Fosfatbindere: Hold Calcium?

flere retrospektive undersøgelser af store databaser har vist, at de fleste dialysepatienter har forhøjede niveauer af serumfosfor, og at denne forhøjelse, uafhængig af en række relevante variabler, påvirker patientens overlevelse negativt (1,2). Selvom der ikke er nogen data, der viser, at en reduktion af serumfosfor vil forbedre overlevelsen, kan en forsigtig kliniker ikke afvise dette overbevisende epidemiologiske bevis og vil stræbe efter at sænke serumfosfor hos dialysepatienter., Selvom retningslinjerne for Nyresygdomsresultater for Kvalitetsinitiativ indikerer, at en serumfosforværdi, der overstiger den øvre grænse for normal, er acceptabel for dialysepatienter (3), antyder nyere data, at vi bør sigte mod et niveau af fosfor inden for det normale laboratorieområde (4).

fosfor er allestedsnærværende i vores daglige kost, og dets absorption er dårligt reguleret. 60 til 70% fosfor i kosten uanset kropslige behov eller nyrefunktion (5)., Efterhånden som vores renale udskillelseskapacitet mindskes, resulterer vedvarende absorption kombineret med nedsat udskillelse i fosforretention. Dialyse fjerner effektivt en enkelt dags værdi af absorberet fosfor (6); vores patienter modtager generelt kun dialyse 3 d/wk, men de fortsætter med at spise på alle 7 dage., vi skal først falde kosten fosfor, hvilket resulterer i mindre absorption og er altid pengene værd, men begrænset af nødvendigheden af at give samtidig tilstrækkelig protein, for det andet, at hæmme tarmens fosfor transport, som, selv om de lovende, har ikke nået den kliniske arena, for det tredje, ordinere mere hyppige dialyse, som effektivt forhindrer, at fosfor tilbageholdelse men det er endnu ikke muligt for de fleste patienter; og/eller fjerde, mindske absorptionen af bindende tarm-fosfor, der fører til øget fækal udskillelse, en tilgang, der benyttes i langt de fleste dialysepatienter.,

hvordan skal vi da binde tarmfosfor hos dialysepatienter? Det ideelle middel bør selektivt og irreversibelt binde store mængder fosfor, kun kræve nogle få relativt små piller, ikke have absorption eller toksicitet og være billig. Ingen af de i øjeblikket markedsførte fosforbindere opfylder helt disse parametre. På grund af toksicitet har vi effektivt elimineret aluminium som bindemiddel., Vi står tilbage med calciumholdige stoffer-calciumcarbonat og calciumacetat—og ikke–calciumholdige stoffer-sevelamer hydrochlorid og lanthanumcarbonat—og andre som jern og magnesium, der sjældent anvendes.

den nuværende kontrovers drejer sig ikke om behovet for at binde fosfor, for hvilket der er bred enighed, men om bidraget fra elementært calcium i calciumholdige fosforbindere, hvis nogen, til vaskulær forkalkning og død., Moe og Chertow (7) argumentere for, at fosfor er en uræmisk-toksin; at serum calcium-niveauer ikke afspejler calcium balance; at vaskulære forkalkning er en celle-medieret proces fremskyndes ved at hyperphosphatemia og overskydende calcium belastning, og at der i prospektive, randomiserede undersøgelser, calcium-baserede fosfor bindemidler føre til øget arteriel forkalkning, der henviser til, at den ikke–calcium-baserede fosfat binder sevelamer ikke., Friedman (8) hævder, at de kliniske forsøg, der favoriserer sevelamer, er mangelfulde, at beviset for, at oralt calciumindtag modulerer vaskulær og/eller hjerteforkalkning, er svagt, at kliniske forsøg forstærker sikkerheden og effektiviteten af de calciumbaserede fosfatbindere, og at sevelamer er uforholdsmæssigt dyrt.

