Af William P. Adelman, MD, og Alain Joffe, MD, MPH
En smertefuld eller hævet pungen er en nødsituationer. Vær sikker på at du ved, hvordan man skelner testikulær torsion fra mindre presserende problemer.
den smertefulde eller akut hævede pungen kræver nøjagtig og rettidig vurdering. En ungdom med disse symptomer bør undersøges omgående og grundigt og især se efter tegn på torsion og epididymitis, der er gennemgået her., Denne artikel er et ledsagerstykke til vores oversigt over den mandlige kønsundersøgelse, der optrådte i moderne pædiatri i juli sidste år.
hvem får hvad?
casestudier af patienter med akut scrotal smerte indikerer forskellige ætiologier for tilstanden. En gennemgang af diagrammerne på 387 indlagte patienter med akut scrotal smerte viste, at hos alle børn under 6 år var problemet testikulær torsion, som det var hos halvdelen af patienterne 7 til 12 år. De resterende tilfælde var forårsaget af torsion af en intrascrotal appendage., Hos 13-til 18-årige patienter havde 76% testikel torsion, 16% havde torsive appendages, og 8% havde epididymitis. I 80% af 19 – Til 24-årige var årsagen til smerte epididymitis.
i en anden gennemgang af flere kirurgiske indlæggelser og hospitalspatienter tegnede testikeltorsion sig for akut scrotal smerte hos cirka 42% af børnene. Denne anmeldelse kombinerede 211 sager fra fire forskellige case-serier. Patienterne varierede i alderen fra 2 til 18 år. Andre diagnoser var torsion af en appendage hos 29%, epididymitis hos 22% og orchitis hos 3%.,1 En nyere undersøgelse kiggede på 238 patienterspædbørn, børn og unge op til 19 årder kom til skadestuen i en children ‘ s hospital. Seksten procent af drengene havde testikelkræft torsion, 35% epididymitis, og 46% torsion af en intrascrotal vedhæng.2
Testikelkræft torsion
Testikelkræft torsion er en vridning af testiklerne og sædstrengen, der resulterer i venøs obstruktion, progressive ødem, arteriel kompromis, og, i sidste ende, testikelkræft myokardieinfarkt., Det er en kirurgisk nødsituation: en forsinkelse i diagnosen på kun fire til seks timer kan resultere i unormal testikelfunktion, og en forsinkelse på mere end seks timer fører ofte til fjernelse af testiklen. Testikulær torsion er den mest almindelige årsag til testikeltab hos unge mænd. Risikoen for at udvikle torsion efter alder 25 anslås at være omkring en ud af 160,3
Der er to typer torsion, defineret ved deres forhold til tunica vaginalis: ekstravaginal og intravaginal., Ekstravaginal torsion forekommer primært hos nyfødte eller lejlighedsvis i utero og tegner sig for mindre end 10% af alle tilfælde af torsion. Det opstår, når gubernaculum og testikulære tunikaer ikke er fuldstændigt fastgjort til scrotalvæggen og involverer en fuldstændig vridning af det scrotale indhold (testis, epididymis og tunica vaginalis) på sædstrengen. Ekstravaginal torsion forårsager normalt lidt nød, og den testikulære bjærgningshastighed er dårlig., Intravaginal torsion, vridning af testiklerne i tunica vaginalis, tegner sig for 90% af alle tilfælde af torsion og næsten alle tilfælde hos børn over 2 år. Selvom det kan ske i enhver alder, forekommer to tredjedele af tilfældene hos drenge mellem 12 og 18 år, hvor forekomsten topper ved 15 til 16 år.
“bell-clapper” – deformiteten (Figur 1) henviser til testis anatomiske udseende inden for en unormalt forstørret og opslugende tunica vaginalis. Denne deformitet. hvilket er medfødt og prædisponerer for vridning, ligner en klapper i en klokke., Det forekommer generelt bilateralt, når tunica vaginalis fastgøres højere på sædstrengen end normalt.
