Funktion af subscapularis efter kirurgisk behandling for tilbagevendende ustabilitet i skulderen ved hjælp af en knogle-blok procedure

brug af coracoid processen med at stabilisere skulderen blev første gang beskrevet af Oudard1 i 1923. Han introducerede et knogletransplantat i en splittelse i den vandrette del af coracoid apophysis for at fylde det coracoglenoidale rum., Skrue af coracoid proces på anteroinferior side af glenoid på niveau med den forreste glenoid rim, blev beskrevet af Latarjet2 i 1954. I sin oprindelige teknik blev subscapularis indskåret lodret langs hele dens længde og derefter sutureret med en overlapning.

i 1958 beskrev Helfet3 suturering af spidsen af coracoidprocessen til det preglenoidale fibrøse plan ved at opdele subscapularis. Målet var at skabe en hængekøje for at stabilisere skulderen i maksimal bortførelse og ekstern rotation., Mønst et al4 foreslåede ændringer i 1980 til Latarjet teknik ved at udvikle begrebet anterior tredobbelt lås, der involverede en knogle-blok effekt, suturering af det coraco-acromial ligament til den mediale capsular klap med bevarelse af den nederste tredjedel af subscapularis senen af. Torg et al5 bevarede hele subscapularis, som de fladede ned, mens Weaeaver og derkash6 kun delte den nederste del af muskelen.,

vores mål var at analysere funktionen og CT-udseendet af subscapularis ved at sammenligne to forskellige snitteknikker; en L-formet tværsnit og opdeling af subscapularis. Kapslen blev altid åbnet lodret, og knogletransplantatet placeret på glenoidens anteroinferior kant.

patienter og metoder

i en foreløbig undersøgelse blev en kontrolgruppe på 60 personer uden symptomer i skulderbæltet vurderet. Der var 24 kvinder og 36 mænd med en gennemsnitlig alder på 31 år (23 Til 53). Halvtreds var højrehåndede og ti var venstrehåndede.,

lift-off test, som beskrevet af Gerber og Krushell,7 blev udført bilateralt, og afstanden mellem patientens hånd og den dorsale flyet blev målt. Gennemsnittet af to målinger udført med tre minutters mellemrum blev registreret.

lift-off testen blev udført i fem sekunder for at vurdere effekten produceret af subscapularis. Den kraft, der blev produceret under denne manøvre, blev vurderet ved hjælp af et dynamometer (Fig. 1). En anden måling blev foretaget efter hvile i tre minutter, og gennemsnittet af disse to værdier blev brugt., Disse målinger blev udført bilateralt og sammenlignet ved hjælp af Studentens t-test.

mellem 1984 og 1998 blev 125 patienter opereret for ustabilitet i skulderen ved hjælp af en knogleblok-procedure. Af disse blev 23 tabt til opfølgning, hvilket efterlod 102 (106 knogleblokkeprocedurer) i undersøgelsen. Der var 85 mænd og 17 kvinder med en gennemsnitlig alder på 26, 8 år (15 til 51) på operationstidspunktet., Af disse blev 77 (80 knogleblokkeprocedurer) undersøgt klinisk og med almindelige røntgenbilleder og CT-scanninger, 25 (26 knogleblokkeprocedurer) svarede på et telefonspørgeskema, og seks havde kun almindelig radiografi. Af patienterne udøvede 87 (85%) sport (46 (45%) konkurrencesport og 41 (40%) fritids sport) og 42 (48%) af dem en risikosport, der involverede blokerede kastebevægelser. Den dominerende arm blev opereret i 61 skuldre (58%).

I den samlede serie af 106 skuldre, sand tilbagevendende forstyrrelser opstået i 73 tilfælde (68.9%), tilbagevendende subluksation i 24 (22.,6%) og både subluksation og dislokation på seks (5, 6%). Hos alle patienter var ustabiliteten ensrettet og ufrivillig. Præ-operative radiologisk billeddannelse viste 49 (46.2%) af de læsioner, der er berørt af den antero-ringere grænsen af glenoid og 53 (50.5%) den cephalic hak på overarm hoved. Grad-i arthritis, ifølge klassificeringen af Salmison og Prieto,var 8 tydelig hos syv patienter (6,8%).

