DISKUSSION
Historisk, nedsat eller fraværende detrusor sammentrækninger under urodynamics har været betragtet som en dårlig prognostisk tegn for et vellykket resultat efter BPO kirurgi i mænd med ildfaste LUTS (10, 15). De data, der præsenteres heri, antyder, at resultaterne ikke adskiller sig fra patienter med og uden du, der gennemgår BPO-kirurgi., Specifikt, var der ingen forskel i resultater efter BPO kirurgi i mænd med DU og BOO versus BOO alene, der kan generere en detrusor sammentrækning under VUDS. Preoperativt havde mænd med BOO højere .ma., men der var ingen forskel mellem graden af forbedring i parametre postoperativt.
yderligere analyse af data afslørede, at mænd med detrusor-kontraktilitet, som aldrig annulleres spontant, mens de er på CIC, har en samlet dårlig prognose., Urodynamiske undersøgelser giver lægen et øjebliksbillede af blærefunktionen i et potentielt skræmmende miljø, hvilket kan hæmme normal tømningsfunktion og kan resultere i en falsk kontraktil detrusor. Hypotesen er, at hvis en mand er i stand til at annullere mellem catheterizations, mens du er på CIC, han sandsynligvis har bevaret i det mindste nogle detrusor funktion, og at BPO kirurgi vil reducere stikkontakt modstand og forbedre tømme mekanik., Til vidd bekræfter dataene en signifikant fejlfrekvens hos patienter på CIC, som aldrig er i stand til at annullere spontant, hvor kun 26% af de patienter, der har et vellykket resultat efter BPO-kirurgi.
vores litteratursøgning fandt et begrænset antal undersøgelser, der beskriver resultaterne af patienter med du efter BPO-kirurgi og faktisk Thomas et al. i 2003 rapporterede de, at de ikke var i stand til at finde en enkelt relevant undersøgelse, da de rapporterede deres resultater på 22 patienter med du, der havde gennemgået TURP., Deres undersøgelse med en gennemsnitlig opfølgning på 11 år fandt ingen klinisk eller urodynamisk fordel ved kirurgi (15). De rapporterede dog ikke nogen patientrapporterede resultater som PGII. Yderligere blev denne undersøgelse meget udvalgt, for så vidt som kun 22 ved 284 patienter med du faktisk gennemgik TURP (15). En række nylige undersøgelser viste imidlertid meget mere opmuntrende resultater. Masumori et al. rapporterede de langsigtede resultater af en kohorte af 92 mænd, der gennemgår TURP (16)., Der var 34 patienter, der afsluttede den 12-årige opfølgning inklusive en undergruppe på 12 patienter med du, der rapporterede en langvarig fordel med hensyn til IPSS-ogolol-score efter operationen (16). Han et al. undersøgte effekten af TURP hos 25 mænd med svag blærekontraktilitet sammenlignet med 46 mænd, der gennemgik TURP med blokeret og/eller normal blærekontraktilitet og sammenlignede præ-og postoperative IPSS, spørgeskemaer om livskvalitet og uroflo .metri (17)., Grupper blev adskilt på en urodynamisk grundlag hjælp BOOI < 40 og BCI < 100 som kriterier for optagelse i deres DU group (17). De rapporterede en 60% tilfredshed blandt de 25 patienter, der har en dårlig blære kontraktilitet med betydelige forbedringer i både annullering og opbevaring parametre IPSS og quality of life questionnaire (IPSS/QoL). Strømningshastigheder mellem grupper var ikke forskellige, men der var en signifikant reduktion i postoperativ PVR., Selvom patienter med normal blærekontraktilitet havde signifikant mere forbedring efter TURP, var resultaterne lovende for dem med tegn på nedsat blærekontraktilitet. Forbedring i denne gruppe af patienter blev tilskrevet BOO, maskeret af den underliggende du, som blev behandlet ved resektion, ukendt ved indledende urodynamisk undersøgelse på grund af reduceret detrusortryk på tidspunktet for udtømning. Disse fund blev bekræftet af van Venrooij et al., reductionho rapporterede, at reduktion af blæreudløb hos 34 patienter med tvetydigt hindrede eller uhindrede blærer medførte en reduktion i symptomer, omend i mindre grad (70%) end 59 patienter, der blev forhindret (18). De dokumenterer også en betydelig reduktion på 40% i urinrørsresistens i den uhindrede gruppe, hvilket er en mulig forklaring på forbedringen hos dem uden hindring (18).
ud over disse sammenlignende undersøgelser har yderligere forfattere også antydet, at TURP er en levedygtig mulighed hos patienter med DU. Specifikt Ou et al., rapporterede om deres prospektivt kohorte af 20 patienter med BPH og urodynamically diagnosticeret detrusor “hypocontractility”, afslører betydelige forbedringer i IPSS/QoL, Qmax, PVR og maksimal Pdet efter TURP (19). Seki et al. retrospektivt gennemgik 190 patienter med du og vurderede resultater 12 måneder efter TURP og konkluderede, at kun præoperativt niveau af opbevaringssymptomer i denne gruppe negativt påvirkede forbedringen postoperativt. Peak urin Flo.blev imidlertid positivt påvirket af baseline grad af blæreobstruktion (20). Tanaka et al., undersøgte den præoperative urodynamik hos 92 mænd, der gennemgik TURP og klassificerede dem som enten BOO, du og detrusor overaktivitet (DO) (21). Der var 37 (40, 2%) patienter, der blev anset for at have svag/meget svag kontraktilitet (18). De bekræftede, at en højere grad af blæreobstruktion forudsiger en bedre chance for forbedring efter TURP, men at tilstedeværelsen af DU ikke selv påvirke sandsynligheden for positive post-kirurgiske resultat (21)., I sammenligning med disse offentliggjorte undersøgelser inkluderede vi et betydeligt antal patienter med du (62 patienter eller 52% af de samlede involverede patienter) med en subjektiv succesrate på 98%. Forbedringen i QMA.var sammenlignelig mellem både BOO-og du-patienter.