testiklerne kan rotere inden i den forstørrede tunica vaginalis, hvilket forhindrer både venøs udstrømning og arteriel tilstrømning og resulterer i iskæmi.4 Bell clapper deformitet er ofte forbundet med vandret orientering (“vandret løgn” eller “tværgående løgn”) af testiklen. Dette får testiklen til at være mere mobil end en normal testikel og mere modtagelig for torsion.5
historie og fysisk eksamen., Karakteristisk begynder historien for testikulær torsion med pludselig begyndelse af smerte og hævelse i en testikel, ofte mens den unge mand sover eller på anden måde inaktiv. Lejlighedsvis er problemet forbundet med mindre traumer, anstrengende motion eller seksuel aktivitet. Begyndelsen af smerte er mere gradvis i op til en fjerdedel af tilfældene. En tredjedel til halvdelen af patienterne nævner tidligere episoder med lignende smerter, sandsynligvis et tegn på torsion, der løst spontant., Smerter kan henvises til maven, ryggen, flanken, lysken eller låret, så alle drenge med smerter i disse områder fortjener en omhyggelig kønsundersøgelse. Kvalme og opkastning opstår ofte. Hvis der er mistanke om testikulær torsion, skal en urolog straks konsulteres.3,4
undersøgelse af en stående patient afslører normalt en forhøjet, øm testis på siden af torsionen. Når testiklen vrider sig selv, forkorter den den vaskulære pedikel, hvorfra testiklen hænger. Dette resulterer i forhøjelsen af testiklen i pungen. I nogle tilfælde ser testiklerne ud til at være vandrette., Tidligt i torsion kan epididymis mærkes anteriorly og højt i pungen. Hvis præsentationen er forsinket, kan hele gonaden blive så hævet, at epididymis ikke kan skelnes fra testiklerne ved palpation.5 hvis præsentationen er tidlig, vil gennemlysning af pungen ikke fungere. Hvis en reaktiv hydrocele udvikler sig senere, er delvis gennemgangbelysning af pungen mulig. Det er klart, at transillumination ikke er særlig nyttig, når man håndterer smertefulde scrotale tilstande., Undersøgelse af den kontralaterale testis er normalt nødvendig for at bestemme relativ position, løgn og følelse af påvirket testis.
differentierende torsion fra epididymitis. Testikulær torsion er ofte vanskelig at skelne fra epididymitis (tabel 1). Lindring af testikelsmerter ved at hæve testiklerne over pubic symphysis (Prehn-tegn) antyder epididymitis. Manglende mindske smerter med forhøjelse af testiklerne antyder vridning. Vi antager, at da iskæmi forårsager smerten ved torsion, forventes forhøjelse af testiklen ikke at lindre den., Denne test er imidlertid ikke fuldstændig pålidelig, især hvis torsion er af lang varighed. en fraværende cremasterisk refleks er det mest følsomme fysiske fund til diagnosticering af testikulær torsion.6 cremaster – muskelen trækker refleksivt testiklerne opad i pungen. Sammentrækning af cremaster-muskelen kan produceres ved let at ridse huden i det område, der betjenes af ilioinguinalnerven, som er det mediale aspekt af det øverste lår (figur 2). Dette resulterer i refleks tilbagetrækning af den ipsilaterale testikel., Den cremasteriske refleks er meget mere aktiv hos børn og unge end hos voksne. I tilfælde af intravaginal testikelkræft torsion, den cremaster musklen kan ikke indgå effektivt, så patienter med et bud testikel og en fraværende cremasteric refleks er meget mere tilbøjelige til at have testikelkræft torsion end epididymitis eller vridning af tillæg testis. Omvendt giver tilstedeværelsen af en cremasterisk refleks næsten altid lægen mulighed for at udelukke testikel torsion.
urinsymptomer er ikke almindelige ved testikeltorsion., Kun 6% af patienterne med testikulær torsion har irriterende tomhedssymptomer, og kun 7% har betydelig pyuria.6
Tegn og symptomer såsom lav feber, forhøjet antal hvide blodlegemer, Prehn tegn, en tidligere historie af smerte, udvidelse af testikel, og unormal ligge i testiklerne kan være til stede i 21% til 50% af torsion tilfælde.1 intet enkelt tegn eller symptom er tilstrækkeligt følsomt eller specifikt til at bekræfte eller udelukke diagnosen testikeltorsion.
