hvorfor empirisk terapi?

abstrakt

hvorfor empirisk terapi? Fordi det virker! Empirisk antimikrobiel terapi er en rimelig, pragmatisk tilgang til at begrænse den ildevarslende trussel om Gram-negativ sepsis hos febrile neutropeniske kræftpatienter. Empirisk behandling af okkult svampeinfektion hos patienter med neutropeni og vedvarende feber, på trods af indledende bredspektret antimikrobiel dækning, er effektiv, men rollen som forebyggende behandling er endnu ikke fastlagt.,

Indledning

det var i begyndelsen af 1960 ‘ erne blevet observeret, at gramnegativ bakteriæmi hos patienter med neutropeni (hovedsagelig som følge af akut leukæmi på det tidspunkt) medførte en overordentlig høj mortalitet i størrelsesordenen 90%.1 mere specifikt blev det vist, at sepsis på grund af Pseudomonas aeruginosa eller Escherichia coli var dødelig i cirka halvdelen af tilfældene inden for 48 timer efter, at den første blodkultur var blevet taget.,2,3 Desuden blev det påvist, at infektion hos neutropene patienter er forbundet med færre tydelige tegn og symptomer på infektion og resulterer oftere i bakteriæmi.4 vanskeligheden med at dokumentere bakteriæmi ved begyndelsen af feber hos neutropeniske patienter førte til ideen om indgivelse af bredspektret antibiotika, så snart feber udviklede sig uden at vente på yderligere kliniske eller mikrobiologiske tegn på infektion. Schimpff et al.,5 behandlede patienter, der viste sig at have infektion på grund af Gram-negative stænger empirisk med carbenicillin plus gentamicin, og observerede en 53% succesrate, hvilket var en markant forbedring. Omkring samme tid, Klastersky et al.6 behandlede lignende tilfælde med Gram-negativ sepsis med det samme regime og observerede også en gunstig respons i 67% af tilfældene. Interessant nok var responsraterne i begge undersøgelser optimale for infektioner på grund af P. aeruginosa, henholdsvis 14/21 (66%) og 9/14 (64%)., Dette kan afspejle den enestående antimikrobielle aktivitet af kombinationen af carbenicillin og gentamicin på infektioner forårsaget af P. aeruginosa, hvilket afspejler den hyppige synergistiske aktivitet af disse to antibiotika in vitro.6

betydningen af antimikrobiel synergisme for resultatet af infektioner hos neutropene patienter er blevet verificeret i mange undersøgelser og blev den vigtigste begrundelse for kombinationsbehandling af febrile neutropene patienter.7 for nylig er der fremlagt bevis for effekten af monoterapi svarende til den, der opnås ved kombinationsbehandling.,8 årsagerne til, at observation er uklare og kan have at gøre med de forbedrede iboende efficacies af antibiotika såsom piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime eller sidste valg, end de midler, der anvendes for 20 år siden. Det er også muligt, at vores praksis med at håndtere febrile neutropeniske patienter er ændret, så hurtig, tidligere empirisk terapi er blevet normen. Mere effektiv cytostatisk kemoterapi, der fører til bedre remission af den underliggende sygdom og måske brugen af midler, der stimulerer granulopoiesis, kan også have bidraget., Derfor kan behovet for synergistiske kombinationer af antibiotika være mindre vigtigt end hidtil. Dette understøttes af den samlede reduktion af dødeligheden, der tilskrives Gram-negative infektioner hos neutropeniske patienter, som nu er <20%. Ikke desto mindre er gramnegativ bakteriæmi stadig forbundet med en dødelighed på 40% blandt nogle grupper af febril neutropene patienter,9 og antimikrobiel synergisme kan stadig være vigtig under disse omstændigheder.,