præoperativ arthro-CT viste ingen tårer af subscapularis. Der var fem tilfælde af delvis tåre af underoverfladen af senen af supraspinatus.,

en deltopectoral tilgang blev anvendt. Subscapularis blev åbnet ved hjælp af tværsnit med et omvendt ‘L’ – snit, hvorved den nederste tredjedel af senen blev bevaret i 69 operationer (65%). I de resterende 37 (35%) blev subscapularis og dens sene delt i muskelfibrenes akse (fig 2 og 3). Knogleblokken blev placeret på niveauet af glenoidens forreste kant og under dens ækvator. Fiksering var med en skrue i 84 tilfælde og to skruer i 22 tilfælde. ‘L’ – snittet i senen på subscapularis blev repareret ved hjælp af ikke-reabsorberbare vævede suturer., Når en splittelse blev udført, blev kanterne bragt sammen ved hjælp af to enkle reabsorberbare suturer. Postoperativt blev passiv fysioterapi af skulderen udført i 15 dage efterfulgt af aktive øvelser, undtagen ekstern rotation, i seks uger.

den gennemsnitlige opfølgning var 7, 5 år (2 til 15). I 82 tilfælde (77, 3%) var opfølgningen mere end fem år. Resultatet blev vurderet ved hjælp af scoringer beskrevet af ro .e, Patel og Southmayd9 og .alch (duplay score).,10 Klinisk vurdering for tegn på generelle slaphed (Beighton score), tegn på subacromialis impingement eller rotator cuff tear, og for resterende anterior instabilitet (ængstelse i maksimal bortførelse og ekstern rotation, omdrejningspunktet test og blokeret kaste) blev også udført. Måling af afstanden fra hånden til bagsiden og af muskelkraften fra Gerbers løfteprøve, som beskrevet for kontrolgruppen, blev brugt til at vurdere funktionen af subscapularis., Almindelig radiologisk undersøgelse omfattede bilaterale antero-posterior og neutral rotationspositionsvisninger, internt og eksternt, en Lamy-profil og en Bernageau glenoid-profil.

Bevis for glenohumeral slidgigt på den antero-posterior eller neutral rotation synspunkter, blev klassificeret i henhold til kriterierne i Samilson og Prieto.8 positionen af knogleblokken, dens skiftende udseende (lysis, pseudoarthrose, migration), længden af skruerne og deres bikortiske karakter blev estimeret ud fra Lamy-og Bernageau-profilerne.,

CT-vurdering med tykke vinduesskiver (5 mm) af blødt væv blev udført ved spidsen af coracoidprocessen på den sunde side og den opererede side (udledt fra spejdervisningen af den sunde side).11

for at måle atrofi af subscapularis, en tangent til overfladen af glenoid blev trukket på niveau med spidsen af coracoid apophysis, og de respektive tykkelser af subscapularis og infraspinatus blev målt på denne lige linje (Fig. 4)., Individuelle variationer i muskelvolumen og forskellene afhængigt af om patienterne var højre eller venstrehåndede, blev elimineret ved kun at tage hensyn til forholdet mellem målingerne af tykkelse foretaget for disse to muskler. De opnåede tal gjorde det derfor muligt for os at sammenligne den relative atrofi af subscapularis på den opererede side med den på den sunde side. Disse målinger kunne ikke sammenlignes med den præoperative status på grund af manglende information om den præoperative arthro-CT-scanning.

statistisk analyse.,

Vi brugte chi-s .uared og Studentens t-test til sammenligning mellem grupper. En p-værdi < 0, 05 blev betragtet som statistisk signifikant.

resultater

kontrolgruppe.

den gennemsnitlige muskelkraft, der blev produceret til at opretholde løfteprøvningsmanøvren mod modstand, var 8 kg (3 til 13) på den dominerende og 7 kg (2 til 10) på den ikke-dominerende side. Den muskelkraft, der produceres af den dominerende side var derfor 1 kg mere ved et forhold D/d på 124% (p < 0.0001). Disse forhold var de samme for både mænd og kvinder., De forhold, der blev beregnet på denne måde for kontrolgruppen, blev brugt til at vægte de opnåede resultater hos de opererede patienter med hensyn til armdominans.

drevet gruppe.

samlet set var den gennemsnitlige duplay-score 84, 8 på 100 (10 til 100) point med gode og fremragende resultater i 81 (76, 4%). Den gennemsnitlige ro .e-score var 89 ud af 100 med et tilfredsstillende resultat hos 93 patienter (88%). Der var kun et tilfælde af tilbagevendende dislokation, der opstod fire år efter operationen. Fjorten patienter (13, 2%) klagede over resterende frygt.,

Det betyder, mobilitet score i henhold til Duplay score10 var 19,3 25 point, med 67 patienter (63.2%) at opnå den maksimale score. Det betyder, ekstern rotation af albuen mod krop var på 57,4° (10° til 90°) på den opererede side, sammenlignet med 66.9° (30° til 100°) på den sunde side. Det gennemsnitlige underskud på ekstern rotation på den opererede side var 30 30.i ni skuldre (8, 5%). Dette betyder, at underskud, der var mindre for den dominerende (8°; -20° til 30°) end for den ikke-dominerende skuldre (11.4°; -35° til 15°) (p = 0.003).

