DISKUSSION
I en patient med de relevante kliniske fænotype, diagnosen idiopatisk intrakraniel hypertension er hovedsagelig en af udelukkelse af kendte årsager til forhøjet intrakranielt tryk.17 Dette er i mange henseender blevet let med moderne billeddannelse. MR vil opdage en intrakraniel masse eller hydrocephalus. MRV og MR vil identificere venøs sinus trombose.,5
der er Relevante her—i betragtning af, at venøse sinus trombose eller cerebral venøs udstrømning obstruktion kan være klinisk skelnes fra idiopatisk intrakraniel hypertension—er den nøjagtighed, som radiologisk billeddannelse udelukker venøse sinus sygdom. Når det først er overvejet, er akut trombose normalt ikke vanskelig at diagnosticere på de statiske billeder18 og vil blive bekræftet af abnormiteter i strømmen på MRV.5 kronisk trombose, eller delvist rekanaliseret trombose, er mindre tydelig på den statiske mri18, men kan være genkendelig på MRV.,5 I denne henseende, overvågning, rapportering og verifikation af de overlegne sagittal sinus normalt ikke udgør nogen problemer med fortolkningen, en normal undersøgelse generelt giver ensartet signal i løbet af sinus, trombose—ny eller gammel—som normalt producerer ganske omfattende områder af reduceret eller fraværende signal. De laterale bihuler er imidlertid vanskeligere at vurdere, tilsyneladende at præsentere en bred variation i den normale anatomi. Hver side kan være dominerende, enten kan være fraværende, og ofte indeholder de påfyldningsfejl.6,19 Ayan .en et al udført MRV på 100 patienter med normal Mr.,6 de fandt defekter i de laterale bihuler i 31%, som de advarede om ikke at forveksle med dural sinus trombose. Lee og Bra .is,7 gør kvoter for lignende optrædener, fandt ingen tegn på sinus trombose hos 20 patienter med idiopatisk intrakraniel hypertension.
disse undersøgelser afspejler den nuværende praksis i fortolkningen af MRV, men gør betydelige antagelser, det vigtigste er, at med henblik på at studere MRV kvalificerer en normal MR en patient som en normal kontrol. Dette er meget tvivlsomt., Ayan patientsens patienter var udiagnostiserede og deres symptomer uspecificerede, men det er sandsynligt—i betragtning af at deres MR—scanninger var normale-at mange blev undersøgt for hovedpine.20 deres konklusion burde derfor have været, at laterale sinusdefekter kan ses hos 31% af patienter med ellers normal billeddannelse, hvoraf mange sandsynligvis vil være blevet henvist til hovedpine. Rao og Higgins undersøgte symptomerne hos 100 på hinanden følgende patienter, hvis MR-scanninger var normale.21 de fandt, at 31% klagede over hovedpine og 22% af fokale neurologiske symptomer. Syv procent havde akutte anfald., Disse patienter kan ikke være repræsentative for den normale sunde befolkning og især ikke for sunde venøse bihuler. Hovedpine er for eksempel det kardinale symptom på venøs sinus-trombose og har desuden ofte været til stede i måneder, før diagnosen stilles.22,23
Der må derfor være mistanke om, at vores forståelse af den normale forekomst af de venøse bihuler, delvis baseret på klinisk erfaring, men spejlet i offentliggjorte rapporter, kan blive kompromitteret af kontaminering af kontrolgrupper med patienter, der ikke har genkendt venøs sinus sygdom., Kunne dette forklare manglen på MRV til at identificere abnormiteter i de venøse bihuler ved idiopatisk intrakraniel hypertension?
for at løse denne bekymring valgte vi en kontrolgruppe af “supernormaler” fra vores frivillige. Disse personer, som vi kaldte sand normal, kun usædvanligt nogensinde lidt af hovedpine og klagede over Ingen konsekvente symptomer, der kunne tænkes henvist tilbage til hovedet. Hovedpine er et almindeligt symptom, og uundgåeligt var der en grad af subjektivitet i tildeling til en eller anden gruppe., Af hensyn til undersøgelsens mål var adgang til den sande normale gruppe imidlertid vanskelig, idet kun en tredjedel af frivillige blev betragtet som tilstrækkeligt asymptomatiske til optagelse i denne kategori. Det er klart, at mange virkelig sunde forsøgspersoner må være blevet afvist fra den sande normale gruppe (forudsat at de symptomer, de udtrykte, ikke var tegn på patologi). Disse forsøgspersoner ville sandsynligvis fortynde eventuelle MRV-abnormiteter, der findes i enhver analyse af den falske normale gruppe., Deres udelukkelse fra den sande normale gruppe ville imidlertid ikke have haft nogen signifikant effekt på sammensætningen af denne gruppe, kun på den tid og indsats, der kræves for at nå det antal emner, der er nødvendigt for undersøgelsen. På den anden side, også udelukket fra denne gruppe var en betydelig andel af frivillige, der klagede over ganske betydelige symptomer, undertiden inklusive svær og hyppig hovedpine. Nogle af disse havde deltaget for tryghed. Nogle var blevet undersøgt for de symptomer, de beskrev, men fik ingen specifik diagnose., Et individ (som tidligere havde haft normal hjerne-CT) havde deltaget i oftalmologiklinikken med en diagnose af mulig idiopatisk intrakraniel hypertension.
resultatet af denne udvælgelsesproces har været at afsløre klare forskelle mellem vores to prøvepopulationer. Vi fandt, at det store flertal af patienter med idiopatisk intrakraniel hypertension havde et karakteristisk mønster på MRV—signalhuller i begge laterale bihuler—hvilket ikke blev set i kontrolgruppen. Et mindre antal havde mindre defekter, men disse var stadig usædvanlige i kontrolgruppen., I øvrigt, vores kontrolgruppe viste væsentligt færre defekter i de laterale bihuler på MRV end tidligere registreret,6 udlån troværdighed til de bekymringer, der er udtrykt ovenfor, og antyder, at en revurdering af normative data er blevet nødvendig.