andre enheder i differencen., Udover epididymitis inkluderer differentialdiagnosen af testikeltorsion torsion af intrascrotale vedhæng, såsom appendiks testis eller appendiks epididymis., Andre mindre almindelige enheder, der kan forveksles med torsion er:
- akut blødning ind i en testikel neoplasi
- epididymo-orchitis, som resultaterne fra fåresyge eller andre viral sygdom
- testikelkræft byld
- fængslet anale brok
- traumatisk hydrocele, eller traumer, der forårsager testikelkræft brud (hematocele)
- testikelkræft torsion efter en historie af orchidopexy.7
laboratorieundersøgelser og billeddannelsesundersøgelser., Hvis der foreligger en rimelig mistanke om torsion, skal den primære terapi være kirurgisk efterforskning uden forsinkelse for at bestille diagnostiske test. På den anden side, hvis torsion forekommer mindre sandsynligt end en anden diagnose, såsom epididymitis, men ikke kan udelukkes, er en testikelscanning eller Doppler Flo. – undersøgelse nyttig. For at sikre en rettidig evaluering er det vigtigt at involvere en urolog i patientens pleje fra præsentationstidspunktet. Mange børnelæger praktiserer på steder, hvor øjeblikkelig evaluering af en urolog ikke er mulig., I en sådan situation har børnelægen brug for at vide, hvilken yderligere test der er tilgængelig, og om urologikonsulenten foretrækker børnelægen at bestille test med det samme eller vente på konsulenten. Selvfølgelig, hvis øjeblikkelig radiologisk støtte heller ikke er tilgængelig, er evaluering i operationsstuen det bedste handlingsforløb.
scintigrafi til diagnose af testikulær torsion har en følsomhed på 80% til 100% og en specificitet på 89% til 100%.8 Det er mest nyttigt i de første par timer, før reaktiv hyperæmi af scrotal hud finder sted., Det kan vise nedsat eller fraværende testikulær blodgennemstrømning i overensstemmelse med en iskæmisk testis. Ved inflammatoriske lidelser som epididymitis og orchitis ses øget blodgennemstrømning og blodpoolaktivitet. Et halotegn (en kant med øget perfusion omkring den avaskulære testis) vises på scintigrafi, hvis fuldstændig torsion ikke behandles og bliver kronisk.9
Farve Doppler-ultralydsscanning har en sensitivitet på 80% til 100%, en specificitet på 90% til 100%, og en nøjagtighed på 97% til 100%, når det benyttes som et supplerende værktøj i diagnosen af torsion at vurdere perfusion af testiklerne.,4,6,10,11 da disse undersøgelser ikke er 100% følsomme og specifikke, bør en negativ undersøgelse ikke udelukke akut operativ efterforskning af en klinisk mistænkelig læsion.12
behandling. Kirurgisk efterforskning forbliver det bedste diagnostiske værktøj og er nødvendigt for at redde testiklerne. Under opfølgningsaftalen indikerer tilstedeværelsen af en normal testikel på palpation vellykket bjærgning. Hvorvidt testiklen kan gemmes afhænger af mængden af tid mellem symptomdebut og kirurgisk efterforskning.13 patienter, der opereres inden for tre timer, har en næsten 100% bjærgningshastighed., Efter seks timer falder bjærgningshastigheden til 92%. Det er 62% efter seks til 12 timer, 38% efter 12 til 24 timer og 11% efter 24 Til 48 timer. Kirurgisk orchidope .y er nødvendig for at forhindre gentagelse. Hvis der opdages en infarkt testikel under kirurgisk efterforskning, fjernes den. Udforskning af den kontralaterale side er standard, da tunikaens anomali findes i mere end 50% af kontralaterale testikler. Fem procent til 30% af kontralaterale testikler, der ikke gennemgår kirurgisk fiksering, vil efterfølgende udvikle torsion.,1
Vridning af vedhæng
Som vist i Figur 3, der er fire intrascrotal vedhæng (appendix testis, tillæg epididymis, vas aberrans, og Giraldes orgel), men kun tillæg testis og epididymis er markant tendens til torsion. I modsætning til testikeltorsion har torsion af appendiks testis eller appendiks epididymis en god prognose og resulterer sjældent i betydelige følger. Anatomiske undersøgelser afslører et appendiks testis i 92% af testiklerne., Denne struktur, en rest af mllllerian-kanalen placeret på den øverste pol af testiklerne eller i spalten mellem testiklerne og epididymis, tegner sig for 90% af torsive vedhæng. I modsætning hertil findes appendiks epididymis i 34% af anatomiske undersøgelser, men er kun ansvarlig for 7% af torsive vedhæng. Det er en rest af den wololffiske kanal og er placeret i spidsen af epididymis. Forekomsten af torsion af en appendage toppe mellem 10 og 14 år. Højre og venstre side påvirkes lige så ofte.,1
oftest præsenterer en ung ungdom subakut scrotal smerte, der beskriver dens begyndelse som enten abrupt eller gradvis. Smerten er normalt meget mindre intens end testikulær torsion. Tidligt i naturhistorien er smerte lokaliseret i torsionsområdet, og en lille, øm masse kan palperes. Undersøgeren kan se en” blå prik”, der repræsenterer et gangrenøst appendiks; det er mest tydeligt, når den scrotale hud strækkes stramt eller med transillumination., Efterhånden som torsionen skrider frem, udvikler de fleste patienter en reaktiv hydrocele og signifikant ødemer og erytem, hvilket gør undersøgelsen vanskelig. Hvide blodlegemer og urinanalyse er tåler. Yderligere undersøgelser er sjældent påkrævet.
