Hvis du nogensinde har haft operation og spekuleret på, hvorfor forsikringsselskabet måske ikke har betalt 100 procent af din kirurgs gebyr, kan dette hjælpe dig med at forstå betydningen af “sædvanlige og sædvanlige” gebyrer.
de fleste forsikringsselskaber, der tilbyder større sygesikring i dag, baserer betalingen af krav i forbindelse med kirurgiske gebyrer på praksis med sædvanlige og sædvanlige (U& C) gebyrer., Denne metode til at bestemme, om en læge til operation er rimelige, går tilbage til begyndelsen af 1950 ‘ erne og udviklingen af de store sygesikringsprogrammer.
sædvanlig og sædvanlig refusion er baseret på en kirurgs sædvanlige gebyr for proceduren og det gebyr, der opkræves af peer-læger i det givne geografiske område for den samme procedure.
typisk tager “sædvanlig og sædvanlig” hensyn til afgifterne for en betydelig procentdel af alle læger, måske 8 ud af 10 læger inden for en geografisk region., I dette tilfælde vil forsikringsselskabet bruge det 80.percentil til at bestemme dets u&C afgifter. Forsikringsplanen beregner derefter det beløb, der skal betales på kravet på grundlag af dette u&C-gebyr, eller hvad 80 procent af lægerne ville opkræve for denne tjeneste i den geografiske grund, alt efter hvad der er mindre. for eksempel opkræver Dr. Smith i Boston $2.100 for at udføre en appendektomi., Forsikringsselskabets U&C statistik viser, at 80 procent af kirurgerne i dette geografiske område opkræver et gebyr for appendectomies på $1,785 eller mindre. Virksomheden betaler derefter Dr. Smith $ 1,785 på grundlag af U&C gebyrer i Boston-området. Da dette er en valgfri plan, hvor en forsikret kan vælge udbydere, kan Dr. Smith derefter fakturere patienten for den forfaldne saldo på $315 (“bill balance”)., I nogle tilfælde kan lægen dog acceptere selskabets betaling på $1,785 som betaling fuldt ud og ikke fakturere medlemmet for saldoen.
forsikringsselskaber få U& C oplysninger på to måder. Hvis virksomheden har et stort nok antal krav, bygger og vedligeholder det sin egen database, sorterer krav efter medicinsk procedure og geografisk område. Ellers abonnerer virksomheden på en tjeneste, der samler skadeoplysninger fra snesevis af forsikringsselskaber og bygger og vedligeholder en database og gebyrprofiler, som tjenesten sælger til andre virksomheder., Fordi de justeres hver 6.til 12. måned, har U&C-afgifter den fordel at justere automatisk til inflationen uden planændringer.
generelt finder forsikringsselskaber, at brug af U& C-basis hjælper med at holde high-end-gebyrerne reduceret og derfor hækker sig mod de stigende omkostninger ved medicinsk behandling., Plus, U&C synes at være et system, der er retfærdigest for læger og patienter.
hvordan kan GHLIT-deltagere nu spare penge?
AVMA ‘ s GHLIT Major-Medical Plan er garanteret af Ne.York Life Insurance Company. NYLIC bruger U&C metode til vurdering af krav. U&C-profiler, der kun gælder for kirurgernes gebyrer, opdateres hvert halve år, og krav i henhold til GHLIT-planen betales til 80-percentilen (som forklaret tidligere).
i modsætning til Dr., Smith, deltagere i AVMA er GHLIT Større Medicinsk Plan kan undgå at betale gebyrer, der overstiger U&C grænser ved at vælge PPO Plan Option, og dermed bruger den Første Sundhed PPO Udbyder. Foretrukne udbyder organisationer eller PPO forvaltes-pleje netværk. Rabatter resultat, når First Health forhandler med læger til at acceptere lavere end normalt gebyrer. First Health ‘ s kontrakt indeholder en bestemmelse, der sikrer, at læger ikke vil “fakturere balance” gebyrer over U&C grænser.,
Bortset fra U&C afgifter, hjælp GHLIT PPO Mulighed kan også have en positiv effekt på en forsikredes generelle out-of-pocket omkostninger. GHLIT forsikringstagere ved hjælp af den Første Sundhed PPO netværk af læger og hospitaler ofte drage fordel af lavere out-of-pocket betalinger., For eksempel betaler GHLIT PPO-planen 90 procent af alle støtteberettigede medicinske udgifter, efter at medlemmet betaler fradragsberettiget. Planen betaler dog kun 70 eller 80 procent af disse udgifter (afhængigt af forskellige planmuligheder), hvis et medlem går til sundhedsudbydere, der ikke deltager i PPO-netværket. En kombination af de reducerede afgifter gennem PPO og U&C limits hjælper virksomheden med at holde skadesomkostningerne nede, hvilket i et omfang hjælper med at afbøde stigninger i satser.,
for information om GHLIT Major-Medical Plan eller det første sundhedsnetværk, ring (800) 621-6360.