Hvad betyder disse signalhuller? Signalet i fase kontrast MRV kommer hovedsageligt fra bulkbevægelsen af protoner (i blod) inden for en række hastigheder valgt af operatøren.24 som sådan er det mere en demonstration af Flo.end af anatomi, selvom nogle anatomiske oplysninger uundgåeligt er til stede i enhver undersøgelse., Et segment af signal void i en sinus indebærer, at strømningshastigheder over dette segment er uden for det område, der er foreskrevet i undersøgelsen. Dette betyder ikke nødvendigvis trombose, og det kan ikke nødvendigvis være unormalt—arachnoid granuleringer kan forårsage en lokal ændring af blodgennemstrømningen omkring dem, for eksempel. Det øger dog muligheden for stenose eller okklusion.
I denne sammenhæng King et al og Karahalios et al, bruger mere invasive teknikker,8,9 har undersøgt muligheden for, at ikke-indregnede venøse sinus sygdom kan være en hyppig årsag til idiopatisk intrakraniel hypertension., Med angiografiske katetre passeret ind i de intrakranielle venøse bihuler gennem de jugulære vener fandt disse arbejdere hævet intrasinustryk hos mange patienter med idiopatisk intrakraniel hypertension. Nogle gange syntes disse høje tryk at være sekundære til central venøs hypertension, men oftere syntes de at være resultatet af stenotiske læsioner i de laterale bihuler, der forhindrede cerebral venøs udstrømning. Dette har ført til, at en gruppe foreslår intrakraniel venøs hypertension som den sidste fælles vej i ætiologien ved idiopatisk intrakraniel hypertension.,9 andre har imidlertid siden antydet, at de sinusabnormiteter, der er observeret i disse tilfælde, ikke er årsagen, men resultaterne af hævet intrakranielt tryk (af ukendt ætiologi), der inducerer sekundær sinuskollaps.10
det er klart, at sidstnævnte problem er grundlæggende for spørgsmål vedrørende ætiologien ved idiopatisk intrakraniel hypertension og løses ikke af den aktuelle undersøgelse. Imidlertid er det i det mindste nu muligt at forene den ikke-invasive billeddannelse med katetervenografi og manometri., Dette betyder, at uanset årsag eller virkning, patienter med idiopatisk intrakraniel hypertension, der har bilaterale lateral sinus fejl på SYSTEMERNE er tilbøjelige til at have rejst venøs pres og forsnævrede læsioner i deres laterale bihuler. Det betyder, at selv hos patienter, hos hvem frank venøse sinus trombose er blevet udelukket, MRV kan stadig præsentere et udseende, der svarer med forhøjet intrakranielt tryk (en idé, der allerede er udforsket af Quattrone et al med hensyn til kroniske daglige headache25)., Muligheden for, at dette udseende undertiden kan indikere årsagen til hævet intrakranielt tryk, antydes af det nylige arbejde, der dokumenterer klinisk forbedring i tilfælde af idiopatisk intrakraniel hypertension efter dilatation og stenting af de laterale bihuler.13-16 dette mønster på MRV kan således i fremtiden direkte yderligere undersøgelse af disse patienter, og dette koncept bør tilskynde til en forfining af billeddannelsesteknikker.,26
vores patienter blev identificeret blinde for en gennemgang af deres MR og MRV (selvom de vidste, at de må have været rapporteret som ikke viste tegn på sinus trombose). Ægte normale kontroller blev identificeret ved intervie., før de blev scannet. Ellers blev denne undersøgelse fjernet. Patienterne havde haft en række ikke-standardiserede MR-og MRV-undersøgelser. Kontroller blev scannet i henhold til en defineret protokol. Det ville have været umuligt at blinde observatørerne for billeddannelse af patienter versus kontroller., Uundgåeligt vil der derfor have været en vis bias i rapporteringen af de to grupper, men forskellene mellem dem er så slående, at dette sandsynligvis ikke har påvirket resultaterne markant.
konklusioner
MRV hos patienter med idiopatisk intrakraniel hypertension præsenterer ofte et mønster af bilaterale laterale sinusdefekter, der sjældent ses i asymptomatiske kontroller., Dette resultat, hvilket er i modstrid med offentliggjorte rapporter, der antyder en historisk fiasko til at adskille patienter med ikke-indregnede venøse sinus sygdom fra raske individer er i kontrol befolkninger, og indebærer en udbredt fejl at skelne mellem normal variant og sygdom på MRV i klinisk praksis. Dette er yderst relevant i lyset af de seneste forslag vedrørende ætiologi og forvaltning af denne betingelse.