nytten af urodynamik i denne indstilling er blevet sat spørgsmålstegn ved, da det er blevet antydet, at objektive fund generelt er unøjagtige ved forudsigelse af respons på kirurgi (22, 23)., Vi finder urodynamics meget nyttige i at forudsige resultatet af operationen, men efter vores mening er i høj grad baseret på en kvalitativ vurdering af tryk-flow kurven og radiografisk udseende af urinrøret i tømme, som er afbildet i de to videourodynamic tegningen ses i figur 2 og 3 for at sammenligne en patient med DU og BOO og en patient med BOO og normal detrusor funktion.
eksempel på patient med urodynamisk bevis for detrusor-underaktivitet. Han har en lav amplitude vedvarende sammentrækning, der forekommer i cirka 60 sekunder., Pdet Vedmaxma.er kun 28 cm vand, og QMA. på dette tidspunkt er 0, 5 mL pr. Ifølge BOO-indeksberegningen har han ikke urodynamisk bevis for en hindring.figur 2 prøve VUDS af patient med du.
Patient med en stærk, højtryks blærekontraktion og åbenbar blæreobstruktion.
Figur 3 Prøve VUDS af patient med BOO og normal detrusor funktion.,
Vi tror på, at en vedvarende detrusor sammentrækning og indsnævret prostatic urinrøret varsler et godt resultat, men en meget større undersøgelse er nødvendig for at afgøre, om dette er sandt. Nogle efterforskere har forsøgt at finde funktioner, der kan give nyttige kliniske oplysninger til at guide dem, der sætter spørgsmålstegn ved effektiviteten af kirurgisk indgreb. Blatt et al., undersøgt ultrastructural funktioner på detrusor biopsi hos patienter med detrusor fiasko efter TURP og fandt, at en kombination af muskel celle, størrelse, form, collagenosis og unormal fascicles forudsagt, postoperative tømme fiasko (24).
selvom urodynamikken har sine begrænsninger, giver den nyttige oplysninger specifikt til dem, der viser sig at have ingen detrusorfunktion, der aldrig annulleres spontant. Vores data antyder, at disse patienter sandsynligvis ikke vil drage fordel af kirurgi og derfor bør overvejes til mere konservativ ledelse (dvs., kontinuerlig eller intermitterende kateterisering). Observationen af, at lejlighedsvise patienter med DA kommer ud af CIC, holder den kirurgiske mulighed åben for denne gruppe med dårlig prognose.
Der er en række begrænsninger for denne undersøgelse. På grund af sin retrospektive karakter var det ikke muligt at bestemme, hvor mange kirurgiske kandidater der ikke blev tilbudt eller nægtet operation. Derudover var der forskellige gruppestørrelser og relativt små tal, men det skyldes dels, at et mindre antal patienter med nedsat detrusorkontraktilitet gennemgår BPO-kirurgi., Undersøgelsen omfattede to forskellige typer kirurgi for BPO (både TURP og PVP). Vores hypotese var at evaluere effekten af BPO-kirurgi som en enhed hos patienter med du eller DA sammenlignet med resultater hos dem med bevist BOO. Vi anerkender, at der kan være variationer med hensyn til teknik mellem hver proceduretype. Imidlertid er både standard elektrokirurgisk TURP og PVP veletablerede kirurgiske behandlinger for BPO, hvor sidstnævnte for nylig har vist sig at ‘udvise effektivitet og sikkerhedsresultater svarende til TURP’ i den nyligt offentliggjorte GOLIATH-undersøgelse (25).,
uanset det er vores kohort af Du-patienter en af de største offentliggjorte serier til dato. Opfølgning var begrænset til 3-12 måneder efter operationen, fordi vi betragtede denne undersøgelse som et bevis på konceptdesign og erkender, at større antal og længere opfølgning er nødvendig for at bevise langtidseffektivitet. En anden begrænsning er den iboende bias genereret som grupper blev konstrueret baseret på en klinisk mistanke om, at der var en underliggende obstruktion, der ikke blev dokumenteret af urodynamik.,
På trods af den ustrukturerede opfølgning mener vi, at resultaterne af undersøgelsen viser et vigtigt punkt, et bevis på konceptet – at de fleste mænd med detrusor-underaktivitet har en underliggende prostataobstruktion, og at kirurgi designet til at lindre obstruktionen er effektiv hos de fleste patienter. Holdbarheden af resultatet forbliver i tvivl15, selv om der har været rapporter om langsigtede fordele (20).