et lille antal amerikanske sundhedssystemer såvel som nogle individuelle læger er begyndt at droppe den afroamerikanske specifikke modifikator ved registrering af estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR), et mål for nyrefunktion.
for at flytte til formål at rette en race-sundhed-få adgang til ulighed, som har været på plads i mere end to årtier, siger advokater, mens andre udtryk for bekymring for, at ændringen truer over-diagnosticering af både kroniske og slutstadiet af nyresygdom hos nogle patienter.,
i slutningen af juni stoppede det Boston-baserede Massachusetts General Brigham health system med at bemærke den racebaserede modifikator, da dens laboratorier rapporterede eGFR, og ledelsen sendte sine medarbejdere en besked, der afskrækkede dem fra at anvende modifikatoren. En lignende ændring i eGFR rapportering startede den 1 juni på University of Washington sundhedssystem, UW Medicine, Seattle.,
Disse skridt, der blev fulgt på, hvad der er bredt anerkendt som den første institutionelle skift væk fra race-baserede justering af eGFR, der blev påbegyndt i Marts 2017 på Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, Massachusetts, og de er kommet midt i en voksende bevægelse af nogle individuelle OS læger til at droppe modifier fra deres praksis.
“Momentum bygger klart,” sagde n ,amaka D., Eneanya, MD, en nefrolog ved University of Pennsylvania i Philadelphia, og hovedforfatter af en kommentar, der blev offentliggjort for lidt over et år siden, der lagde sagen til at genoverveje, hvordan man beregner eGFR i afroamerikanere (JAMA 2019;322:113-4).
“der sker mange diskussioner på andre akademiske medicinske centre,” tilføjede eneanya, herunder det system, hvor hun arbejder.
Hvorfor blev beslutningen truffet om at ændre eGFR hos afroamerikanere?
konceptet er, at formlen, der bruges til at beregne eGFR, systematisk undervurderer værdien hos afroamerikanere., Derfor kræver det en lille, men meningsfuld up-justering, som kan spores tilbage til indførelsen af modifikationen af kost i nyresygdom (MDRD) undersøgelse ligning i 1999 (Ann Intern med 1999;130:461-70).
ideen blev foreviget i en forbedret beregningsformel, det kroniske nyresygdom Epidemiologi samarbejde (CKD-EPI), der kom ud et årti senere (Ann Intern 2009ith 2009;150:604-12).
dette er de mest anvendte amerikanske tilgange til eGFR-beregning, hvor den nyere CKD-EPI-formel dominerer.,
begrundelsen for at inkludere en modifikator for sorte i 2009-formlen var for forbedret nøjagtighed i forhold til standardreferenceforanstaltningen baseret på iothalamatclearance.
De data, der bruges til at udvikle den kroniske nyresygdomme-EPI formel viste, at Sort personer i datasættet i gennemsnit havde GFR niveauer, der var 16% højere end folk af andre racer med samme alder, køn, og serum-kreatinin niveau, ifølge en nylig kommentar (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Den første forfatter, Andre S. S., Levey, MD, var også hovedforfatter af rapporterne, der introducerede både MDRD-og CKD-EPI-ligningerne.
men argumentet visner i lyset af både sin spinkle lynchpin — race vurdering — og de medicinske og sociale konsekvenser af dens anvendelse, siger dem, der har søgt forandring.
Rapportering af eGFR af Race Kan Gøre Mere Skade End gavn
“Race er en social, ikke en biologisk, konstruere og nyre-funktion race multiplikator ignorerer den betydelige genetiske mangfoldighed inden for self-identificeret Sort patienter,” sagde Thomas D., Sequist, MD, professor i medicin ved Harvard Medical School i Boston og chief patientens oplevelse og egenkapital officer for Masse Generelle Brigham, der stod i spidsen for politikken for det pågældende system.
“tror vi virkelig, at befolkningen bryder ned i bare “sort” og “ikke sort”, som CKD-EPI-ligningen beder os om at tro?”sagde han i et intervie..
“ligningen blev udviklet fra et par tusinde patienter, og vi anvender det nu på millioner af mennesker ved hjælp af en meget upræcis foranstaltning — race.,”
“Rapportering af eGFR af race fastholder en forestilling om, at race er en biologisk konstruere, når det ikke er det, der er aftalt Rajnish Mehrotra, MD, professor og chef for nefrologisk ved University of Washington i Seattle og leder af eGFR forandring i hans medicinske system.
lige så overbevisende, sagde Mehrotra, se .uist og andre, er de sundhedsmæssige uligheder, der er resultatet af rutinemæssigt at hæve eGFR hos afroamerikanere.
dette har ført til “tilbageholdelse af behandling fra mennesker længere end nødvendigt., Vi kom til den konklusion, at rapportering af eGFR efter race gør mere skade end gavn,” sagde Mehrotra i et intervie..
Sequist tilføjede: “Forskere på tværs Masse Generelle Brigham har vist, at brug af disse race multiplikatorer kan føre til betydelige forsinkelser i pleje for Sort patienter, såsom rettidig evaluering for nyretransplantation.”