hos voksne, ikke-gravide mennesker, hvis netkalciumabsorption overstiger udskillelse af urinkalcium, skal calcium bevares (5)., 20% af kosten calcium, hvilket stiger med e .ogent administreret vitamin D3, og har i det væsentlige ingen urinkalciumudskillelse, selvom der er små ekstrarenale tab (9). Hvis dialysebehandlingen i sig selv ikke resulterer i nogen netto calciumflu., skal alt absorberet calcium bevares. Når knoglekalciumlagrene er fyldt, skal overskydende calcium akkumuleres med fosfor som den foretrukne anion på ekstraossøse steder med potentielle skadelige konsekvenser. Gentagne undersøgelser har faktisk vist overskydende calciumaflejring hos dialysepatienter (10,11)., Forhøjet serum fosfor, som har potentiale til at omdanne vaskulære glatte muskelceller i kollagen-secernerende osteoblaster (12) og til at obligation med normal eller måske forhøjet serum calcium, fører uvægerligt til en forhøjet calcium × fosfor produkt. Den forhøjede produkt øger overmætning for calcium fosfor fast faser, potentielt overvældende hæmmere af forkalkning (13,14) og fører til aflejring af calcium og fosfor på denne ekstraossøse, collagen-matrix. Når den indledende faste fase er dannet, favoriserer termodynamik hurtig krystalvækst., Denne analyse argumenterer mod tilsætning af oral calcium, især når det gives med vitamin D3, den vigtigste hormonelle regulator for calcium – og fosforabsorption (5).

man bør altid støtte hypotetiske argumenter med fakta. To omhyggeligt udførte, randomiserede, prospektive undersøgelser viste, at anvendelse af det ikke–calciumholdige fosfatbindemiddel sevelamer svækkede progression af vaskulær forkalkning sammenlignet med calciumbaserede fosfatbindere (15,16)., Hverken undersøgelse blev drevet til at demonstrere forskelle i dødelighed eller immun mod tankevækkende kritik; imidlertid, det omvendte, at calciumholdige fosfatbindere forsinker udviklingen af forkalkning sammenlignet med ikke-calciumholdige bindemidler, er endnu ikke præsenteret.

Hvad forhindrer da nefrologer i at bruge sevelamer eller måske det andet ikke–calciumholdige fosfatbindemiddel, lanthan, udelukkende?, Negativerne for sevelamer er risikoen for acidose og den store pillebyrde, det negative for lanthan er risikoen for, at tilbageholdt lanthan vil være giftigt, og det negative for begge er omkostningerne. Bikarbonat koncentration er lidt, men signifikant lavere med sevelamer-behandlede patienter (15), og lanthan ophobes i uræmisk rotte knogler og lever (17,18), selv om der har været nogen negativ effekt på patientresultater. Lavere omkostninger er stadig en overbevisende kraft til at bruge de calciumholdige fosfatbindere (8).,

hos patienter med kronisk nyresygdom bør et vigtigt terapeutisk mål være normalisering af serumfosfor, og det er sandsynligvis bedre at sænke fosfor ved hjælp af hvilket bindemiddel patienten har råd til. Men hvis omkostningerne kan tolereres eller mindskes gennem forsikring eller andre programmer, synes brugen af et ikke–calciumholdigt bindemiddel, især sevelamer, som det blev brugt i prospektive undersøgelser (15,16), at foretrække., Selv om nogle har hævdet, at omkostningerne for samfundet bør begrænse brugen af potentielt gavnlige mediationer, bør få missioner være vigtigere for en nation end sundheden for sine mindre heldige borgere. Læger tager en ed for at yde optimal pleje til patienter, for ikke at hjælpe med at balancere budgetter.

læger skal handle, før de har gavn af de veldesignede kliniske undersøgelser, der viser en reduktion i dødelighed, på måder, de med rimelighed bestemmer, er i deres patients bedste interesse., Ordsproget er at “først gøre ingen skade;” i dette tilfælde virker normalisering af serumfosfor hos dialysepatienter uden tilsætning af calcium mest forsigtig.

• Copyright © 2006 af American Society of Nephrology (asn)