ekstern rotation i 90° af bortførelsen viste et gennemsnitligt underskud på 10.,6 ((10 70 til 70.) for den opererede side sammenlignet med den sunde side. Dette gennemsnitlige underskud var mindre for den dominerende (8, 1;; -70 10 til 10.) sammenlignet med de ikke-dominerende skuldre (14, 1;; -35 0 til 0.).

den gennemsnitlige interne rotation med hånden bag ryggen på den opererede side var 2, 2 vertebrale niveauer mindre end på den sunde side. Position 2 og 3 rotation af den opererede side var begrænset til henholdsvis 9,5 and og 7,6 respectively sammenlignet med den sunde side.

den gennemsnitlige hånd-til-ryg-Afstand i løftepositionen var 7.,1 cm på den opererede side og 9 cm på den sunde side (p < 0.0001). Der var ingen forskelle med hensyn til, om den dominerende eller den ikke-dominerende arm blev opereret.

den gennemsnitlige muskelkraft fra løftetesten var 2 kg mindre på den opererede side end på den sunde side (p = 0, 0001) (tabel i). Jo ældre patienterne var på operationstidspunktet, jo mere blev muskelkraften produceret (gennemsnitlig 5, 6 kg; sd 2, 40) ændret ved operationen (p = 0, 0009). Tabet af muskelkraft (gennemsnit 5, 6 kg; sd 2, 4) var statistisk knyttet til en dårligere duplay-score (gennemsnit 84.,8 point; sd-20.39) og til et større tab af indre rotation med hånden bag ryggen (mean -2.19 vertebrale niveauer; sd-2.7) (p = 0.0001). Efter vægtning var tabet af muskelkraft større for den opererede dominerende (vægtet muskelkraft = 60,3%) end for de opererede ikke-dominerende arme (vægtet muskelkraft = 85,5%). Patienterne derfor genvundet magten i subscapularis bedre (mean 60.34%; sd-26.6), når den ikke-dominerende side (mean 85.1%; sd-28), blev opereret (p = 0.0001)., Dem med resterende frygt havde en større reduktion i muskelkraft end dem med en stabil skulder, med eller uden vægtning. Når den resterende frygt var til stede, den gennemsnitlige vægtede muskelkraft var 54.9% sammenlignet med 74.3%, hvis skulder var stabil (p = 0.004).

køn påvirkede ikke det kliniske resultat. De to grupper var ikke randomiserede og var ikke identiske. Den gennemsnitlige opfølgning af gruppen med et L-formet snit var 104 måneder (24 til 180) og af dem med subscapularis splittede 61, 6 måneder (24 til 120)., Fysioterapi med ekstern rotation blev startet tidligt i gruppen med en subscapularis split (seks uger) sammenlignet med den med et L-formet snit (otte uger). Mere dominerende arme blev opereret ved hjælp af et inverteret L-formet snit (68%) end ved en sub-scapularis split (44%) (tabel II).

mener alt Duplay score ud af 100 var 82.1 (25-100) for dem med den L-formede snit (p = 0.02) og 89.9 point (65 til 100) for gruppen med en subscapularis split., Ekstern rotation i flyet af skulderblad var mere begrænset på den sunde side i patienter med en L-formet snit (87.4% sammenlignet med 93.5%; p = 0.03). Tab af indre rotation med hånden bag ryggen nåede et gennemsnit af tre vertebrale niveauer i den L-formede gruppe, sammenlignet med 0,6 niveauer i gruppen med subscapularis split (p < 0.001). Det betyder, hånd-til-tilbage afstand målt 5.6 cm i gruppen med en L-formet indsnit og 9,4 cm i dem med subscapularis split (p < 0.001)., Efter vægtning for dominerende eller ikke-dominerende arme, denne afstand var på 65,2% af den teoretiske værdi for gruppen med den L-formede snit og 94,3% for dem med subscapularis split.

Det betyder muskel power under lift-off test var også større efter subscapularis split (6.7 kg) end efter en L-formet snit (4.8 kg) (p = 0.0005). Efter vægtning var muskelkraften 58,5% af dens teoretiske værdi for dem med et L-formet snit og 92,1% for dem med en sub-scapularis split., De fire patienter, hvor afstanden og muskelkraften under løftetesten af den opererede arm var nul, havde et L-formet snit. Ved opfølgning blev ringere slaphed, vurderet ved hjælp af en sulcus-test, hyppigere observeret efter subscapularis-splittelse end efter et L-formet snit (p = 0, 01). Sulcus-testen var til stede i ni skuldre (13%) med et L-formet snit og i 15 (40, 5%) med subscapularis split.

