Dystymi og Apati: Diagnose og Behandling

Abstrakt

Dystymi er en depressiv stemning lidelse karakteriseret ved kroniske og vedvarende, men mild depression. Det er ofte vanskeligt at skelne fra depression, specielt i dens delvis fritagelse for staten, fordi “tab af interesse” eller “apati” har en tendens til at sejre både i dystymi, og hjemviste depression., Apati kan også forekomme i forskellige psykiatriske og neurologiske lidelser, herunder skizofreni, slagtilfælde, Parkinsons sygdom, progressiv supranuklear parese, huntingtons sygdom, og demenssygdomme som Alzheimers sygdom, vaskulær demens og frontotemporal demens. Det er symptomatologisk vigtigt, at apati er relateret til, men forskellig fra, større depression set ud fra dens årsager og behandling. Antidepressiva, især noradrenerge midler, er nyttige til depressionsrelateret apati., Selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er) kan dog være mindre effektive til apati hos deprimerede ældre patienter og er endda rapporteret at forværre apati. Dopaminerge agonister synes at være effektive til apati. Acetylcholinesterasehæmmere, methylphenidat, atypiske antipsykotika, nicergolin og cilosta .ol er et andet valg. Medicin valg bør bestemmes i henhold til baggrunden og underliggende ætiologi af målretning sygdom.

1., Dystymi

Dystymi er en depressiv stemning lidelse, der er karakteriseret ved kronisk, vedvarende, men mild depression, som påvirker 3-6% af enkeltpersoner i eu, og så mange, som 36% af ambulante patienter i mental sundhed indstillinger . Definition ikke er alvorlig nok til at opfylde kriterierne for større depressiv lidelse, ledsages den af betydelig subjektiv nød eller svækkelse af sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige aktiviteter som følge af humørforstyrrelser ., Dystymi manifesterer sig som en deprimeret stemning, der varer i mindst to år (et år for børn eller unge), der varer det meste af dagen, sker på flere dage end ikke, og er ledsaget af mindst to af følgende symptomer:(1)dårlig appetit eller overspisning,(2)søvnløshed eller hypersomnia,(3)lav energi eller træthed,(4)et lavt selvværd,(5)dårlig koncentration eller svært ved at træffe beslutninger,(6)følelse af håbløshed.,

for at diagnosticere dysthymi må der ikke være forekommet større depressive episoder i de første to år af sygdommen (et år hos børn eller unge), og der bør ikke være nogen historie med mani. Den Diagnostiske og Statistiske Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Tekst Revision (DSM-IV-TR), at forbigående euthymic episoder, der varer op til to måneder, kan forekomme i løbet af dystymi. Tidligere har dysthymi haft flere andre navne, herunder depressiv neurose, neurotisk depression, depressiv personlighedsforstyrrelse og vedvarende angstdepression.,

DSM-IV-TR kategoriserer dystymi ifølge flere kursus-specifikationer: (1) tidlig debut, hvis symptomerne begynder, før de fylder 21 år, (2) en sen alder, hvis symptomerne begynder i en alder af 21 år eller senere, og (3) dystymi med atypiske funktioner, hvis symptomer omfatter øget appetit eller vægtøgning, hypersomnia, en følelse af blygrå lammelse, og ekstrem følsomhed for afvisning.

det er ofte vanskeligt at differentiere dysthymi fra større depression specifikt hos patienter med delvis remission eller delvis respons på behandlingen., Major depressiv lidelse, dysthymia, dobbelt depression og nogle tilsyneladende forbigående dysforier kan alle være manifestationer af den samme sygdomsproces. Disse sorter af deprimerede humørtilstande, mens forskellige diagnostiske enheder, deler lignende symptomer og reagerer på lignende farmakologiske og psykoterapeutiske tilgange. På grund af stigmatiseringen, der stadig er forbundet med depression, kan mange mennesker med denne lidelse være ukendt og ubehandlet., Selvom dysthymi længe har været betragtet som mindre alvorlig end større depression, anerkendes konsekvenserne af denne tilstand i stigende grad som potentielt alvorlige, herunder alvorlig funktionsnedsættelse, øget sygelighed fra fysisk sygdom og endda en øget risiko for selvmord.

