Del
David M. Lang, MD
Indledning
En 19-årig kvinde college atlet blev henvist til Cleveland Clinic ‘ s Institut for Allergi og Klinisk Immunologi for yderligere evaluering og forvaltning af tilbagevendende episoder af anafylaksi.,
Case-Præsentation
Tre episoder havde fundet sted i de seks uger, før vores evaluering — hver, der kræver akut afdeling forvaltning:
- Episode 1 (seks uger, før evaluering): i Løbet af den tredje kilometer af en fem-mile løb, er det patienten, der er udviklet palmar og plantar kløe, kvalme, halsen og brystet konstriktion, hævelse af tungen, og åndenød. Før træning havde hun spist taco suppe med avocado, malet oksekød, taco krydderier, sorte bønner og tomat., Hun blev taget til en akutafdeling, hvor hun modtog epinephrin, ilt, aerosoliseret bronchodilator og methylprednisolon; hun blev afladet med recept til en prednison burst/taper. Hendes serumtryptase var 11, 0 ng / mL.
- Episode 2 (to uger før evaluering): I den sidste del af en fem-mile interval træning øvelse (sprint/løbetur/gåtur), udviklede hun palmar/plantar snurren med kvalme og en følelse af tunge hævelse. Før træning havde hun spist muslinger, calamari og en hamburger på en sesamfrøbunke., Hun blev taget til en akuttafdeling, hvor hun modtog epinephrin, ilt, aerosoliseret bronchodilator og methylprednisolon. Hendes serumtryptase blev forhøjet ved 25, 5 ng / mL.Episode 3 (seks dage før evaluering): under højintensiv fitness træning udviklede hun palmar/plantar prikken, hals tæthed og tunge hævelse. Hun spiste flere teskefulde flydende diphenhydramin og selvadministreret intramuskulær epinephrin. EMS blev kaldt, og yderligere fire doser intramuskulær epinephrin blev administreret i marken., Hun modtog yderligere to doser epinephrin efter ankomsten til en akutafdeling. Før denne episode havde hun spist æbler, jordbær, grøn peber, brød og en havregryn rosin Luna Bar ((indeholdende ris, soja og andre ting). Serum tryptase blev opnået, men prøven blev misbrugt sådan, at resultatet var ikke bestemt
patienten havde deltaget i anstrengende motion på andre tidspunkter, i de uger før første besøg uden at opleve nogen episoder. En diagnose af træningsinduceret anafylaksi-muligvis relateret til hvede, var foreløbigt blevet stillet., Ovenstående episoder var ikke relateret til menstruation eller indtagelse af aspirin eller aspirinlignende stoffer.
hun nægtede hvæsen, hoste eller åndenød. Tidligere forsøg med inhaleret steroid monoterapi eller inhaleret steroid kombineret med en langtidsvirkende beta-agonist var ikke gavnlige.
patienten oplevede milde rhinitis symptomer i foråret / sommeren og efterårsmånederne, som hun ikke krævede regelmæssig medicin., I en årrække, hun havde udstillet en tendens til rødmen, kløe og blyant viskelæder-størrelse eller mindre urticarial læsioner provokeret af varme eksponeringer — herunder at være i et varmt karbad i mere end 10 til 15 minutter eller i forbindelse med varme brusere.
bemærkelsesværdige whheal / flare reaktioner på træ og ukrudt pollen var blevet observeret ved indånding hudtest.,
Hud-test for fødevarer, havde udvist en bemærkelsesværdig wheal/flare reaktioner over for jordnødder, mango, selleri, pistacie, cashew og drue; hun tidligere havde tolereret disse fødevarer uden uheldige reaktion, med undtagelse af pistacie og selleri, der har været forbundet med tunge og hals, kløe på separate lejligheder.