CT-billeddannelse

fedtdegeneration af subscapularis.,

i Henhold til klassificeringen af Goutallier et al,11 den gennemsnitlige fatty degeneration af subscapularis var 0.76 (0 til 4) på den opererede side og 0.054 (0 til 2) på den sunde side (p = 0.001).

Den gennemsnitlige alder af patienter, der uden fatty degeneration var 25.8 år (sd 7.7) og med fede degeneration var 32 år (sd 10.3). Jo ældre patienten var på operationstidspunktet, jo større var fedtdegenerationen ved opfølgning (p = 0, 006). Fedtdegeneration blev observeret hos 15 (31, 9%) skuldre på den dominerende side og i kun tre (9%) skuldre på den ikke-dominerende side., Fedtdegeneration var større for de dominerende skuldre (p = 0, 02), men længden af opfølgning og fysioterapi havde ingen statistisk betydning. Den gennemsnitlige værdi for fatty degeneration var 1.18 (0 til 4) efter en L-formet indsnit og 0.12 (0 til 2) efter subscapularis split (p = 0.001). Kun fire patienter var over 45 år på operationstidspunktet, og fedtdegeneration skyldtes derfor sandsynligvis operation snarere end alder.

mener alt Duplay score er 71,7 når fatty degeneration var til stede, og 87.1, når det var fraværende (p = 0.006)., Seks af de ni patienter med dårlige resultater i henhold til Duplay-score havde fedtdegeneration på mere end Trin 2. Fedtdegeneration af trin 3 eller derover blev ledsaget af vedvarende frygt på 35,3% (fig. 5).

Patienter uden fatty degeneration af subscapularis havde en gennemsnitlig side-til-tilbage afstand på 7,9 cm (sd-3.3) og betyder muskel power of 6.3 kg (sd-1.8), mens patienter med fatty degeneration havde en gennemsnitlig side-til-tilbage afstand på 4,3 cm (sd-3.7), og betyder muskel power på 3,3 kg (sd-2.8)., Hånd-til-ryg-afstanden og muskelkraften fra løftetesten blev signifikant ændret, når subscapularis var degenerativ (p = 0, 0001). Hertil kommer, at tabet af indre rotation med hånden bag ryggen nåede et gennemsnit af fem vertebrale niveauer, når degeneration var til stede og 1.3 niveauer, hvis musklen var sund (p = 0.0001).

En undersøgelse af fatty degeneration af infraspinatus viste ingen statistisk signifikant forskel mellem opererede (betyder 0.45) og den sunde sider (mean 0.11)., Dette var uafhængigt af længden af opfølgningen, patientens alder på operationstidspunktet og ved opfølgningen og dominans eller ikke-Dominans. Dog, det var knyttet til længden af osteosynthesis skruen anvendes til knogle-blok procedure, når dette udvides ud over de posteriore kortikale knogle af scapula med mere end 1 cm (14 tilfælde) (p = 0.0001).

CT foreslået, at der var tre tilfælde i de L-formede gruppe af brud på den øverste tredjedel af subscapularis på grund af fraværet af muskelvæv ud for den mediale side af de mindre tuberositas., I disse tre tilfælde, hånd-til-tilbage afstand (gennemsnit 2.7 cm; sd-2.5) og muskel power (gennemsnit 2 kg; sd-2) fra lift-off test blev væsentligt ændret (p = 0.02) og i to, fatty degeneration var avanceret (stadie 3 og 4).

atrofi af subscapularis (tabel III).

Atrofi af subscapularis korreleret med patientens alder (26.8 år) på det tidspunkt af operationen (p = 0.009), og om den dominerende arm blev opereret eller ej (p = 0.001). Atrofien var nært beslægtet med den metode, der blev anvendt til åbning af subscapularis (p < 0.,001), med et middelforhold på 0, 71 for L-formet snit og 1, 2 for subscapularis split. Derfor forekom der efter det L-formede et relativt tab i tykkelsen på 0, 44 sammenlignet med den sunde side, mens der ikke var noget tab med subscapularis split.

Denne atrofi påvirket af kliniske resultater (Duplay score; p = 0.005), og amplituden af indre rotation med hånden bag ryggen, som viste en gennemsnitlig tab af fire vertebrale niveauer (p = 0.0001).

hånd-til-ryg-afstanden og muskelkraften, der blev frembragt ved løftemanøvren, blev signifikant påvirket af muskelatrofi (p = 0.,0001).

