 6/7 uger af drægtigheden. EPF forekommer hos 15% af alle klinisk anerkendte graviditeter og skyldes oftest en spontan kromosomal abnormitet i embryoet., Afhængig af klinisk præsentation og U/s Fund kan EPF opdeles i flere kategorier.

anembryonisk graviditet, også kendt som et ødelagt æg: denne EPF er kendetegnet ved ingen embryoudvikling, når en svangerskabssæk når 25 mm (figur 3A).
embryonal / føtal død er også kendt som savnet abort. Dette er kendetegnet ved en IUP med et embryo, der enten aldrig udviklede et hjerteslag, eller som tidligere havde et hjerteslag, men mangler nu en (figur 3B).
spontan abort er kendetegnet ved en tidligere set IUP, efterfulgt af kramper og blødning., En spontan abort kan enten være fuldstændig, da livmoderen udviser produkterne af befrugtning (POCs) alene eller uundgåelig med et åbent os og svangerskabssæk i det nedre livmodersegment.

tidligere anbefalinger havde ikke en 0% falsk positiv sats, og derfor var en række levedygtige graviditeter bestemt til at blive behandlet som om de var tab. Traditionelle data om EPF anvendte en krone-rumpelængde på 5 mm uden hjerteaktivitet, eller en tom svangerskabssæk på 16 mm som diagnostiske kriterier.11,12 nylige prospektive undersøgelser afslørede imidlertid en 8.,3% falsk-positiv rate med denne krone-rumpelængde og en 4.4% falsk-positiv rate med denne svangerskabssækdiameter. I thoser undersøgelser, der var nødvendige for at opnå en 0% falske-positive sats, en crown–rump-længden af 5,3 mm uden hjertets aktivitet, eller en tom gestationssæk på 21 mm. Den samme gruppe fandt også, at en tom gestationssæk 7 dage fra den første identifikation af sac var 100% diagnostisk for EPF.,1,3,4 svar, American College of Fødselslæger og Gynækologer (ACOG) udgivet i Maj 2015 en opdateret Praksis Bulletin med diagnostiske kriterier for EPF indarbejde retningslinjer fra Society of Radiologists i Ultralyd (SRU). De nye retningslinjer giver mulighed for diagnose af EPF i de situationer, der er opsummeret i tabel 2 (fra AGOG Bulletin #150, maj 2015). De nye kriterier for EPF er mindre strenge, hvilket giver mulighed for forlængelse af ventetiden inden EPF-diagnosen og dermed minimerer den falske positive rate. Hvis diagnosen overhovedet er i tvivl, anbefales seriel U / s-vurdering.,

visse u / s-Fund kan tyde på en ikke-levedygtig graviditet. For at tilføje til listen ovenfor er yderligere fund vedrørende EPF: føtal bradykardi, udvidet amnion tegn og æggeblomme sac abnormiteter (størrelse >6 mm, unormal placering, antal eller ekkogenicitet).15,19,20 det er vigtigt, at både ACOG og SRU-staten, “dette er kun de radiologiske kriterier og erstatter ikke klinisk vurdering.,”Andre faktorer, der skal tages højde for, er risikoen for at udsætte diagnosen hos medicinsk komplekse patienter, patientens ønske om at fortsætte graviditeten eller patientens ønske om at opnå 100% sikkerhed inden interventionen. En diskussion med patienten om de mulige resultater bør have, og bør vejlede yderligere diagnostisk og klinisk behandling.da tildeling af en estimeret leveringsdato ofte er udfordrende på grund af ukendt/unøjagtig LMP, er de fleste af kriterierne i diagrammet baseret på U/s-Fund og deres ændringer over tid snarere end på graviditetsalder., Patienten skal således følges med serielle hCG-niveauer og gentages U/S på 7-14 dage. Hvis der ikke ses nogen IUP, stilles diagnosen graviditet med ukendt sted (pul), og patienten skal informeres om advarselsskiltene for ektopisk graviditet.

oplysninger:

ingen af forfatterne rapporterer en interessekonflikt at rapportere med hensyn til indholdet af denne artikel.

Dobbelt PM. Ultralyd evaluering af første trimester. Radiol Clin Nord Am, 2014. 52(6):1191-9.
Dobbelt PM, et al., Diagnostiske kriterier for ikke-levedygtig graviditet tidligt i første trimester. Ultralyd Q, 2014. 30(1):3-9.
Abdallah y, et al. Gestational sac og embryonal vækst er ikke nyttige som kriterier for at definere spontanabort: en observationsstudie med flere centre. Ultralyd Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
Abdallah y, et al. Begrænsninger af nuværende definitioner af spontanabort ved hjælp af gennemsnitlig drægtighedssækdiameter og målinger af Cro .n-rump længde: en observationsstudie med flere centre. Ultralyd Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
Barnhart KT, et al., Symptomatiske patienter med en tidlig levedygtig intrauterin graviditet: HCG-kurver omdefineres. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
Wililco.AJ. Baird DD, CREINBERG CR. Tidspunkt for implantation af conceptus og tab af graviditet. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
Korevaar TIM, et al., Referenceområder og determinanter for de samlede hCG-niveauer under graviditet: Generation R-undersøgelsen. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
Cervinski MA, et al. Kvalitative point-of-care og over-the-counter urin hCG-enheder detekterer forskelligt hCG-varianterne af tidlig graviditet., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Montagnana m, Et al. Humant choriongonadotropin i graviditetsdiagnostik. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald I. klinisk anvendelse af ultralydsteknikker ved obstetrisk og gynækologisk diagnose. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
bro Brownn DL, et al., Diagnose af tidlig embryonal død ved endovaginal sonografi. J Ultralyd Med, 1990. 9 (11): s. 631-6.
Pennell RG, et al. Potentiel sammenligning af vaginal og abdominal sonografi i normal tidlig graviditet. J Ultralyd Med, 1991. 10( 2): s.63-7.,
Dobbelt PM, et al. Diagnostiske kriterier for ikke-levedygtig graviditet tidligt i første trimester. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Bradley Bradleyg, Fiske CE, Filly RA. Det dobbelte sac tegn på tidlig intrauterin graviditet: brug i udelukkelse af ektopisk graviditet. Radiologi, 1982. 143(1):223-6.
ham ,a a, Et al. Diagnostiske metoder til ektopisk graviditet og tidlig graviditetstab: en gennemgang af litteraturen. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
Goldstein i, et al., Evaluering af normal svangerskabssækvækst: udseende af embryonisk hjerteslag og embryokropsbevægelser ved hjælp af den transvaginale teknik. Obstet Gynecol, 1991. 77(6):885-8.
Bree RL, et al. Transvaginal sonografi i evalueringen af normal tidlig graviditet: korrelation med HCG-niveau. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Chung K, Allen R. brugen af serielle humane choriongonadotropinniveauer for at etablere en levedygtig eller en ikke-levedygtig graviditet. Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.
Horro.MM. forstørret fostervandshulrum: et nyt sonografisk tegn på tidlig embryonisk død., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Bromley B, et al. Lille sac størrelse i første trimester: en prediktor for dårlig føtal resultat. Radiologi, 1991. 178(2):375-7.