Abstrakt
tredje fase af arbejdskraft er forbundet med betydelig maternel morbiditet og mortalitet. Den største komplikation er postpartum blødning (PPH), som er den førende årsag til moderens morbiditet og dødelighed over hele verden. I tilfælde af PPH på grund af livmoderens atoni findes der adskillige behandlingsretningslinjer; for håndtering af bevaret placenta er den generelle konsensus vanskeligere at etablere., Aktiv forvaltning af den tredje fase af arbejdskraft er generelt accepteret som standard for pleje som allerede dens varighed bidrager til risikoen for PPH. På trods af ringe evidens anbefales det almindeligvis, at hvis moderkagen ikke er blevet udvist 30 minutter efter fødslen, bør manuel fjernelse af moderkagen udføres under bedøvelse. Patologisk vedhæftning af moderkagen i lavrisikosituationen diagnosticeres normalt på leveringstidspunktet; derfor ville en præ – eller intrapartum screeningsmulighed for placenta accreta være ønskelig., Men diagnose af abnormiteter i placentation bortset fra placenta previa forbliver en udfordring. Ikke desto mindre kan brugen af ultralyd og doppler-sonografi være nyttig i tredje fase af arbejdet. En forbedring kan være gennemførelsen af standardiserede driftsprocedurer for bevaret placenta, som kan bidrage til en reduktion af mødres morbiditet.
1. Introduktion
den tredje fase af arbejdskraft er stadig forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed. Den største komplikation er postpartum blødning (PPH), som påvirker omkring 5% af leverancerne ., Derfor er det den førende årsag til mødres morbiditet og dødelighed over hele verden . I vestlige lande, såsom Det Forenede Kongerige, er det den femte mest almindelige årsag til mødredød efter tromboembolisme, præeklampsi/eklampsi, sepsis i kønsorganerne og fostervandsemboli. Det har en dødelighed på 0,39: 100.000 .for nogle ti år siden rejste en redaktionel med titlen “den bevarede placenta—ny indsigt i et gammelt problem” håb om, at dette problem snart skal løses . Desværre er det stadig ikke.,
der Henviser til, i tilfælde af PPH på grund af atony af livmoderen der findes talrige retningslinjer, henstillinger og flowcharts for dens forvaltning i behandling for tilbageholdt efterbyrd den generelle konsensus er mere vanskeligt at fastslå. Overført placenta er en vigtig årsag til PPH og har en forekomst på 1 : 100 til 1 : 300 fødsler ., Med dette papir var vores mål at tiltrække fødselslægernes opmærksomhed på den potentielle risiko for bevaret placenta i den lave risikoindstilling, hvor den forekommer uden forudgående advarsel, og at præsentere et muligt Flo .diagram for tidspunktet for behandlingen for at reducere blodtab og derfor mødres morbiditet.
2. Tidsfaktoren
generelt kan det siges, at allerede varigheden af den tredje fase af arbejdskraft bidrager til risikoen for PPH, da risikoen for større blødninger antages at stige med tiden efter fødslen., Derfor accepteres aktiv styring af tredje fase af arbejdskraft ved hjælp af profylaktiske o .ytocics som standard for pleje. Aktiv forvaltning af tredje fase af arbejdskraft indebærer administration af intravenøs oxytocin, tidlig ledning klemme, transabdominal manuel massage af livmoderen, og kontrolleret trækkraft i navlestrengen. Hvis dette forekommer utilstrækkeligt, er det næste trin normalt manuel fjernelse af morkagen (MROP)., Timingen af denne manøvre er imidlertid vanskelig, da risikoen for, at PPH forlader morkagen in situ, skal vejes mod viden om, at manuel fjernelse i sig selv kan forårsage blødning. Det skal også tages i betragtning, at moderkagen kan leveres spontant op til 30 minutter eller mere efter fødslen af barnet uden større yderligere blodtab. De ledelsesspørgsmål, der således skal besvares, er hvornår og hvordan man kan opdage øget blodtab? Hvornår skal man ringe til supportpersonalet? Hvornår skal man kontakte anæstesiologen?, Observation af rutinemæssig praksis viser, at MROP regelmæssigt udskydes ud over de anbefalede grænser. I mangel af øjeblikkelig bevis for øget vaginal blødning er ledelsen ofte konservativ og forventningsfuld, åben for flere forskellige muligheder og opmærksom på den tid, der er gået siden fødslen.