” vores største bekymring er, at racekorrektion skaber skade.”
Eneanya er enig: “det var aldrig designet til at undertrykke patienter, men det er her vi er. Ingen har nogensinde tænkt på konsekvenserne af at bruge race.,”
Og mens bevægelsen for at fjerne race modifier er klart at få damp, det er også modtage pushback fra dem, der ser drage fordel af ændringen og har bekymring for, at dens afskaffelse, kan føre til undervurdering af nyresygdom sværhedsgrad.
nogle klinikere “har svært ved at lade race modifier gå,” bemærkede Eneanya.,
“I Nefrologisk Fællesskab, Det er Temmelig Kontroversielle”
I deres 2020-kommentar, Levey og co-forfattere skriver: “Vi foreslår en mere forsigtig tilgang, der vedligeholder og forbedrer nøjagtigheden af GFR skøn og undgår at forfordele nogen etnisk gruppe.”
Deres forslag til afhjælpning inkluderet fuld offentliggørelse af brug af race, indkvartering af folk, der nedgang til selv at identificere sig selv på denne måde, fælles beslutningstagning, og “opmærksom” anvendelse af cystatin C, et alternativ til serum kreatinin til beregning af eGFR.,
sidstnævnte betragtes som mere præcis og præcis end serumkreatinin på tværs af populationer, men er ofte ikke så let tilgængelig for mange klinikere. Deres artikel understøttede også på udkig efter endnu bedre og mere tilgængelige måder at beregne eGFR på.
“I nefrologisk fællesskab, det er temmelig kontroversielt,” sagde Mallika L. Mendu, MD, en nephrologist på Brigham and Women ‘ s Hospital i Boston, Massachusetts, der har undersøgt virkningen af at bruge modifier på patient vurdering.,
hendes nylige gennemgang af Mass General Brigham-patienter fandt, at tæt på en tredjedel af afroamerikanere ville være blevet omklassificeret med en mere alvorlig form for nyresygdom, hvis deres eGFR var forblevet uændret.
“det rejste bekymring for, at vi ved hjælp af racejustering potentielt fører til mindre retfærdige resultater for afroamerikanske patienter,” sagde hun. “Jeg vil hellere over diagnosticere end ikke diagnosticere rettidigt.,”
forskningen, der førte til udvikling af MDRD-og CKD-EPI-ligningerne” er guldstandardundersøgelser”, der” så en reel forskel, ” erkendte Mendu i et intervie..
“men den måde, disse undersøgelser blev kørt på, og den måde, de definerede patienterne på, var problematisk.”På trods af det er” mange nefrologer ” enige i den holdning, som Levey og medforfattere har taget i deres nylige kommentar, sagde hun.
hun tilføjede , at hun stoppede med at bruge modifikatoren for omkring et år siden i sin egen praksis, længe før systemet, hvor hun arbejder, vedtog den samme tilgang.,
Konsensus Tager Tid
I en tegnet af den polemik, en kvartet af behandlere, der er tilknyttet til San Francisco General Hospital (SFGH) har for nylig udgivet en online underskriftsindsamling, hvor de bemærkede, at den race modifier var blevet elimineret i eGFR rapporter fra hospitalets laboratorium i oktober 2019, men mere for nylig var blevet dømt for genoptagelse. “Vi var dybt bekymrede over for nylig at opdage den tilsigtede plan for at vende tilbage til racebaseret eGFR-rapportering på SFGH,” bemærkede de.,
De samme fire klinikere også skrev et debatindlæg opfordrer til afskaffelse af modifikatoren i November 2019 i San Francisco Examiner.
kontrovers vil sandsynligvis blive hængende, da bevægelsen til at trække løbsmodifikatoren spredes uden klar aftale om, hvad man skal gøre i stedet.
Mehrotra sagde, at han har modtaget henvendelser om, at hans system er erfaring fra klinikere på flere AMERIKANSKE medicinske centre og systemer, og han er behagelig at anvende den ujusterede kroniske nyresygdomme-EPI formel til alle voksne, en tilgang, som han kaldte “tilstrækkelig.,”
Andre læger, som nephrologist Vanessa Grubbs, MD, kalder for en hurtig overgang til en cystatin C-baseret, fuldt race-neutral metode til beregning af eGFR, en stilling, som hun har beskrevet i et af de seneste redaktionelle (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).
og ved University of Pennsylvania, hvor sundhedssystemet fortsætter med at udstede eGFR-rapporter med race-modifikatoren, sagde Eneanya, at hun stoppede med at bruge modifikatoren “for nogen tid” siden.
“folk har svært ved at lade det gå, fordi det er så vigtigt i klinisk pleje., At få alle til at komme til enighed tager tid, ” hun sagde.
Redaktørens note: en tidligere version af denne historie angav forkert, at Eneanya fortsatte med at bruge race modifier på trods af hendes betænkeligheder.
Eneanya, se .uist og Mendu har ikke rapporteret nogen relevante økonomiske forhold. Mehrotra har været konsulent for Ba .ter Healthcare. Facebook, Instagram og YouTube følger Medscape på Facebook, t .itter, Instagram og YouTube.