Ved Brette Sember, Næste Avenue Bidragyder
Når din sygesikring påstand er nægtet eller dit helbred forsikringsselskab nægter forhåndsgodkendelse for omsorg, du har brug for, kan du tror, at dine hænder er bundet. Men der er faktisk meget, du kan gøre for at prøve at få denne beslutning vendt
alle sundhedsforsikringer har en appelproces. En appel kan være udfordrende, selvom. Faktisk, Ruth A., Carnes, en appel sygeplejerske på Mercy Medical Center i Baltimore, siger ” for folk uden medicinsk baggrund, kan være meget overvældende.”
forfølgelse af en sundhedsforsikringsappel kræver også indsats og tid. Men det er nok det værd. Ifølge Jennifer Obenchain, sagsstyringsdirektør ved Patient Advocate Foundation i Hampton, Va., 65% af appellerne er vellykkede.
nøglen til succes for en Sundhedsforsikringsappel
nøglen til succes: Hold dig kølig.,
“virkningen af en forestående regning, der kunne ødelægge en persons liv, føre dem til mister deres hjem eller ødelægge deres kredit skaber overvældende angst, som ofte driver mennesker til at handle irrationelt,” siger Susan Null, forstander på Systemedic, en medicinsk fakturering og patientrettigheder selskab i New york, N.Y.
Så, at være fokuseret på det nødvendige og hensigtsmæssige skridt i appelsagen, i stedet for at lade følelser styre.
Du kan blive ked af det, men antag ikke, at dette er krig.
Dr., Magda Lenarto .ic., medicinsk direktør ved SCAN Health Plan, en Medicare Advantage forsikring plan i Long Beach, Calif., siger, at sundhedsforsikringsselskaberne er villige til at arbejde med patienter. “Vi kan ofte hjælpe med at spore information og gå dem gennem processen, hvilket eliminerer stresset ved at forsøge at finde ud af det på egen hånd.”
Husk: dit mål er at bevise, at forsikringsselskabet er kontraktligt forpligtet til at betale for tjenesten, ikke de vanskeligheder, der er oprettet for dig. “At appellere til følelser vil ikke vinde en appel,” siger Null.,
Gør dit Argument
fokuser i stedet på at præsentere et logisk argument.
for at øge dine chancer for at vinde en appel, start straks efter at have modtaget regningen eller benægtelse. “For mange mennesker starter tvistprocessen år ned ad vejen, når regningerne allerede er sendt til indsamling,” siger Null.
Hvis dit skænderi skyldes en faktureringsfejl i erklæringen — en almindelig årsag til afslag — ring til dit forsikringsselskab. “Spørg, hvad der er den hurtigste måde at løse problemet på,” råder Carnes.,Obenchain påpeger, at der kan være “manglende medicinske poster eller uoverensstemmende faktureringskoder.”Hvis enten er problemet, ringe til din læge og bede kontoret til at sende forsikringsselskabet de korrekte poster eller faktureringskoder.
Hvis der ikke er en nem løsning, skal du undersøge benægtelsesbrevet. Loven om overkommelig pleje kræver, at sundhedsforsikringsselskaberne giver en skriftlig benægtelse med en forklaring og klare frister. Dette er din køreplan for at komme videre.
Appelniveauer for en afvisning af sundhedsforsikring
Der er flere niveauer for appel., Den første er, hvad der er kendt som revurdering. Dette indebærer generelt en peer-to-peer telefon gennemgang mellem din læge og en læge på forsikringsselskabet. Det er op til dig at få denne appel startet, selvom.
Hvis dette ikke lykkes, er det næste trin en intern appel, gennemgået af en medicinsk direktør. Hvis dette nægtes, er det sidste trin i appelprocessen det, der er kendt som en uafhængig ekstern anmeldelse med en tredjeparts bestyrelsescertificeret læge.
under hele appelprocessen er det kritisk vigtigt, at du forbliver organiseret.,
“de største fejl, som patienter ser ud til at have med appeller, er fristerne og forbliver på toppen af kravene,” siger Obenchain. Så dokument everyr hvert opkald og opbevar hvert stykke papir, du modtager, relateret til dit problem. Skriv en tidslinje med hvad der skete, hvornår og hvem du talte med på hvert opkald.
skriv også appelfristerne ned, og marker dem, når du møder dem.
skrivning af et appelbrev
Hvis dine telefonopkald ikke har været effektive, skal du skrive et brev, der forklarer, hvorfor afslaget var forkert.,
Patient Advocate Foundation har eksempler på appelbreve på sit siteebsted, som du kan bruge som skabeloner. Fonden har også brochurer, der beskriver hvert trin i appelprocessen.
i dit brev skal du medtage dokumentation fra din læge (såsom sagsnotater og et brev, der forklarer, hvorfor behandling er nødvendig), testresultater og detaljer om, hvordan du ved, at forsikringsplanen dækker denne behandling. Du kan også medtage oplysninger fra eksperter (såsom tidsskriftsartikler) for ekstra vægt.,carnes siger, at dit brev skal ” beskrive din medicinske tilstand kort og den indflydelse, det har haft på dit liv. Vær behagelig og kort, ikke formidle din frustration eller blive truende.”
hun anbefaler at bede din læge om at gennemgå dit brev og foretage eventuelle revisioner, der er nødvendige, og også indsende sit eget brev.
Send alt med certificeret mail, returkvittering anmodet om.
Null siger, at hvis din læge ikke samarbejder, “har du intet andet valg end at bruge det mod dem og i dit forsvar.”Påpeg eventuelle fejl, som din læge har foretaget, der førte til benægtelse.,
da appeller er Tekniske, kan du få hjælp. Patient Advocate Foundation giver gratis appelhjælp, hvis du er blevet diagnosticeret med en kronisk, livstruende eller svækkende sygdom.
en anden mulighed er at arbejde med en professionel patient advocacy selskab. Det kan koste mellem $ 125 og $ 300 for en indledende gennemgang, og så bliver du faktureret hver time.
min mand og jeg hyrede en patientadvokat, da min søns krav blev nægtet. Min mands arbejdsgiver havde skiftet forsikringsselskaber, og den nye nægtede forhåndsgodkendelse til en behandling, som min søn havde modtaget., Forsikringsændringen betød også at skifte læger for at holde os “i netværket.”Den nye læge nægtede endda at tage peer-to-peer-opkaldet fra forsikringsselskabet. Vores patient advocacy selskab modtog optegnelser fra lægen, udformet appellen brev og i sidste ende fik behandlingen godkendt.
Hvis din klage mislykkes
Hvis interne og eksterne appeller ikke vælter forsikringsselskabets beslutning, er du ikke nødvendigvis ude af mulighederne.
tal med hospitalet eller din læge for at få hjælp. Som en sidste udvej kan du også overveje at ansætte en advokat. Det vil naturligvis være en ekstra udgift., Men hvis forsikringsnægtelsen betyder enorme omkostninger, kan en advokat være pengene værd.