i en undersøgelse af over 12.000 fødsler fandt Kamme og Laros, at risikoen for blødning steg efter 30 minutters placentalretention . Tilsvarende Magann et al. fandt, at risikoen for blødning steg med tiden., I deres undersøgelse, risikoen for PPH var allerede steget betydeligt på 10 minutter, og, ved hjælp af et modtagende operatør egenskab (ROC-kurve, de har vist, at den optimale cut-off-tid for forudsigelse af PPH var 18 minutter, med en følsomhed på 31% og en specificitet på 90% . Forsinkelse af den manuelle fjernelse vil imidlertid føre til spontan levering af mange placentas.
På trods af ringe evidens anbefales det almindeligvis, at hvis moderkagen ikke er blevet udvist 30 minutter efter fødslen på trods af aktiv behandling, bør MROP udføres under bedøvelse., Det er klart, i de offentliggjorte anbefalinger valget af timing for manuel fjernelse afhænger af de tilgængelige faciliteter og de lokale risici forbundet med både PPH og MROP. Således foreslår 2007 intrapartum retningslinjer produceret for det britiske regeringsagentur National Institute for Health and Clinical e .cellence (NICE) 30 minutter, mens manualho manual for fødsel foreslår 60 minutter ., Følgelig viste en undersøgelse i Europa, at tiden indtil manuel fjernelse af placenta i fravær af blødning varierer meget mellem forskellige lande, fra under 30 minutter (Spanien og Ungarn) til 60 minutter og mere (Holland) .
3. Vanskeligheder med Definition
Der er forskellige årsager til bevaret placenta, og der er en bred vifte i nomenklaturen for forstyrrelser i placentaforstyrrelser., Vi mener, at følgende klassifikation er lyd: placenta adherens er forårsaget af fejlslagne sammentrækning af retroplacental myometrium, fængslet moderkagen er forårsaget af et lukket eller lukker livmoderhalsen, og placenta accreta er forårsaget af unormal placenta implantation . En del af morkagen eller hele morkagen er unormalt vedhæftende til livmodervæggen uden underliggende decidua basalis. I placenta increta invaderer placenta villi ind i myometrium, mens percreta placenta klassificeres som placenta villi, der trænger gennem livmoderserosa eller de tilstødende organer, normalt blæren ., Så der er en rimelig sandsynlighed for påvisning af tilfælde med placenta percreta før påbegyndelsen af arbejdsmarkedet på grund af ultralyd og/eller magnetisk resonans imaging og derfor operative levering kan planlægges med alle de nødvendige forholdsregler, er det næsten umuligt for behandleren at opdage, eller endda skelne mellem placenta accreta og increta på trods af talrige forsøg på at gøre det med flere imaging teknikker.
4. Risikofaktorer
uger observerede en betydelig variation i den tilbageholdte placentahastighed mellem lande . I mindre udviklede lande er det mindre almindeligt (om 0.,1% af alle leverancer), men har en høj dødelighed. I mere udviklede lande påvirker det omkring 3% af alle vaginale fødsler, men er meget sjældent forbundet med moderens død. Det foreslås, at interventioner, der er fælles i de mest udviklede lande, såsom aborter, livmoder intervention, arbejdskraft induktion, og brug af oxytocin kan være medvirkende til stigningen i tilbageholdt efterbyrd-rate med stigende udvikling.,
Almindeligt navn risikofaktorer for forstyrrelser i placenta forstyrrelser, såsom placenta accreta, er historien om tilbageholdt efterbyrd, tidligere kejsersnit, moderens alder over 35 år, preterm arbejdskraft, induceret arbejdskraft, multiparity, tidligere uterin skade eller operation, uterine misdannelser, infektion, og præeklampsi . Det antages, at placenta accreta bliver mere almindelig på grund af den stigende kejsersnitsrate og fremrykkende moderalder, begge uafhængige risikofaktorer for placenta accreta .,
historie med kejsersnit og placenta previa er ofte af særlig interesse som risikofaktorer for placenta accreta. I et prospektivt observationsstudie kohorte undersøgelse af over 30.000 kvinder, der havde kejsersnit levering uden for arbejdsmarkedet, placenta accreta var til stede i 0.24% af kvinder, der gennemgår deres første op til 6.74% af kvinder, der gennemgår deres sjette eller flere kejsersnit levering. Hos kvinder med placenta previa risiko for placenta accreta var 3%, 11%, 40%, 61%, og 67% for første, anden, tredje, fjerde, femte, og sjette eller flere kejsersnit leverancer., Med hver ekstra kejsersnit var risikoen for akut hysterektomi også stigende. Hysterektomi var påkrævet på 0,65% for deres første kejsersnit levering og steg op til 8.99% for deres sjette eller flere kejsersnit levering .
