Det bedste af-forsøg: Hvad er det optimale energivalg til kardioversion hos patienter med Afib?

23. April 2018

det bedste af-forsøg: Hvad er det optimale energivalg til kardioversion hos patienter med Afib?

Baggrund:Der er to tog tankefrihed i brug transthoracic direkte nuværende kardioversion (DCCV), når det kommer til konvertering af atrieflimren., Den første er en eskalerende energitilgang, der tillader kardioversion at forekomme med den laveste energi for hver enkelt patient og potentielt mindske post-shock arytmier. Det andet tankegang er at starte ved den højeste energitilgang for at minimere det samlede antal leverede stød og varigheden af den proceduremæssige sedation. Der er en betydelig variation i praksis, der findes, som jeg for nylig opdagede baseret på samtaler på sociale medier., Forfatterne af denne undersøgelse havde til formål at sammenligne en eskalerende energi-protokollen starter ved 100G med en ikke-stigende energi-protokollen af 200J at etablere effekten og sikkerheden af både praksis kardioversion hjælp bifasisk DCCV af atrieflimren.

hvad de gjorde:

• dette var et potentielt multicenter randomiseret forsøg, der tilmeldte 380 patienter med vedvarende atrieflimmer. Patienterne blev randomiseret til enten en eskalerende energiprotokol (100J, 150J, 200J, 200J) eller en ikke-eskalerende energiprotokol (200J, 200J, 200J)., Patienterne fik mindst 1 minut mellem hvert successivt chok, og en vellykket kardioversion blev defineret som vedvarende normal sinusrytme i mindst 30 sekunder. Kardioversion blev udført ved hjælp af en bifasisk bølgeform, alle patienter fastede natten over og var på mindst 4 ugers wararfarin, før de fik DCCV. Sedation var med enten IV mida midolam eller IV propofol.,

Resultater:

• Det primære resultat af denne undersøgelse var ikke tydeligt, men de vigtigste resultater er rapporteret om var: chok succes, antal stød, kumulative energi, mængden af bedøvelse, varigheden af proceduren, og post-chok arytmier.,tion

Udstødelse:

• Utilstrækkelige antikoagulation (mindst 4 uger forud for proceduren)
• Kendt intracardiac blodprop
• Betydelig elektrolyt ubalance
• Digoxin toksicitet
• Kardiogent shock
• Ildfaste lungeødem
• Ukontrolleret tyreotoksikose
• Graviditet
• Permanent pacemaker
• Mentale tilstand ikke tillader, at informeret samtykke

Resultater:

• 380 patienter blev rekrutteret, 193 patienter blev randomiseret til en eskalerende energi-protokollen og 187 blev randomiseret til en ikke-stigende-protokollen., Den gennemsnitlige BMI i denne undersøgelse var 28 kg / m2. Der var ingen baseline forskelle mellem grupper.

• anvendelse af en ikke-eskalerende protokol resulterede i færre stød (1.46 stød vs 1.88 stød), men med en højere kumulativ energi (251 J vs 201 J). Det er uklart for mig, om et af disse resultater virkelig er klinisk signifikant.,
• Der var ingen forskel i varigheden af proceduren (gennemsnit af 4 minutter), mængden af sedation administreres, eller post-chok arytmi mellem grupper

Styrker:

• Den indlysende styrke ved denne undersøgelse er, at det var en prospektiv, multicenter, randomiseret forsøg, der spørger en klinisk vigtige spørgsmål for både udbydere og patienter. Bemærk, at dette er det første randomiserede forsøg, som jeg er opmærksom på at sammenligne eskalerende kontra ikke-eskalerende doser af elektricitet i vellykket kardioversion af atrieflimren.,

begrænsninger:

• den største begrænsning af denne undersøgelse var med hensyn til varigheden af atrieflimmer og opfølgningen for disse patienter. Selvom varigheden af atrieflimren ikke havde nogen indflydelse på effekten af chok, er det ikke de patienter, vi forsøger kardioversion for i ED. Den patientpopulation, vi behandler, skal generelt have <48 timer af symptomer og god opfølgning (hvilket ikke altid er muligt for uforsikrede patienter) for at dette kan være en gennemførlig praksis.,

Diskussion:

• bifasisk kardioversion er bedre end monofasisk kardioversion med hensyn til effektivitet ved lavere energier, post-shock arytmier, færre hudforbrændinger og myokardie stunning.So hvis du har dit valg, gå bifasisk over monofasisk hele vejen.
• I patienter med BMI > 25 kg/m2 starter ved 200 J er mere effektive, men hos patienter med “normale” BMI ≤25 kg/m2, var der ingen forskel på, om du er i gang med 100G eller 200J., Dette giver anatomisk mening, da der er mere afstand til at krydse og mindre energi kommer til atria for kardioversionen. Så i disse patienter overveje at starte ved 100J, men ingen ville fejl dig, hvis du bare ville gøre 200J over hele linjen, og det er bare nemmere at huske.
• med hensyn til pad placering viste en systematisk gennemgang af 5 forsøg med bifasiske maskiner, der blev offentliggjort i Academic Emergency Medicine i 2014 , at pad placering ikke var en kritisk vigtig faktor i vellykket kardioversion., Der var nogle vigtige begrænsninger for denne gennemgang, herunder et lille antal forsøg, små patientpopulationer, ingen undersøgelser, der undersøgte nylig begyndende atrieflimmer og store variationer i undersøgelsesprotokoller., Personligt foretrækker jeg anterior-posterior pad placering i modsætning til anterior-lateral (apikale) pad placering, da dette giver den maksimale varmeledning og den korteste afstand til elektricitet til at rejse

Forfatter Konklusion: “Første chok succes var betydeligt højere, især hos patienter med et BMI > 25kg/m2, når ikke-eskalerende indledende 200J energi blev valgt. Den samlede succes, procedurens varighed og mængden af administreret sedation varierede imidlertid ikke signifikant mellem de to protokoller.,”

Kliniske Tage med Hjem: I patienter med persisterende atrieflimren at blive evalueret for elektrisk kardioversion, ved hjælp af en ikke-eskalerende 200J første chok-strategi, med bifasisk maskiner har en højere succesrate ved konvertering til normal sinus rytme med nogen forskel i varigheden af proceduren, mængden af sedation administreres, eller post-chok arytmier i forhold til en eskalerende (100G – 150J – 200J) stød strategi., Vedvarende atrieflimren er meget mere tilbøjelige til at reagere ikke til elektricitet ved lavere doser, hvor som hos patienter med nyopstået atrieflimren (<48 timer), lavere doser kan være muligt, da disse patienter er mere tilbøjelige til at være elektro-følsomme.

1. Glover BM et al. Bifasisk energivalg til Transthoracisk kardioversion af atrieflimren. Den bedste af forsøg. Hjerte 2008. PMID: 17591649
2. Kirkland S et al. Effekten af Pad placering til elektrisk kardioversion af atrieflimren/fladder: en systematisk gennemgang. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

Post Peer Anmeldt Af: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

Latest posts by Salim Rezaie (see all)

• Corneal Abrasions and Short-Term Topical Tetracaine – January 28, 2021
• COVID-19 Awake Proning – All Hype?, – Januar 22, 2021
• REBEL Stemmer Ep94: Den ITACTIC Trial – Viskoelastiske Hæmostatisk Analysen Augmented Protokoller – januar 11, 2021