det gamle ordsprog “Du får hvad du betaler for” kan være gældende, når du køber en bil-eller designerhåndtaske, men i sundhedsvæsenet gælder denne sætning bare ikke. Affordable Care Act (ACA) sikrer, at forsikringsselskaber ikke længere tilbyder billigere forsikringsplaner til de sunde patienter, der sjældent besøger lægen, og at de ikke nægter eller opblæser dækning for patienter, der er syge.,
Aca — forudsætningen er at tilbyde overkommelig sundhedsdækning til alle — uanset hvor mange plejebesøg-men der er ingen enkel en-plan-fits-all-model, som alle kan følge. Bortset fra at der er dette: Hierarchical Condition Categories (HCC), en risikoreguleringsmodel, der har eksisteret i årevis, men har øget synligheden siden Medicare Advantage-planer begyndte at kræve RAF-scoringer til refusion. I dag er det på radaren for enhver kodningsleder og enhver kommerciel betaler for den sags skyld. For at forstå HCC har du brug for en grundlæggende forståelse af Risikojustering (RA) og vice versa., Vi vil bryde det ned for dig her.
se vores 19-minutters weebinar på ABCs of HCCs!
Risikojustering (RA) 101
Risikojusteringsmodellen (RA) bruger en patients demografi og diagnoser til at bestemme en risikoscore, hvilket er et relativt mål for, hvor dyrt denne patient forventes at være. Raske patienter har en RAF-score under gennemsnittet, så indtægterne fra forsikringspræmien overføres fra raske patienter til patienter med en RAF-score over gennemsnittet.,
Under denne betalingsmodel kan to patienter i samme praksis have en anden betalingsrate. Dette er baseret på en række faktorer, der bestemmer mængden af risiko/arbejde involveret for at opretholde en patients helbred.
Når det er mest grundlæggende, er Risikoregulering “Robin Hood” i sundhedsvæsenets betalingsmodeller – vurdering af den kumulative risiko for hver patient og udpegning af en vis mængde penge til hans eller hendes pleje.,
med RAF-programmet og Aca-markedsreformer er forsikringsselskaber fokuseret på at levere kvalitetsplaner og rimelige priser uanset patientens sundhedsstatus. Præcis hvordan patienter tildeles en RAF-score, der delvist er indregnet i HCC ‘ er.
HCC-kodning 101
Hvad er HCC ‘ er? CMS bruger HCC ‘ er til at refundere Medicare Advantage-planer baseret på deres medlemmers helbred. Det betaler nøjagtigt for patienternes forventede omkostningsudgifter ved at justere disse betalinger baseret på demografiske oplysninger og patients sundhedsstatus., De anvendte risikovurderingsdata er baseret på diagnoseinformationen trukket fra krav og medicinske poster, som indsamles af lægekontorer, hospitalsindlæggelsesbesøg og i ambulant indstilling.
lad os være klare: dette er ikke en ny id.. Medicaid mandat denne model i 1997 og begyndte at bruge det i 2004. På grund af HCC ‘s dokumenterede succes med at forudsige ressourcebrug af Medicare Advantage enrollees, og fordi den generelle tendens er at følge CMS’ s ledelse, er det en naturlig forventning om, at HCC ‘ er bliver modellen for kommercielle betalere før snarere end senere.,
hvordan HCC ‘ er fungerer
sygdomme og tilstande er organiseret i kropssystemer eller lignende sygdomsprocesser., Top HCC kategorier er:
- Major depressive og bipolare lidelser
- Astma og lungesygdomme
- Diabetes
- Specificeret hjerte arytmier
- Kongestiv hjerteinsufficiens
- Bryst-og prostata-cancer
- Reumatoid artrit
- tyk-og endetarmskræft, brystkræft, nyre
Patienter er ofte knyttet til mere end én kategori, fordi kombinationen af demografiske oplysninger og risikofaktorer, kan kumuleret til at repræsentere mere end én form for sygdom eller potentiale for sygdom., Risikojusteringen identificerer patienter med behov for sygdomsstyring og fastlægger den økonomiske tildeling, der leveres af CMS, til den årlige pleje af hver patient.
nøglen er specificitet
denne nye model kaldes CMS-HCC og er baseret på alvorlige eller kroniske helbredstilstande. Læger skal grundigt rapportere om hver patients risikojusteringsdiagnose og skal være baseret på klinisk medicinsk dokumentation fra et ansigt til ansigt møde. Det betyder, at RAF ikke helt kan bestemmes ud fra testresultater eller patientens medicinske historie., Hver specifik diagnose bruges til at bestemme RAF, og scoren bruges til at beregne ikke kun betalerens refusion, men også forudsige potentielle fremtidige omkostninger forbundet med hver patient.
bare en FYI…
læger kan udføre dokumentationsstandarden ved at forstå kød. Udbyderen skal dokumentere alle aktive kroniske tilstande såvel som tilstande, der er relevante for patientens aktuelle pleje. Kød er et akronym, der bruges i HCC for at sikre, at de mest nøjagtige og komplette oplysninger dokumenteres:
Monitor-tegn og symptomer, sygdomsproces.,
Evaluer-testresultater, meds, patientrespons på behandlingen.
vurdere/adresse-bestilling tests, patientuddannelse, gennemgang optegnelser, rådgivning patient og familiemedlemmer.
Treat-meds, terapier, procedurer, modalitet.
det falder til dine kodere for at sikre, at hver patientjournal er kodet nøjagtigt, og alle faktorer, såsom understøttende dokumentation om status for hver tilstand, er fuldt repræsenteret. Diagnose kan ikke udledes testresultater, men det kan tildeles til hver tilstand dokumenteret på posten., Yderligere skal dokumentationen vise, at tilstanden overvåges, evalueres eller behandles. Hver diagnose skal også have en vurdering og plan. Behandlingen og plejeniveauet skal være berettiget, og patientens sundhedsstatus skal overvejes. Alle kroniske tilstande skal overvåges og rapporteres mindst en gang om året.
for at HCC skal få succes, skal udbyderen rapportere alle diagnoser, der påvirker patientens evaluering, pleje og behandling, herunder eksisterende tilstande, kroniske tilstande og behandlinger, der udføres.,
handlingstrin for kodere i dag
det vigtigste mål med HCC er at give mulighed for bedre Sundhedsstyring sammen med nøjagtige refusioner fra Medicare Advantage-planer. For at nå dette mål skal medicinske kodere være opdaterede om bedste praksis og uddannet på HCC. Da det meste af byrden ved at dokumentere RAF er placeret på udbyderen, at have kyndige medicinske kodere vil sikre, at passende diagnosekoder rapporteres sammen med komplet klinisk dokumentation.,
rapportering af et komplet billede for risikoreguleringsfaktoren gennem HCC øger nøjagtigheden af patientens score og reducerer ideelt set behovet for at anmode om medicinske journaler eller revisionsudbyderens krav. Når det gøres korrekt, HCC strømliner processen skabe rene krav og giver mulighed for hurtige refusioner.
den nederste linje
HCC-kodning er den store e .uali .er. Forud for stigningen i risikoreguleringsmodellen var refusionen udelukkende baseret på demografiske faktorer., Da omkostningerne kan variere meget blandt patienter, kan risikojustering nu bruges til at evaluere patienter i lige stor skala. Det åbner en verden af nye muligheder for kodere og udbydere og kan gøre refusioner mere effektive. Og det er gode nyheder for din omsætning cyklus ydeevne.for at få mere information om HCC-kodning, få øjeblikkelig adgang til vores Abebinar, ABCs of HCCs. Klik nedenfor!