dysthymiens patofysiologi forstås ikke fuldt ud. 30% af personer med dysthymi viser et skifte til hypomaniske episoder på et tidspunkt . De fleste mennesker, især dem med tidlig dysthymi, har en familiehistorie med humørforstyrrelser, herunder bipolar lidelse., En eller begge forældre kan have lidt af større depression. En familie historie af denne sygdom gør det mere sandsynligt for dystymi at dukke op i teenage-årene eller begyndelsen af 20’erne. Sammenlignet med den store depression, patienter med dystymi har tendens til at have mere subjektive symptomer og mindre dramatisk psykomotorisk forstyrrelse eller neurovegetative symptomer, herunder abnormiteter i søvn, appetit og energi niveau. En langsgående prospektiv undersøgelse afslørede, at 76% af dysthymiske børn udvikler større depression, og 13% udvikler bipolar lidelse i opfølgningsperioder på 3-12 år ., I den anden undersøgelse skal det bemærkes, at omkring 75% af mennesker med dysthymi opfylder kriterierne for mindst en større depressiv episode, og denne kombination kaldes dobbelt depression . Personer med dysthymi, der har store depressive episoder, har tendens til at lide af depression i lange perioder og bruger mindre tid fuldt ud . I en 10-års follow-up undersøgelse af personer med dystymi, 73,9 det% viste opsving fra dysthymic disorder, med en median tid til inddrivelse af 52 måneder, men den anslåede risiko for tilbagefald til en anden periode af kroniske depression, herunder dystymi var 71.,4%, oftest inden for tre år .

gyldigheden af at lave en sondring mellem depressiv personlighedsforstyrrelse og dystymi har været genstand for debat, da depressiv personlighedsforstyrrelse og dystymi er begge klassificeret blandt de mindre sværhedsgrad spektrum af depressive lidelser. Depressiv personlighedsforstyrrelse er kendetegnet ved et dyster eller negativt syn på livet, introversion, en tendens til selvkritik og pessimistiske kognitive processer med færre end humør og neurovegetative symptomer, set i dysthymi., Dysthymi eller depression kan sameksistere med depressiv personlighedsforstyrrelse, og personer, der har depressiv personlighedsforstyrrelse, har større risiko for at udvikle dysthymi end raske personer efter opfølgning i 3 år .

2. Behandling af dysthymi

den bedste behandling af dysthymi ser ud til at være en kombination af psykoterapi og medicin., Den positive kliniske respons på medicin som selektive serotonin reuptake inhibitorer (SSRI ‘er) , serotonin noradrenalin reuptake inhibitorer (SNRI’ er) og tricykliske antidepressiva (TCA ‘ er) antyder , at serotoninerge og noradrenerge systemer involverer mekanismen for dysthymi. En systematisk gennemgang af antidepressiv behandling for dysthymi antyder, at SSRI ‘er, TCA’ er og monoaminoididasehæmmere alle er lige effektive, men SSRI ‘ er kan tolereres lidt bedre., Succes er også blevet rapporteret med mere noradrenerge agenter, såsom mirtazapin, nefazodone, venlafaxin, duloxetin, og bupropion. Anden generations antipsykotika viste gavnlig effekt i forhold til placebo for større depressiv lidelse, eller dystymi, men de fleste anden-generations antipsykotika har vist værre tolerabilitet, hovedsagelig på grund af sedation, vægtøgning, eller laboratorie data abnormiteter såsom prolaktin stiger. Nogle beviser indikerede gavnlige virkninger af lavdosis amisulprid for dysthymiske mennesker .,

psykoterapi og medicin er begge effektive behandlingsmetoder for dysthymi, og deres anvendelse i kombination er almindelig. Der er mange forskellige typer psykoterapi, herunder kognitiv adfærdsterapi, psykodynamisk og indsigtsorienteret eller interpersonel psykoterapi, som er tilgængelige for at hjælpe personer med dysthymi. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CCBASP) har tiltrukket mere opmærksomhed til behandling af kronisk depression. CBASP er en form for psykoterapi, der blev specielt udviklet til patienter med kronisk depression., Dens kerneprocedure kaldes” situationsanalyse ” og er en meget struktureret teknik, der lærer kronisk deprimerede patienter, hvordan man håndterer problematiske interpersonelle møder. Det opfordrer patienter til at fokusere på konsekvenserne af deres adfærd og bruge en social problemløsningsalgoritme til at tackle interpersonelle vanskeligheder. CBASP er mere struktureret og direktiv end interpersonel psykoterapi og adskiller sig fra kognitiv terapi ved primært at fokusere på interpersonelle interaktioner, herunder samspil med behandlere., Gennem denne psykoterapi, patienter kommer til at erkende, hvordan deres kognitive og adfærdsmæssige mønstre producere og forevige interpersonelle problemer og lære at afhjælpe maladaptive mønstre af interpersonel adfærd. Kombinationen af medicin og psykoterapi kan være meget mere effektiv end enten en alene .