en urolog bør konsulteres straks, men den berørte appendage kan ofte overlades alene til autoamputat. Behandling med smertestillende midler og sengeleje anbefales, og smerter falder normalt om få dage. Nogle urologer går ind for kirurgisk fjernelse.,
Epididymitis
Epididymitis er en betændelse i epididymis forårsaget af infektion eller traume; det er primært et problem med seksuelt aktive unge. Epididymitis er usædvanlig før puberteten, 14 og, når den er til stede, er ofte forbundet med underliggende genitourinære anomalier.15 urethritis, der går forud for epididymitis, kan være asymptomatisk. Blandt mænd yngre end 35 er epididymitis oftest forårsaget af Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli er et forårsagende middel blandt mænd, der engagerer sig i indsættende analt samleje.,16 en ung, der ikke er seksuelt aktiv, kan udvikle epididymitis fra traumer eller en underliggende genitourinær anomali.
i et typisk tilfælde rapporterer en seksuelt aktiv ung mand subakut smerte i hæmiscrotum, inguinalområdet eller maven. Ca. to tredjedele af individer ser en læge efter 24 timers smerte-senere end dem, der har testikulær torsion.3 Nogle patienter har en historie med dysuri eller urinrørafladning, men symptomerne kan være så milde, at de går upåagtet hen eller ikke nævnt. Ved fysisk undersøgelse har den typiske patient ensidig testikelsmerter og ømhed., I et tidligt stadium er kun epididymis øm, hævet og fortykket. Senere kan hævelse af pungen, testis og spermatisk ledning eller en reaktiv hydrocele skjule diagnosen. Den scrotale hud bliver erythematøs og edematøs. Et mindretal af patienterne er febrile, men feber er oftere til stede ved epididymitis end ved torsion. En patient kan have dysuri og urinrørafladning, men fraværet af disse tegn udelukker ikke diagnosen. Den berørte testis er lavere end den anden testis, og dens løgn er normal. Forhøjelse af testiklen kan lindre smerter., Den cremasteriske refleks er normalt til stede. Hvis den hævede epididymis ikke klart kan differentieres fra testiklen, eller hvis reaktivt ødemer og betændelse gør undersøgelsen vanskelig, er øjeblikkelig urologisk konsultation og evaluering for at udelukke testikeltorsion mandat.
