sklerale spænder er med succes blevet brugt til at reparere rhegmatogene nethindeafdelinger i de sidste 60 år.1 På trods af hård konkurrence fra pars plana vitrectomy,der har været brugt i 39 år, er 2 sklerale spænder ikke ved at gå på pension. Dette skyldes, at både buckling og vitrektomi gentagne gange i store potentielle multicenterundersøgelser har cirka en 95% endelig anatomisk succesrate.3 Selvom dette tal er imponerende, giver det ingen indikation af komplikationsraterne ved operationen., I denne artikel diskuterer vi nogle af de mulige komplikationer af scleral buckling og hvordan man undgår dem.
TILBAGEVENDENDE DETACHEMENT
langt den mest almindelige komplikation af sclera buckling kirurgi er retinal redetachment, der kan være så høj som 47% i det første år.3 langt de fleste redetachments forekommer i sidste ende, fordi pauser ikke understøttes. Dette er enten på grund af ubesvarede pauser, utilstrækkelige eller forkert placerede spænder eller utilstrækkelig retinope .y.,4
Med scleral buckling i særdeleshed, i modsætning til vitrektomi, kan vigtigheden af omhyggelig præoperativ undersøgelse ikke overbelastes. Preoperativt skal man være helt tilfreds med, at pauserne fuldt ud forklarer subretinalvæskefordelingen. Lincoffs regler er uvurderlige i denne henseende (Figur 1).4,5 at have en nøjagtig tegning af nethindeløsningen, pauser og tilhørende vartegn, der er synlige under selve operationen, sparer ikke kun tid, men reducerer også chancerne for at gå glip af en pause.,
den nøjagtige placering af et skleralt spænde kræver erfaring og en grad af perfektionisme, hvis det skal lykkes. Et af de vigtigste trin er at markere bruddet på scleraen nøjagtigt. Dette kan være fyldt med vanskeligheder, især i bullous-afdelinger, da det kræver, at du er opmærksom på potentialet for anterior-posterior lokaliseringsfejl på grund af paralla ((figur 2A og 2B). Paralla errorsfejl giver indtryk af, at pausen er mere posterior end den faktisk er, når nethinden løsnes., Når nethinden flader ud, viser det sig, at spændet er for posterior, og den forreste kant af bruddet kan ikke understøttes, kendt som fishmouthing (figur 2C). Fishmouthing kan også forekomme sekundært til redundans folder skabt af store segmentale spænder, som forkorte omkredsen af kloden. Disse folder har tendens til at passere gennem pause og holde dem åbne. For at undgå denne potentielle faldgrube kan radiale eksplantater anvendes, eller et rundtgående spænde, der strækker sig fra den bageste kant af bruddet helt op til ora, kendt som en pause-ora-okklusiv spænde (figur 2D).,6 Dette giver den ekstra fordel at støtte den glasagtige base og forhindre dannelse af en forreste tagrendeafslutning.