i en anden undersøgelse var forekomsten af placenta accreta i tilfælde af placenta previa 5%. Med en tidligere kejsersnit steg forekomsten til 10%.
5., Undgå Øget blodtab
Nogle undersøgelser, der viste lovende resultater ved injektion af oxytocin i navlestrengen, som det øget spontan udsendelse af moderkagen og færre manuelle fjernelse af moderkagen, men to Cochrane reviews, enten at undersøge navlestrengen injektion af saltvand eller oxytocin i den løbende forvaltning af tredje fase af arbejdskraft eller til reduktion af MROP , ikke var i stand til at opdage en væsentlig reduktion i behovet for MROP., Ikke desto mindre er navlestrengsinjektion af O .ytocinopløsning en billig og enkel indgriben, der kunne udføres, mens placental levering afventes. Imidlertid viser højkvalitets randomiserede forsøg, at brugen af O .ytocin har ringe eller ingen effekt. Den samme undersøgelse viste en statistisk lavere forekomst i manuel fjernelse af placenta, hvis prostaglandinopløsning blev anvendt. Desværre var der kun to små forsøg, der bidrager til denne metaanalyse .
Eller et al. offentliggjort en undersøgelse, der omfattede 57 tilfælde med placenta accreta, hvor alle kvinder gennemgik hysterektomi., I 15 tilfælde blev der forsøgt at fjerne moderkagen manuelt, men hele disse kvinder krævede øjeblikkelig hysterektomi for ukontrollabel blødning. Forfatterne af denne undersøgelse konkluderede, at i tilfælde af mistanke om placenta accreta er planlagt kejsersnit hysterektomi uden forsøg på placentafjernelse forbundet med en signifikant reduceret hyppighed af tidlig morbiditet sammenlignet med tilfælde, hvor placentafjernelse forsøges .
6., Diagnose
Diagnose af placenta accreta er ikke baseret på universelt gyldige standard kriterier, men snarere en diagnose baseret på fødselslæger’ indtryk og subjektive vurderinger. Nogle forfattere bruger kun kliniske kriterier til diagnosticering af placenta accreta, mens andre bruger histopatologiske kriterier, hvilket ikke altid er muligt af indlysende grunde. Nogle forfattere skelner mellem total og delvis placenta accreta, en diagnose endnu vanskeligere at stille. Såvel for udtrykket placenta adherens er der ingen konsensus om nøjagtige kriterier for definitionen., Dette kan også bidrage til den meget variable forekomst af placenta accreta, med satser rapporteret i litteraturen mellem 1 : 93,000 og 1 : 110 .
Bortset fra patienter med placenta previa og patienter med en høj risiko for sygeligt karakteristisk moderkagen på grund af obstetrisk historie, diagnosticering af placenta accreta er normalt lavet på leveringstidspunktet. En prænatal screening for placenta accreta, især for kvinder med risikofaktorer, ville være berettiget. En prenatal diagnose ville muliggøre en mere planlagt tilgang og minimere moderens blodtab., I litteraturen gråtoner ultralydsscanning, farve-Doppler-imaging og magnetisk resonans imaging (MRI) er blevet beskrevet som påstået succesfulde metoder til at diagnosticere placenta accreta antenatally . Esakoff og kolleger oplyste, at ultralydundersøgelse er en god diagnostisk test for accreta hos kvinder med placenta previa og fandt dette i overensstemmelse med de fleste andre undersøgelser i litteraturen . En nylig meta-analyse, der involverer 3707 graviditeter viste en sensitivitet på 90.72% og en specificitet på 96.94% af ultralyd til den prænatale påvisning af invasive placentation ., Der er en generel enighed om, at følsomhed og specificitet af ultralyd er overlegen i forhold til MR (følsomhed 80-85%, specificitet 65-100%), men ofte anvendes begge billeddannelsesteknikker sammen hos kvinder i fare. Dette gælder især, når morkagen er posterior og hos overvægtige kvinder. Prænatal diagnose af placenta accreta i fravær af yderligere abnormiteter i placentation forbliver imidlertid en udfordring.,
Der er også få navngivne biokemiske markører, som menes at have et diagnostisk potentiale, såsom forhøjede niveauer af moder serumkreatininkinase, alfa-fetoprotein og β-humant choriongonadotropin . Andre promisingly beskrevet celle-fri føtal DNA, placenta mRNA, og DNA microarray som potentielle redskaber til diagnosticering af abnormiteter i placenta invasion .