3. Apati

dysthymi er i det væsentlige defineret ved eksistensen af depressive symptomer på et eller andet niveau. Nogle patienter, der behandles for dysthymi, er dog kun til stede med tab af interesse og har ikke et deprimeret humør. Denne betingelse bør betragtes som apati., Udtrykket ” apati “er afledt af det græske” patos”, der betyder lidenskab, det vil sige apati betyder”mangel på lidenskab”. Marin definerede apati-syndromet som et syndrom med primær mangel på motivation, det vil sige tab af motivation, der ikke kan henføres til følelsesmæssig nød, intellektuel svækkelse eller formindsket bevidsthed. Starkstein beskrev funktionerne ved apati som manglende motivation, der er kendetegnet ved formindsket målrettet adfærd og kognition, og en formindsket følelsesmæssig forbindelse til målrettet adfærd., Levy og Dubois foreslog, at apati kunne defineres som den kvantitative reduktion af selvgenereret frivillig og målrettet adfærd. På nuværende tidspunkt behandles apati symptomatisk. Der er ikke noget beslutningstræ for apati i DSM-IV-TR, men der er en mulighed for, at apati vil blive styret uafhængigt af humørforstyrrelser, hvis de involverede mekanismer eller behandlingsstrategi er mere fuldt etableret i fremtiden. Marin og Starkstein har foreslået diagnostiske kriterier for denne tilstand., Som grundlag for specifikke diagnostiske kriterier for apati, abnormiteter i aspekter af følelser, kognition, motorisk funktion, og motivation er blevet foreslået. Marin har også udviklet en apati rating skala, mens diagnostiske kriterier for apati er blevet foreslået af Starkstein et al. (Tabel 1).

Apati har fået stigende opmærksomhed på grund af dens virkninger på følelser, adfærd og kognitiv funktion., Det forekommer sandsynligt, at apati hos personer med depression skyldes ændringer i den følelsesmæssige og affektive behandling, men det kan typisk forekomme i mangel af deprimeret humør (Figur 1).

Figur 1

Apati versus depression.,

Apati opstår hos personer med en bred vifte af psykiatriske og neurologiske lidelser, herunder skizofreni , apopleksi , traumatisk hjerneskade , Parkinsons sygdom , progressiv supranuklear parese , huntingtons sygdom , og demenssygdomme som Alzheimers sygdom , vaskulær demens , frontotemporal demens og demens på grund af HIV . Marin et al., vurderet fem undergrupper (raske ældre voksne patienter med venstre hemispheric slagtilfælde, lige hemispheric slagtilfælde, Alzheimers sygdom, og depression) ved hjælp apati evaluering skala og Hamilton rating scale for depression . Gennemsnitlig apati score var signifikant højere end sunde ældre score i højre halvkugleformet slagtilfælde, Al .heimers sygdom og større depression. Forhøjede apati-score var forbundet med lav depression ved Al .heimers sygdom, høj depression ved større depression og mellemliggende score for depression i højre halvkugleformet slagtilfælde., Forekomsten af forhøjede apati-score varierede fra 73% i Al .heimers sygdom, 53% i større depression, 32% i højre halvkugleformet slagtilfælde, 22% i venstre halvkugleformet slagtilfælde og 7% hos normale forsøgspersoner. De fandt, at niveauet af apati og depression varierede blandt diagnostiske grupper, selvom apati og depression var signifikant korreleret inden for hver gruppe., Således ses apati oftest klinisk inden for indstillingen af depression, demens eller slagtilfælde, og problemer relateret til apati har en tendens til at være vigtige på grund af dens hyppighed, stigende forekomst, indflydelse på dagligdagen, dårligere rehabiliteringsresultater efter slagtilfælde og byrde for plejere.