Fatty degeneration og muskel atrofi var tæt forbundet (p = 0.0001) da der i de 25 sager, som det relative tab af tykkelse sammenlignet med den raske side var større end 0,5, degeneration af mere end i fase 2 blev observeret i 16.

Diskussion

Vores mål var at vurdere funktionen og fatty degeneration af subscapularis, efter stabilisering af skulderen af en knogle-blok procedure, især med fokus på de langsigtede konsekvenser af den metode, der bruges til åbning af sub-scapularis. Med en klinisk, radiologisk og CT-opfølgning for et gennemsnit på 7.,5 år gav vores undersøgelse en af de længste perioder med opfølgning for procedurer før glenoid knogleblok. Til vores viden, kun Sanger, Kirkland og Emery12 (mean 20.5 år), Allain, Goutallier og Glorion13 (mean 14.3 år), Banas et al14 (mean 8.6 år) og Benammar et al15 (gennemsnit 8 år) havde en længere follow-up periode.

Vores indledende undersøgelse i personer uden nogen skulderblad patologi viste signifikante forskelle i mobilitet og muskelkraft, afhængigt af om patienterne var venstre-eller højrehåndet. Den dominerende arm var mindre smidig, men stærkere end den ikke-dominerende arm., Vi tog derfor højde for dette i vores vurdering af klinisk resultat.

vores kliniske og CT-resultater viser overlegenheden af sub-scapularis opdelt langs muskelfibrene over det klassiske inverterede L-formede snit. Sidstnævnte syntes at forårsage større tab af rækkevidde og effekt af intern rotation, som vurderet ved Gerbers løftestang test, og mere begrænsning af ekstern rotation end gjorde opdele senen. Skulderens overordnede funktion, vurderet af ro ande-og duplay-scoringerne, blev også påvirket negativt., Ardannelse fibrose og den uundgåelige forkortelse af subscapularis efter tværsnit er sandsynligvis ansvarlig for forskellene mellem de to metoder. Vores undersøgelse bekræftede resultaterne af Picard et al16, der observerede et betydeligt tab af amplitude og muskelkraft efter fuldstændig lodret sektionering af subscapularis.

i vores serie korrelerede de kliniske resultater med CT-fundene, hvilket viste, at tab af intern og ekstern rotation og tabet af muskelkraft korrelerede med mere markant fedtdegeneration og muskelatrofi og var mere mærkbar efter det L-formede snit.,

de kliniske konsekvenser af fedtdegeneration er vigtige, da seks af de ni dårlige kliniske resultater viste fedtdegeneration af trin 2 eller mere. Andre faktorer var også forbundet med fedtdegeneration og inkluderede patientens alder ved operationen. Dette fænomen er allerede kendt i rotator-manchet sygdom.

muskelatrofi var mere markeret, hvis operationen blev udført på den dominerende arm, men det L-formede snit blev udført på 68% af disse, hvilket kan forklare forskellen. Den kirurgiske tilgang syntes at være hovedårsagen til muskelatrofi., Der var ingen forskelle mellem de to grupper med hensyn til alder, køn eller tab til opfølgning.

i tre tilfælde mistænkte vi, at der var en tåre af sub-scapularis som vist på CT-scanningerne ved fravær af muskelvæv foran den mindre tuberøsitet. Dette skyldtes sandsynligvis, at suturerne blev løse.

ringere sublu .ation af skulderen blev hyppigere observeret efter subscapularis-splittelse end efter det L-formede snit, men havde ingen kliniske konsekvenser., Når coracoidtransplantationen blev taget, producerede sektionering af coracohumoral ligamentet uundgåeligt åbning af rotatorintervallet. Da subscapularis-splittelserne blev udført, blev dette rum ikke repareret. Det L-formede snit blev imidlertid repareret i den øverste del af subscapularis, hvilket delvis lukkede rotatorintervallet og kan forklare, hvorfor mindre nedadgående bevægelse af humerus blev observeret. Vi anbefaler lukning af rotatorintervallet for at undgå ringere slaphed i subscapularis split-tilgangen., I lyset af disse resultater synes det at være at foretrække at nærme sig den forreste del af glenoidet ved hjælp af en simpel opdeling af subscapularis. De anatomiske og kliniske komplikationer er færre end dem efter det inverterede L-formede snit. I vores serie påvirkede subscapularis split ikke placeringen af knogleblokken og forårsagede ikke nogen specifik morbiditet.

Der er ikke modtaget eller vil blive modtaget nogen fordele i nogen form fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet i denne artikel.