når suturerne er placeret korrekt, er det vigtigt at skabe et tilstrækkeligt højt indryk til at lade subretinalvæsken resorbere og pausen sætte sig på spændet. Den bedste måde at opnå dette er at udføre en paracentese før binde hver knude. Dette sikrer ikke kun et højt indtryk, men det reducerer også den kraft, der kræves for at binde knuden og forhindrer suturen i at blive revet ud af scleraen, især hos patienter med høj nærsynethed., Hvis alt er gået godt, dagen efter operationen, kan nethinden være flad. Det er imidlertid vigtigt på nuværende tidspunkt at kontrollere, at der er anvendt tilstrækkelig retinope .y. Segmentspænder falmer over tid, og efter 6 måneder, hvis der har været utilstrækkelig retinope .y, vil nethinden genoprette. Grundige postoperative undersøgelser med top-up argon laser retinope .y om nødvendigt kunne forhindre denne komplikation (figur 3). I modsætning hertil kan overdreven kryope .y med genfrysning af tidligere behandlede områder forårsage nethindenekrose, hvilket skaber gentagelser fra de utætte kanter af kryoterapiarr.,
INTRAOPERATIVE KOMPLIKATIONER
de Fleste retina kirurger er enige om, at en af de mest skræmmende skridt af ekstraokulære detachement kirurgi, er vedtagelsen af sclera suturer. Utilsigtet scleral perforering kan potentielt forårsage en række konsekvenser, hvoraf nogle kan være katastrofale for synet. Selvom utilsigtet dræning og efterfølgende suturering af et blødt øje er relativt mindre konsekvenser, er det vigtigt at stoppe og inspicere nethinden, når dette sker., En hvid choroidal fleck kan være det eneste spor af sclera perforering, men det er vigtigt at udelukke en retinal perforering eller en subretinal blødning (Figur 4). Hvis der er opstået nethindeskade, kan yderligere retinope .y efterfulgt af forlængelse af spændet til at dække dette område være alt, hvad der kræves. Alternativt, hvis der er forekommet en subretinal blødning i forbindelse med en makula-off-løsrivelse, skal der træffes yderligere foranstaltninger for at forhindre irreversibel skade på synet fra submakulært blod., En sådan strategi er at suturere perforeringsstedet og derefter hæve det intraokulære tryk for at dæmme op for blødningen. Ved afslutningen af proceduren kan luft injiceres i øjet, og patienten placeres med forsiden nedad for at fortrænge blod fra det makulære område (figur 4B).
for at undgå scleral perforering skal man være særlig opmærksom på scleraen, før man leder efter områder med udtynding eller striae. Sclera er i det væsentlige sammensat af forskellige størrelser kollagenfibriller arrangeret i en krydset lamellær eller “pseudolamellær” struktur., For at drage fordel af denne anatomi er den mest almindeligt anvendte nål til buckling af sclera den spatulerede nål. Spatulerede nåle er fladt i deres anterior-posterior akse (figur 5A), så de kan forblive inden for et plan, når de først er i indgreb. Den bedste teknik til at placere suturer i sclera er at starte med spidsen vinkelret på scleraen. Når spidsen er i indgreb, sænkes nålen straks for at være mere tangentiel for scleraen, så nålens flade profil kan holde den inden i skleralplanet, mens den skrider frem., Man skal også være forsigtig med at forlade scleraen, hvor det er vigtigt at følge nålens krumning, når den fjernes fra scleraen for at sikre, at punktet ikke løftes for tidligt, hvilket kan få nålens hæl til at trænge ind i scleraen.
når subretinalvæske kræver dræning, vil omhyggelig planlægning af denne procedure minimere komplikationer. Det valgte sted skal være et område med tilstrækkelig subretinal plads til at tillade passage af en nål og placeret så vidt muligt fra store fartøjer., I denne henseende er det kendt, at hvirvelvenerne ligger anatomisk tættere på den lodrette recti end den vandrette recti.7 således betragtes et punkt nær den vandrette recti som det sikreste for at minimere risikoen for blødning. Selv om mange dræning teknikker, der er beskrevet i litteraturen, de mest almindeligt anvendte metoder er enten en prang afløb eller en cut-down afløb med laser eller diathermy. Prang-afløb resulterer sjældent i nethindefængsling, og fast tryk kan påføres øjet gennem dræning for at minimere eller tamponade enhver choroidal blødning., Alternativt er formålet med en nedskåret afløb at undgå blødning ved anvendelse af laser eller cautery. Fordi de skaber større sklerotomier, er de imidlertid mere tilbøjelige til fængsling. Tegnene på fængsling ville være en pludselig ophør af dræning af subretinalvæske. Hvis dette sker, vil en nethindeundersøgelse vise et dæmpet udseende med radiale folder, der stammer fra midten (figur 5B). Flytning eller forlængelse af spændet til at dække dette område vil i de fleste tilfælde være tilstrækkeligt. I sjældne tilfælde kan en vitrektomi eller retinektomi være nødvendig.,
Der er to potentielle kryoterapikatastrofer, som man skal være opmærksom på, så man undgår dem, hvis det er muligt. Den første forekommer, hvis cryoprobe-spidsen er mere posterior end forventet. Dette kan gøre det muligt for sondens skaft at skabe et falsk led, hvorved kryope .y utilsigtet leveres til den makulære eller optiske nerve (figur 5C). Den anden katastrofe kan opstå, hvis der ikke er tilstrækkelig tid til, at cryoproben optøes, før den flyttes., Hvis de flyttes, mens cryoproben stadig er frosset, kan de choroidale kar sprænge, hvilket resulterer i en subretinal blødning eller avulseret sclera, hvilket skaber en skleral defekt (figur 5D). Sådanne sklerale defekter er en sjælden komplikation af buckling kirurgi, 8 men de kan opstå sekundært til nål flænger, trykke på scleromalacia, eller opdaget under revision eksplantater (figur 6A). I sådanne tilfælde, hvis sclera er sund og defekten er lille, kan en simpel madrassutur anvendes. Hvis defekten er større, eller scleraen er ektatisk, kan et spænde med eller uden lim sutureres på plads., Alternativt kan donorsclera eller en perikardiel patchtransplantation sutureres over defekten (figur 6B).