Levy et al. fandt, at patienter med frontotemporal demens og progressiv supranuklear parese kan blive udsat for fra patienter med Alzheimers sygdom ved deres mere alvorlige apati og relativt mindre svær depression., Desuden, de rapporterede, at apati var ikke korreleret med depression i et kombineret patientprøve, herunder personer med Alzheimers sygdom, frontotemporal demens, progressiv supranuklear parese, Parkinsons sygdom og huntingtons sygdom. Apati, men ikke depression, var korreleret med lavere kognitiv funktion målt ved mini-mental state examination . Disse resultater indebærer, at apati kan være et specifikt neuropsykiatrisk syndrom, der adskiller sig fra depression, men er forbundet med både depression og demens., Symptomatologisk er det vigtigt at forstå, at apati kan forekomme samtidig med depression, men er normalt forskellig fra den. Depression er en” følelsesforstyrrelse”, mens apati er en”motivationsforstyrrelse”. Starkstein et al. undersøgte hyppigheden af apati blandt slagtilfældepatienter med større depression, mindre depression eller ingen depression. Et ret stort antal (23%) af deres patienter havde betydelig apati., De apatiske patienter var ældre, havde en højere frekvens af større (men ikke mindre) depression, havde mere alvorlig fysisk og kognitiv svækkelse og havde læsioner, der involverede den bageste del af den indre kapsel. I deres undersøgelse var der en signifikant højere hyppighed af apati blandt patienter med større depression, men ikke dem med mindre depression eller ingen depression. Disse fund indikerer, at selvom større depression og apati forekommer uafhængigt, forbliver apati signifikant forbundet med større depression (men ikke med mindre depression)., Dette er i overensstemmelse med resultaterne af tidligere undersøgelser, som har differentieret mellem større og mindre depression, herunder forskelle i den kognitive funktion og cortisol undertrykkelse efter dexamethason administration , som blev set hos patienter med depression, men ikke mindre depression.

Apati ses ofte hos patienter med læsioner i det præfrontale cortex og er også hyppige efter fokale læsioner af specifikke strukturer i de basale ganglier, såsom spiegelske kernen, den interne pallidum, og den dorsale mediale thalamic kerner ., Apati er derfor en af de kliniske følger af forstyrrelse af den præfrontale Corte.-basale gangliakse, som er et af de funktionelle systemer, der er involveret i oprindelsen og kontrollen med selvgenereret målrettet adfærd. Anatomisk lokalisering af regional dysfunktion forbundet med apati og depression ser ud til at overlappe betydeligt. Depression er rapporteret at være hyppigere, når fokale læsioner er forreste og venstre sidet ., Levy og Dubois foreslog, at mekanismerne, der er ansvarlige for apati, kunne opdeles i tre undertyper af forstyrret behandling: “følelsesmæssig-affektiv”, “kognitiv” og “autoaktivering” tab af psykisk selvaktivering.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere. *** Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva. **** Noradrenalin-dopamin reuptake hæmmere.

tabel 2

mulige medicin til apati.

Under hensyntagen til det forhold, at apati er relateret til kognitiv funktion og forstyrrelse af den præfrontale cortex-basal ganglier akse, apati kan anses for at ligne subkortikale demenssygdomme og behandles ved hjælp af dopaminerge stoffer i centralnervesystemet., Et stigende antal rapporter har dokumenteret behandling af apati med en række psykoaktive stoffer. Forskellige små undersøgelser har indikeret, at psykostimulerende midler, dopaminergika og kolinesterasehæmmere kan være til gavn for dette syndrom. Imidlertid, der er ingen aktuel konsensus om behandling af apati, og information om farmakoterapi for denne tilstand afhænger hovedsageligt af underliggende ætiologi og baggrundssygdom., For eksempel, dopamin agonister, synes at være lovende for mildne apati hos patienter med Parkinsons sygdom, mens atypiske antipsykotika anvendes i skizofreni og kolinesterasehæmmere har været rapporteret til at være nyttigt til behandling af apati i Alzheimers sygdom og andre demenssygdomme. Derfor bør behandlingen af apati vælges i henhold til dens ætiologi. Deprimerede patienter med apati bør gives antidepressiva, hvilket også kan lindre andre symptomer. Der er dog rejst forsigtighed ved brug af SSRI ‘ er til deprimerede ældre personer, fordi det kan forværre apati ., Da frontallappen dysfunktion anses for at være en af årsagerne til apati, patienter med primær apati kan reagere på psykostimulantia som methylphenidat eller dextroamphetamine. Der har også været rapporter om forbedring af apati og kognitiv funktion efter slagtilfælde ved behandling med cilosta .ol . Som nonpharmacological metoder, cranial elektroterapi stimulation for apati efter traumatisk hjerneskade og kognitive stimulering behandling af neuropsykiatriske symptomer ved Alzheimers sygdom kan have en vis værdi, men beviser venter fremtidige undersøgelser.,

apati syndrom er forbundet med mange sygdomme, men om medicin er anvendelige på tværs af dette spektrum af baggrundssygdomme forbliver ukendt. Ville kolinesterasehæmmere, der anvendes til patienter med al ?heimers sygdom, være effektive til apati forbundet med større depression? Disse spørgsmål bør undersøges i fremtidige undersøgelser.