en patients første void urin (første 15 mL) bør undersøges for leukocytter. En kultur og Gram farvning af urinen, der har ikke været centrifugeres kan være nyttigt at identificere årsagen til infektionen, og Gram-pletten af urinrørets ekssudat eller en intraurethral podning anbefales til diagnosticering af urethritis., En formodentlig diagnose af gonokokinfektion kan stilles, hvis Gram-pletten viser gram-negative intracellulære diplokokker. En kultur af urinrørets ekssudat eller uretral podning, eller nucleic acid amplification test af podning materiale eller urin, skal udføres for C trachomatis og N gonorrhoeae. Da epididymitis er en seksuelt overført sygdom, anbefales syfilis-serologi og HIV-rådgivning og-test også.16
empirisk terapi er indiceret i alle tilfælde af epididymitis., Centers for Disease Control og Forebyggelse retningslinjer anbefaler en enkelt intramuskulær injektion af ceftriaxon 250 mg plus 100 mg doxycyclin oralt to gange om dagen i 10 dage. Hvis der er mistanke om epididymitis forårsaget af enteriske organismer, eller hvis patienten er allergisk over for cephalosporiner eller tetracycliner, er 300 mg oflo .acin oralt to gange dagligt i 10 dage det anbefalede regime.16 i alvorlige tilfælde eller med upålidelig opfølgning kan indlæggelse være påkrævet. understøttende behandling omfatter sengeleje, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, scrotal støtte og ispakker., Patienter skal instrueres i at henvise alle se .partnere fra de foregående 60 dage til evaluering og behandling. Yderligere samleje bør undgås, indtil de og deres Se .partnere har afsluttet behandlingen og ikke længere har symptomer.16
patienterne bør begynde at forbedre sig inden for 24 Til 48 timer efter behandlingsstart. Manglende forbedring inden for to dage kræver revurdering af både diagnosen og terapien. En urologisk konsultation bør overvejes til yderligere evaluering af en mulig abscess, infarkt eller testikelkræft., Tuberkulose eller svampe er også sjældne infektiøse årsager til epididymitis.
Epididymo-orchitis
Orchitis eller betændelse i testiklen er sjælden blandt personer, der har modtaget MMR-vaccine og sjældent påvirker kun testiklen. Da epididymis også påvirkes, er epididymo-orchitis et mere præcist udtryk. Mange vira og bakterier kan forårsage orchitis. Kusma er den mest almindelige infektiøse årsag hos unge. Op til 40% af postpubertale mænd inficeret med fåresygevirus udvikler orchitis.17 cirka 40% af alle tilfælde af fåresyge orchitis forekommer hos teenagere., Fåresyge orchitis er stadig et problem i Usa blandt underimmunized unge, og denne diagnose bør overvejes hos enhver teenager med testikelkræft smerte, som ikke har modtaget to doser af MFR-vaccine. Dens forekomst er højest hos unge mænd 15 til 29 år.
symptomer udvikler sig normalt gradvist, nogle gange under eller forud for et tilfælde af fåresyge. Hvis orchitis følger parotitis, gør det normalt fire til otte dage senere. Vage systemiske klager som utilpashed, myalgi og hovedpine efterfulgt af feber er ofte til stede., Patienter har typisk feber i slutningen af den første uge af sygdom, efterfulgt af testikelsmerter, hævelse og ømhed. Når du tager en historie, er det vigtigt at spørge, om andre familiemedlemmer er blevet diagnosticeret med fåresyge nylig.
Ved undersøgelse forstørres en eller begge testikler og lejlighedsvis epididymis, indureres og ømme. Toogtres procent til 83% af sagerne er ensidige. Patientens scrotale hud kan blive erythematøs og edematøs, og en reaktiv hydrocele kan udvikle sig. Patienten kan finde en vis lettelse fra forhøjelse af testiklerne.,
diagnosen af fåresyge kan bekræftes serologisk eller ved isolering af virussen i cellekultur inokuleret med halsvask, urin eller cerebrospinalvæske. Desværre er disse test ikke særlig nyttige under den indledende ledelse, da det tager tid at få resultaterne. Mens akutte og konvalescerende titere er ønskelige, antyder en enkelt serumprøve, der indeholder komplementfikserende antistof mod den opløselige komponent af fåresygevirus, nylig infektion.18 hudtest med kusmaantigen er upålideligt. De hvide blodlegemer kan være mildt forhøjet og urinanalyse kan afsløre pyuria., Hvis parotitis er til stede, kan amylaseniveauer være forhøjede. Doppler Flo .undersøgelser af pungen afslører øget blodgennemstrømning, hvilket kan hjælpe med at differentiere orchitis fra torsion.
symptomatisk behandling er indiceret. Dette kan omfatte ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, hvile, ispakker og scrotal støtte til smerten. Symptomerne forsvinder normalt inden for 10 dage. Infektionsbekæmpelsesforanstaltninger bør indføres, indtil hævelsen aftager, da fåresyge kan være smitsom i så længe som ni dage efter sygdomsbegyndelsen.,
som en del af infektionskontrollen skal børn være hjemme fra skolen i ni dage fra starten af parotidkirtel hævelse. Kusma spredes ved direkte kontakt med luftvejssekretioner, så patienten skal tage “dråbeforholdsregler.”De, der ikke har været udsat for sygdommen, skal holdes væk fra den syge patient, så han ikke nyser eller hoster på dem. Desuden skal patienten og alle, der kommer i kontakt med ham, vaske deres hænder grundigt og ofte.,
tredive procent til 50% af de berørte testikler har en vis atrofi, og nedsat fertilitet menes at forekomme hos op til 10% af mændene. Da størstedelen af mændene forbliver frugtbare, er det vigtigt at rådgive unge drenge om det fortsatte behov for seksuelt ansvarlig opførsel. Forekomsten af malignitet i atrofierede testikler øges ikke signifikant.