men indtil videre findes der ikke noget diagnostisk værktøj, der er klar til brug i den daglige rutine til prenatal diagnose af placenta accreta., Følsomheden af teoretisk mulige testmetoder afhænger også af graden og omfanget af den unormale placentale invasion. I vores erfaring er prænatal diagnose næsten umulig i lavrisikopopulationen, hvor ofte parturienten ses i barselshospitalet kun til fødsel. Vi kan kun antage, at disse patienter sandsynligvis ikke har gennemgået prænatal ultralydundersøgelse med selve spørgsmålet om morbid adhærent placenta.
ikke desto mindre er brugen af farve Doppler sonografi i tredje fase af arbejdskraft blevet lovende indført af Krapp et al. ., De undersøgte den tredje fase af arbejdskraft ved hjælp af gråtoner og farve Doppler ultralyd. I tilfælde med normal placentaseparation fandt de ophør af blodgennemstrømning mellem placenta og myometrium umiddelbart efter fødslen. Antydende af placenta accreta var vedvarende blodgennemstrømning fra myometrium dybt ind i placenta demonstreret ved farve Doppler ultralyd. Ifølge forfatterne tillader denne metode en hurtigere diagnose af placenta accreta, og moderens blodtab kan minimeres ved tidlig manuel fjernelse., Da en ultralydsmaskine skal være let tilgængelig i en veludstyret leveringsenhed, anbefales det at bruge ultralyd i tredje fase af arbejdet kompliceret ved tilbageholdelse af moderkagen. Med en gevinst på erfaring med at dømme adskillelsen af moderkagen fra uterin muskel ultralydsscanning kan udvikle sig til et nyttigt redskab i forvaltningen af patologiske tredje fase af arbejdskraft.
7. Behandling
Audureau et al. var i stand til at vise, at implementeringen af en multifacetteret interventionsordning til forebyggelse og håndtering af postpartumblødning kan være vellykket., På denne måde blev medianforsinkelsen for anden linje farmakologisk behandling signifikant forkortet fra 80 min før introduktion til 32, 5 min bagefter . Svarende til en streng work flow, som allerede er udviklet og implementeret i de fleste store levering enheder for akut kejsersnit (mål afgørelse leveringstid < 20 min) en tilsvarende standardiseret protokol til manuel fjernelse af placenta kan være nyttigt. I Figur 1 præsenterer vi et udstillingsvindue Flo .chart for sager med tilbageholdt placenta med særlig vægt på tidsrammen., Vi mener, at allerede streng observation af tid, brug af ultralyd til evaluering af graden af placenta-løsrivelse og tidlig involvering af supportpersonale (dvs.anden jordemoder, anæstesiolog) kan bidrage til en reduktion af mødres morbiditet. Det er overflødigt at sige, at den foreslåede tidsramme kun gælder i mangel af øget vaginal blødning, og dens effektivitet skal bevises i et kontrolleret forsøg. I tilfælde af øget blodtab i tredje fase af arbejdskraft er der allerede implementeret ideelt standardiserede driftsprocedurer.,
Flowchart til behandling af tilbageholdt efterbyrd med særlig vægt på den tidsmæssige ramme.
Som konklusion er bevaret placenta fortsat et problem med den tredje fase af arbejdskraft, som i den lave risikoindstilling normalt forekommer uden forudgående advarsel. I daglig rutine overholdelse af en streng protokol for aktiv forvaltning af tredje fase af arbejdskraft kan være nyttigt at minimere tidsintervallet mellem fødsel og levering af moderkagen og derfor minimere postpartum komplikationer., Yderligere arbejde er nødvendigt for at bevise dette koncept.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.