til sidst, selvom dette sjældent er nødvendigt, skal man være forsigtig, når man midlertidigt fjerner ekstraokulære muskler i løbet af skleral buckling. Hvis en muskel er” faldet ” og ikke kan findes, skal du ikke panikere—ofte kan en mere erfaren kirurg hente muskelen næste dag.,
INDFLYDELSE AF UDDANNELSE PÅ FREMTIDIGE PRAKSIS
af forskellige årsager, i løbet af de sidste 20 år har der været en mærkbar swing i praksis fra sclera buckling mod vitrectomy og gas til reparation af retinal afdelinger. Som følge heraf lærer kirurger i træning ikke de nødvendige færdigheder til trygt at udføre buckling. For tyve år siden forventedes de fleste praktikanter at være kompetente ved indirekte oftalmoskopi, strabismusoperation og suturering af ekstrakapsulære kataraktekstraktionsindsnit., I øjeblikket behøver praktikanter ikke at udføre indirekte oftalmoskopi, de udfører suturløs kirurgi og er kompetente med bimanuel bipedal intraokulær kirurgi og avancerede fluidik. Af denne grund, kun de mest ligetil spænder, med de færreste risici, kan udføres af fremtidige generationer af vitreoretinale kirurger, tvinger en eventuel pensionering af scleral buckling teknik.
konklusion
Scleral buckling er i princippet en simpel lukket operation. Som med enhver procedure er det imidlertid vigtigt at forsøge at minimere fejl, samtidig med at man undgår perioperative katastrofer., I betragtning af de nuværende tendenser inden for kirurgisk træning kan en intern tilgang være den eneste tilgang i fremtiden.forfatterne oplyser, at de ikke har nogen økonomiske forhold at rapportere.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis en Vitreoretinal Konsulent med speciale i sygdomme i nethinden og keramisk på Moorfields Eye Hospital i London. Han kan kontaktes på +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019, eller via e-mail på [email protected].
- Custodis E., Behandling af nethindeløsning ved afgrænset diatermal koagulation og ved skleral depression i området med tåre forårsaget af indlejring af et plastimplantat. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: en pars plana tilgang. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.
- Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Scleral buckling versus primær vitrektomi i rhegmatogen retinal detachment: en prospektiv randomiseret multicenter klinisk undersøgelse., Oftalmologi. 2007;114(12):2142–2154.
- Lincoff h, Kreissig I. Ekstraokulær gentagelsesoperation af nethindeløsning. En minimal tilgang. Oftalmologi. 1996;103(10):1586–1592.
- Lincoff h, Gieser R. find nethindehullet. Arch Ophthalmol. 1971;85(5):565–569.Gilbert C, McLeod D. D-ACE kirurgisk sekvens for udvalgte bullous nethindeløsninger. Br J Ophthalmol. 1985;69(10):733–736.
- Ryan SJ, ed: Retina, 3. udgave. Mosby, Inc. St. Louis, 2005; 3104.tabandeh H, Fla ,el C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn h,, Jr., Schiffman J., Scleral brud under nethindeløsning kirurgi: risikofaktorer, management muligheder, og resultater. Oftalmologi.. 2000;107(5):848–852.