” læge, hvad er SCAD?”
hun var en 39-årig flerfarvet kvinde indlagt til evaluering af brystsmerter, der begyndte, mens hun så fjernsyn. Brystsmerter blev beskrevet som moderat intensitet, substernalt brysttryk, værre med anstrengelse. Ingen nylige feber, kulderystelser, diarr.eller sociale stressorer. Hun havde ingen risikofaktorer for koronararteriesygdom (CAD) og ingen familiehistorie med tidlig CAD. Ved optagelse var hendes livstegn stabile.,
elektrokardiogram (EKG) viste sinusrytme uden ST-T-ændringer vedrørende iskæmi. Laboratorieresultater afslørede forhøjet troponinniveau. Transthoracic ekkokardiogram viste normal venstre ventrikulær (LV) systolisk funktion, normal LV-vægbevægelse og ingen signifikant valvulær sygdom. Hendes brystsmerter løst med sublingual nitroglycerin.
jeg informerede hende om, at jeg var bekymret for, at hun havde SCAD (spontan koronararteriedissektion) og anbefalede et koronar angiogram. Min patient og sygeplejersken blev begge overrasket, da ingen af dem havde hørt om udtrykket “SCAD.,”
Definition, Epidemiologi, Patofysiologi
Klik på billedet ovenfor for at se en større visning. SCAD er en nonaterosklerotisk årsag til akut koronarsyndrom og pludselig hjertedød. SCAD er defineret som en noniatrogen, ikke-traumatisk dissektion af en epicardial koronararterie og / eller intramural hæmatomdannelse, hvilket fører til delvis eller fuldstændig okklusion af koronararterien.,1,2
SCAD påvirker overvejende præ – og perimenopausale kvinder og er en almindelig årsag til hjerteinfarkt under graviditet og postpartumperioden. Den gennemsnitlige alder for SCAD hos kvinder rapporteres mellem 42 og 53 år.prædisponerende risikofaktorer omfatter fibromuskulær dysplasi, kvindelig køn og bindevævssygdom. Intens følelsesmæssig stress, intens fysisk anstrengelse, især Valsalva-aktiviteter og hormonelle udsving, er forbundet med SCAD.,
SCAD er kendetegnet ved den spontane udvikling af egne hæmatom i kranspulsåren væggen, som bremsende den sande lumen forårsager myokardie iskæmi og/eller myokardieinfarkt. Intimal dissektion kan være til stede.
Der er foreslået to mekanismer til patofysiologi af SCAD.3,4 den første mekanistiske hypotese involverer intimal tåre og mediedissektion med skabelsen af et falsk lumen.
den anden involverer mediedissektion, hæmatomdannelse og luminal kompression, men ingen intima-tåre., I den anden mekanisme antages det, at arteriel blødning forekommer i vaso vasorum, hvilket fører til intramural blødning og efterfølgende luminal kompression.
det foreslås, at det store intramurale hæmatom i nogle tilfælde bryder ind i det sande lumen. Den venstre forreste faldende (LAD) arterie er den mest almindeligt ramte koronararterie i SCAD.
angiografisk er der identificeret tre typer SCAD (Figur 1).5 type 1 SCAD identificeres ved kontrastfarvefarvning, der afslører dobbelt eller flere radiolucente lumen adskilt af radiolucent klap., Type 2 SCAD identificeres ved diffus luminal indsnævring eller stenose (normalt >20 mm) af koronararterien uden dissektion.
type 2 SCAD er den mest almindelige type SCAD til stede og er rapporteret hos over 60 procent af SCAD-patienterne. Afhængighed udelukkende på de traditionelle angiografiske fund af flere lumen eller kontrastfarvning af arterievægge ville resultere i mistet diagnose hos mere end halvdelen af SCAD-patienter.,
Type 3 SCAD er sjældne og efterligner åreforkalkning Ò der er fokal eller rørformede stenose (<20 mm), men ingen åreforkalkning i andre kranspulsårerne. Intrakoronær billeddannelse kræves normalt for at bekræfte type 3 SCAD.
klinisk præsentation og diagnose
Klik på billedet ovenfor for at se et større billede. patienter normalt men ikke altid til stede med typiske symptomer på myokardieinfarkt. Laboratorie-og EKG-abnormiteter inkluderer forhøjede troponinniveauer og ST-segment abnormiteter., Invasiv koronar angiografi er den “guldstandard”, der bruges til diagnose af SCAD.
selvom ikke-invasiv kardial computertomografi angiografi (CTA) kan visualisere SCAD, kan det utilsigtet blive savnet eller ikke godt visualiseret.6,7 IVU ‘ er og optical coherence tomography (OCT) er vigtige supplerende billeddannelsesværktøjer under invasiv koronar angiografi,når diagnosen er usikker, 8 men bærer den ekstra risiko for iatrogen dissektion og bør ikke bruges rutinemæssigt.,
håndtering af SCAD
behandling afhænger af patientens kliniske præsentation, hæmodynamisk stabilitet, koronar strømning og den berørte koronararterie. For klinisk stabile patienter med konserveret koronararteriestrøm anbefales generelt konservativ medicinsk behandling. Dette er baseret på observationer, som SCAD-skibe har tendens til at helbrede, og intramurale hæmatomer løser sig over tid. Tidsforløbet for helbredelse sker typisk med en måned.,1,2
konservativ medicinsk behandling med lavdosis aspirin i mindst et år, beta-blokade (hvis tolereret) og hjertesvigt guideline-directed medical therapy (hvis LV systolisk dysfunktion er til stede) anbefales.