den høje atrofi efter fåresyge orchitis styrker behovet for at forhindre denne sygdom. Enhver ung uden en dokumenteret historie med fåresyge eller fåresyge vaccination bør modtage levende svækket virus., Det anslås, at i USA kan 10% til 20% af unge over 15 år stadig være modtagelige for fåresyge.17
opsummering
den unge mand kan se en børnelæge med klager over smerter eller hævelse i kønsregionen. Det er vigtigt for børnelæge til at have en grundig forståelse af de almindelige manifestationer af kønsorganer sygdomme, der opstår i løbet af ungdomsårene, og for at skelne mellem den potentielle kirurgisk nødsituation fra den normale variant eller let behandlede problem.
1.Sheldon CA: nedsunkne testikler og testikel torsion., Surg Clin Nord Am 1985;65(5):1318
2.Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, et al: Evaluering af akutte pungen i skadestuen. J Pediatr Surg 1995;30(2):277
3.Klein BL, Ochsenschlager D.: Scrotal masser hos børn og unge: en anmeldelse til akutlægen. Pediatr Emerg Care 1993; 9: 351
4.Jayson MA, Foster HE: forvaltning af urologiske nødsituationer for nonurologer. Fastboende og ansat læge 1995;41(6):13
5.Keshava Murthy JH, Hiremagalur sr: testikel torsion. Hospital, Læge, 1995;31(September):40
6.,Kadish HA, Bolte RG: en retrospektiv gennemgang af pædiatriske patienter med epididymitis, testikulær torsion og torsion af testikelvedhæng. Pædiatri 1998; 102: 73
7.Shaughnessy MO, Walalsh TN, givet HF: testikulær torsion efter orchidope .y for nedsunkne testikler. Br J Surg 1990;77:583
8.Chen DCP, Holder LE, Kaplan GN: korrelation af radionuklid billeddannelse og diagnostisk ultralyd i scrotal sygdomme. J Nucl med 1986; 27: 1774
9.Chen DCP, Holder LE, Melloul m: radionuklid scrotal imaging: yderligere erfaring med 210 patienter. J Nucl med 1983; 24: 735
10.,De .ire DM, begyndt FP, La .son RK, et al: farve Doppler ultrasonografi i evalueringen af den akutte pungen. J Urol 1992;147:89
11.Burks DD, Markey BJ, Burkhard TK, et al.: mistænkt testikel torsion og iskæmi: evaluering med farve Doppler USA og testikel scintigrafi. Radiologi 1990; 175: 815
12.Stoller ML, Kogan BA, Hricak h: spermatisk snor torsion: diagnostiske begrænsninger. Pædiatri 1985; 76: 929
13.Cass AS, Cass BP, Veeraraghan K: øjeblikkelig udforskning af den ensidige akutte pungen hos unge mandlige forsøgspersoner. J Urol 1980;124:829
14.,Likitnukul s, McCracken GH, Nelson JD, et al: Epididymitis hos børn og unge: en 20-årig retrospektiv undersøgelse. Am J Dis Barn 1987;141:41
15.Siegel a, Snyder H. Duckett J.: Epididymitis hos spædbørn og drenge: underliggende urogenitale anomalier og effektiviteten af billeddannelsesmetoder. J Urol 1987;138:1100
16.Centers for Disease Control and Prevention: 1998 retningslinjer for behandling af seksuelt overførte sygdomme. Mm 1998r 1998;47(nr. RR-1-116):86
17.Hofmann AD, Greydanus de (eds): Adolescent Medicine, ed 3., Stamford, CT, Appleton & Lange, 1997, s 416
18.American Academy of Pediatrics: Fåresyge, i Peter G (ed): 1997 Red Book. Betænkning af Udvalget om smitsomme sygdomme, s.24. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 1997, s 366