Cleveland Clinic Evaluation
efter fysisk undersøgelse var patienten ikke i akut nød, og der var ingen bemærkelsesværdige fund. Kutan undersøgelse afslørede ingen urticariale læsioner, og der var ingen dermatografi tydelig ved let strøg., Hudtest blev udført, og afslørede ingen bemærkelsesværdige hval/flare reaktioner på hvede eller soja.
hun blev bedt om at undgå streng træning i varmt vejr eller i fjerntliggende områder eller træne uden en partner og en mobiltelefon. En foreløbig diagnose af kolinerg urticaria, som kan maskerade som træningsinduceret anafylaksi, blev foretaget.
patienten vendte tilbage til en tredemølle udfordring., Efter provokation af kraftig svedtendens udviklede hun erytem, kløe og
“lokalisere” urticariale læsioner, der er typiske for kolinerg urticaria på hendes bageste torso, venstre nedre ekstremitet og distale øvre ekstremiteter. På det tidspunkt blev øvelsesudfordringen afsluttet.
klinisk kursus
patienten blev avanceret på et regime med kombination H1 og H2 antihistaminer med et anti-leukotrienlægemiddel. Levocetirizin og cetirizin blev gradvist øget til henholdsvis 20 mg og 30 mg ved HS.,
- Cetirizin 10 mg på HS (avanceret til 30 mg på HS)
- Levocetirizin 5 mg ved HS (avanceret til 20 mg på HS)
- Fexofenadin 180 mg i a.m.
- Ranitidine 150 mg BUD
- Montelukast 10 mg dagligt
på Trods af daglige anvendelse af ovenstående lægemidler, hun fortsatte med at opleve episoder af anafylaksi, der indgår urticaria/angioødem med motion. Flere episoder krævede administration af adrenalin og emergency department management. I sidste ende udviklede hendes tendens til at opleve disse episoder sådan, at de opstod med rutinemæssig aktivitet.,
hun oplevede en episode, mens hun stod udendørs på en varm dag uden at engagere sig i anstrengende anstrengelse. Hun fik at vide, at hendes ansigt syntes hævet. Derefter udviklede hun ubehag i halsen, havde svært ved at sluge og følte sig svimmel. Hun modtog to doser intramuskulær epinephrin. En tredje dosis blev indgivet, da EMS ankom. Hun forbedrede sig, mens hun kørte i en ambulance til den nærmeste akuttafdeling., På trods af at hun blev udskrevet på et kursus med orale steroider, oplevede hun gentagelse af hævelse i munden den aften, og derefter 48 timer senere havde hævelse i øjnene, læber og tunge. En prøve af Do .epin blev foreslået, men dette blev ikke ordineret, da hun beskrev træthed, der påvirkede hendes skolepræstation. Hendes cetiri doseindosis blev reduceret til 20 mg ved HS.
I betragtning af et interval kursus, hvilket betyder, at hendes tærskel for reaktion havde ændret sig, og at hun var i risiko for alvorlige episoder ikke kun motion, men også under den rutinemæssige aktiviteter, en prøveversion af omalizumab blev foreslået., Hun og hendes forældre blev enige om at fortsætte. Hun fik oprindeligt omali .umab i en dosis på 150 mg 4 4 uger. Der var delvis, men bestemt forbedring. Omali .umab blev fremskredent til 300 mg 4 4 uger, hvilket var forbundet med en bestemt og vedvarende fordel.
Diskussion
beviser af høj kvalitet understøtter administration af omali .umab til patienter med antihistaminresistent kronisk urticaria / angioødem., I fire randomiserede, kontrollerede forsøg, der demonstrerede effekten af omali .umab til kronisk urticaria/angioødem, blev patienter med fysisk urticaria/angioødemsyndrom imidlertid udelukket fra deltagelse.
denne sag fremhæver vigtigheden af at genkende tilfælde af kolinerg urticaria, der kan efterligne træningsinduceret anafylaksi. Kolinerg urticaria kan bekræftes af provokerende udfordringer, der hæver kroppens kropstemperatur, såsom motion eller varmt vand nedsænkning., En trinpleje-tilgang til diagnose og håndtering af kronisk urticaria/angioødem er blevet anbefalet, baseret på bedste bevis, i nyligt frigivne retningslinjer.
Dr. Lang er formand for Institut for allergi og Klinisk Immunologi, meddirektør for Asthma Center og direktør for allergi / immunologi stipendium træningsprogram i Cleveland Clinic ‘ s Respiratory Institute.
Share
- anafylaksi cholinerge urticaria david lang