infektioner forårsaget af Gram-positive bakterier er blevet hyppigere i løbet af de sidste to årtier og repræsenterer i mange institutter 50% af de mikrobiologisk definerede infektioner hos febrile neutropene patienter. De fleste er forårsaget af Staphylococcus epidermidis og andre coagulase-negative stafylokokker og spørgsmålet er, bør de være omfattet empirisk med en glycopeptide, eller bør glycopeptiderne tilføjes empirisk kun efter feber fortsætter uden en forklaring, der angiver, at den oprindelige opskrift har svigtet?, Svaret på dette spørgsmål er bestemt negativt, 10, 11 ikke mindst fordi infektioner forårsaget af koagulase-negative stafylokokker er relativt indolente, og de fleste kan behandles med succes, når de diagnosticeres af blodkultur. Orale viridans streptokokker, hovedsageligt Streptococcus mitis-gruppen, er den næst mest almindelige årsag til bakteriæmi hos neutropeniske patienter., Infektioner skyldes, at disse bakterier kan være alvorlig, især blandt børn, men er tilstrækkeligt dækket af de bredspektrede antibiotika, som typisk bruges til empirisk terapi, såsom piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, imipenem og meropenem.,

spørgsmålet om, hvorvidt der empirisk terapi er nødvendig for ikke-bacteraemic infektioner er vanskeligt at besvare, da et mikrobiologisk defineret infektion er vist i <30% af de sager, der behandles empirisk for febril neutropeni og det er svært at forudsige, og endnu langt de fleste tilfælde reagere med hurtig defervescence og kliniske forbedring, hvilket tyder på, at okkulte bakteriel infektion var til stede i de fleste tilfælde.,12

vedvarende feber hos neutropeniske patienter, der ikke reagerer på initial empirisk terapi (eller dens efterfølgende modifikation), er ofte forbundet med okkult svampeinfektion; faktisk kan forekomsten af svampeinfektion under disse omstændigheder være i området 30%.13 Empirisk terapi med liposomal amphotericin B, voriconazol eller caspofungin er forbundet med et 7% – sats af mikrobiologisk dokumenterede svigt, dvs, demonstreret svampeinfektion på trods af empirisk svampedræbende behandling; Dette antyder, at 75 75% af de okkulte svampeinfektioner, der er forbundet med vedvarende feber og neutropeni, kunne have været udryddet med succes.14 disse gunstige resultater og den velkendte vanskelighed med at opnå en hurtig diagnose af svampeinfektion hos neutropeniske patienter har ført til en bred accept af empirisk antimykotisk behandling., Men denne praksis nødvendigvis forårsager overtreatment med dyrt og/eller potentielt toksiske stoffer, i mange patienter, og det har derfor været foreslået, at vedvarende febrile neutropenic patienter bør kun behandles med svampedræbende midler i tilstedeværelse af kliniske funktioner, andet end bare feber, der er stærkt orienteret af svampeinfektion. Dette er den såkaldte forebyggende tilgang.,15 indtil videre er der ingen klare beviser for, at forebyggende antifungal terapi er lige så sikker som den empiriske tilgang, og faktisk synes det eneste kontrollerede forsøg, der er tilgængeligt, at pege i den anden retning.16

selvom empirisk antimikrobiel eller antifungal behandling aldrig er blevet testet i en ‘placebo’ kontrolleret undersøgelse (og det er sandsynligt, at dette ikke vil ske), er der stærke beviser for, at denne praksis er livreddende for en betydelig andel af febrile neutropene patienter., Hvorvidt brugen af empirisk terapi kunne reduceres ved tilstrækkelig profylakse hos patienter, der sandsynligvis vil have febril neutropeni, er et relevant, skønt kontroversielt, problem, som muligvis har brug for et veludformet klinisk forsøg. Selvom medicinsk empirisme pr. definition er en negation af evidensbaseret medicin, kan det være den eneste måde at afbøde komplikationer og dødelighed hos febrile neutropeniske patienter, indtil vores diagnostiske armamentarium bliver mere nøjagtigt og rettidigt, eller medmindre febril neutropeni sikkert kan forhindres.

Gennemsigtighedserklæringer

ingen at erklære.,