Klik på billedet ovenfor for at se et større billede. brug af statiner bør individualiseres ud fra retningslinjer for primær forebyggelse af CAD. Kronisk antikoagulation er ikke indiceret, medmindre der er en anden medicinsk grund til systemisk antikoagulation.,konservativt administrerede patienter skal overvåges som indlagte patienter i mindst tre dage, da nogle patienter udvikler komplikationer, der kræver akut revaskularisering. For patienter med hæmodynamisk ustabilitet, ondartede arytmier, tilbagevendende angina eller involvering af venstre hovedarterie, bør revaskularisering stærkt overvejes. Revaskularisering kan udføres enten med PCI eller CABG.
den langsigtede prognose for SCAD-patienter er god, selvom gentagelse kan forekomme.,9 Det er vigtigt at bemærke, at revaskularisering af koronararterien ikke forhindrer gentagelse af fremtidige SCAD-begivenheder. Systemisk hypertension9 og koronar arterie tortuosity10 har været forbundet med tilbagevendende hændelser.
en tværfaglig teambaseret behandling kan være påkrævet afhængigt af patientens kliniske præsentation, sameksistente ekstrakoronære vaskulære arteriopatier og comorbiditeter.,1
Extracoronary arteriel screening anbefales kraftigt på grund af den høje sammenslutning af extracoronary vaskulær arteriopathies som andre isolerede dissektioner, fibromuscular dysplasi (FMD), aneurismer, snirklethed og dilatation.7 MKS er den mest almindelige arteriopati forbundet med SCAD.
patientens elektrokardiogram ved optagelseKlik på billedet ovenfor for en større visning.
patientens Post-PCI venstre anterior faldende arterie
Klik på billedet ovenfor for en større visning.,
Screening skal udføres med CTA eller magnetisk resonansangiografi (hoved, nakke, mave og bækken). Mental sundhedsrådgivning kan være påkrævet for patienter med følelsesmæssig nød forbundet med SCAD. Alle patienter bør henvises til hjerterehabilitering. Selvom patienter rådes til at undgå ekstrem fysisk anstrengelse inklusive konkurrencedygtig sport, opmuntres moderat fysisk aktivitet.
graviditet anbefales ikke efter en episode af SCAD. Hvis graviditet overvejes, bør moder-føtal medicin og kardiologi være involveret under graviditeten., Migræne er en almindelig komorbiditet hos patienter med SCAD.
patienter med migræne bør undgå vasokonstriktiv medicin, og henvisning til neurologi kan være nødvendig. Henvisning til medicinsk genetik kan være berettiget, især hvis der er en familiehistorie med tidlig pludselig hjertedød eller arvelige bindevævssygdomme.
vores patient gennemgik koronar angiografi, som viste signifikant diffus indsnævring af Mid-LAD vedrørende for type 2 SCAD (figur 2).,
på grund af det myokardiske område, der var i fare for iskæmi, blev der truffet en klinisk beslutning om at udføre PCI, som blev udført med overlappende lægemiddel-eluerende stenter. Aspirin og clopidogrel blev initieret uden statinbehandling.
hendes koronarangiogrambilleder blev sendt til Mayo Clinic SCAD-registreringsdatabasen, som bekræftede SCAD-diagnosen. Hoved og hals CTA afslørede FMD i den distale venstre vertebrale arterie. Bryst mave og bækken CTA afslørede ikke nogen vedrørende vaskulære fund. Hun var fri for brystsmerter ved sin etårige kardiovaskulære opfølgning.,
afslutningsvis er det vigtigt at overveje de kvindelige overvejende hjerte-kar-sygdomme hos kvinder med brystsmerter. Disse betingelser omfatter takotsubo kardiomyopati og SCAD. SCAD bør overvejes hos yngre og middelaldrende kvinder uden traditionelle risikofaktorer for aterosklerotisk CAD, der har symptomer vedrørende for akut koronarsyndrom.
sundhedsudbydere og patient / samfundsuddannelse om kvindelige overvejende hjerte-kar-sygdomme er vigtig.,11
Nkechi Ijioma, MD, FACC, er en interventionel kardiolog på Altru Health System i Grand Forks, ND, og klinisk assistent professor ved University of North Dakota. Hun udtrykker sin taknemmelighed over for Sharonne N. Hayes, MD, FACC, og Marysia S. Tweet, MD, FACC, på Mayo Clinic, for deres ekspert-review.,erimenopause, Koronar Fartøj Anomalier, Elektrokardiografi, Arytmier, Hjertesygdomme, Åreforkalkning, Død, Pludselig, Hjertet, Smerter i Brystet, Registre, hjertesvigt, Hæmatom, Prognose, Primær Forebyggelse, Aneurisme, Postpartum Periode, Maven, Sport, Feber, Motion, Komorbiditet, Bækken, kunstige hjerteklapper, Bindevæv Sygdomme, Lidelser Migræne, visitation og Konsultation, sundhedspersonale, Perkutan Koronar Intervention, Rådgivning, Farvning og Mærkning, Patient Care Team, Bindevæv, Neurologi, Diabetes Mellitus, Type 2
< Tilbage til Lister