Diagnosticering af MSK er Stigende
Urologer og nephrologists med speciale i behandling af nyre sten synes at støde på patienter med medullær svamp nyre (MSK) langt oftere, end man kunne forudsige, i betragtning af den kendsgerning, at denne sygdom påvirker mindre end 0,5-1% af den almindelige befolkning.
en potentiel forklaring er den høje frekvens af sten hos sådanne patienter, næsten 70%. Sten gør opmærksom på sig selv., Alligevel synes henvisninger til MSK at forekomme i stadigt stigende satser, ude af proportion med sygdommens forekomst.
en Anden forklaring er, at vi kan se mere på grund af dramatiske forbedringer i CT-scannere og endoskopisk udstyr vi bruger til sten, fjernelse.
seneste generation, tynde skive CT-scanninger kan isolere små sten så små som en millimeter i størrelse. I mellemtiden visualiserer moderne fleksible endoskoper ikke kun enhver sprække i det renale indsamlingssystem, men er i stand til det i high definition., Derfor kan vi identificere tidligere ukendte variationer i udseendet af stendannende nyrer, af særlig interesse her nephrocalcinose på CT og rørformet plugging på endoskopi.
men diagnostiske evner kan udvikle sig hurtigere end vores evne til at forstå betydningen af det, vi ser. Som et resultat kan man fejlklassificere patienter som at have MSK, når den korrekte diagnose er et andet mere almindeligt fund, såsom nephrocalcinose eller tubulusplugning.,
For eksempel, en urologisk kirurg udfører ureteroscopy med en moderne high-resolution digital instrument meddelelser “hundredvis af små sten,”, “unormal papillær arkitektur” eller “sten, som er placeret under urothelium”, og provenuet til at mærke patienten med MSK. Eller en patient med urologiske symptomer såsom nyrekolik, tilbagevendende urinvejsinfektioner eller mikrohematuri har en CT-scanning, der viser ‘nephrocalcinose’ og er mærket som havende msk.,
I begge tilfælde, er den sande sandsynlighed for rent faktisk at have MSK, ved en nylig lille undersøgelse, der kun 4/15 (25%), men læger er generelt ikke opmærksom på forskellene mellem MSK, nephrocalcinosis, og tubuli tilslutning, fordi disse er de nye områder af viden, som ikke er blevet spredt sig vidt og bredt.
denne artikel er en måde, vi håber at gøre diagnosen MSK, en unik og kompleks lidelse af renal udvikling, klarere for læger og deres patienter.
Hvad er MSK?,
vores kollektive forståelse af MSK ‘ s udvikling og patofysiologi er ret sparsom, selvom G. Lenardu..i først beskrev det i 1939.
årsagen til MSK
de nøjagtige mekanismer, der producerer MSK, er ukendte. Det antages at være et resultat af unormal nyreudvikling i utero. Mere specifikt, forskerne mener, at ureteric bud – som vil give anledning til ureter – interagerer unormalt med metanephric blastema væv i fosteret, som vil producere meget af nyre-stof.
der synes at være en genetisk komponent til sygdommen., Nylige beviser er, at omkring halvdelen af patienter diagnosticeret med MSK vil have mindst .n relativ med en vis grad af lignende lidelse. Denne form for familiær klyngedannelse kan foreslå en autosomal dominerende genekspression eller handlinger af flere gener giver dette indtryk. Gennemgangen af ovenstående link er en fremragende nylig behandling af spørgsmålet om udvikling og genetik, som vi stærkt anbefaler.
anatomien af MSK
MSK, som navnet antyder, er kendetegnet ved svamplignende kavitområder inden for en eller begge nyrer (Figur 1).,
Figur 1 – en normal vises nyre (venstre) sammenlignet med MSK nyre (højre).
mere specifikt forekommer udvidelserne i de indre medullære (precalyceal) opsamlingskanaler. Disse opsamlingskanaler er den terminale region af nefronerne, de individuelle funktionelle enheder i nyrerne.,Den indre medullær indsamling kanaler (IMCD) har den opgave at levere urin til gradvis større kanaler (kanaler af Bellini), der leverer den endelige urin ud af nyre-papilla i mindre calyces (Figur 2), der sluttes til nyre-bækken og derfra ind i ureter til blæren.
En måde at tænke på IMCD er som en samling af vandløb fusionerende og danner en flod (duct af Bellini), som fører til en delta (mindre bæger) og derefter en sø (store bæger) og i sidste ende et ocean (nyre-bækken) (Figur 2).,
Figur 2 – Anatomisk skildring af nyre-og kloaknet
IMCDs er ikke visualiseret i Figur 2, men hvis du scanne ned til Figur 3 lige under flere menneskelige nephrons, som var microdissected fra et MSK nyre vise, hvad der virkelig er galt med dem.
i MSK udvides nogle IMCD markant og har udgange (cyster): blinde sække, der begynder ved IMCD – lumen, men går ingen steder-som en gang, der er muret af i den ene ende. Det er i enderne af disse gange, man finder stenene, frit flydende og sandsynligvis problemer., Andre IMCD er ikke udvidet og har ikke cystiske udpouchings.
figur 3 – Mikrodissektion af komplette nefroner fra MSK. Uregelmæssig udvidelse af IMCD er til stede. Cystiske udpouchings er til stede, af forskellig størrelse. De blinde ender er indlysende. Det er i disse cyster, at der findes små sten.
helt bortset fra IMCD-dilatationen og cysterne har nyrerne af MSK to andre abnormiteter, der markerer det som en specifik sygdom., De IMCD som ikke er dilateret eller cystisk har en flerlaget epitel foring, mens en normal ufortyndet IMCD foring er et cellelag tyk. De interstitielle celler i nyrepapillum-cellerne mellem tubuli og kar – er mere talrige end i normale nyrer og har et umodent udseende, ligesom det ses i føtale nyrer.
hvorfor sten dannes i msk
andre steder på dette .ebsted har vi påpeget, at overmætning er en kraft, en energikilde rettet mod dannelse af faste faser, såsom stenkrystaller., Den kinetiske flammehæmmere i urin, som omfatter citrat, afværge krystallisering, men kan aldrig forhindre det: En overmættet opløsning vil ende sammenbrud i to faser, krystaller, og en vedvarende løsning, netop på det opløselighed punkt, blottet for ekstra gratis energi.
Den stillestående flow som et resultat af den udvidede MSK IMCD, og især den statiske betingelser i de væskefyldte blind endte cyster, er den sandsynlige årsag til de utallige små sten form, der ender pakke ‘svampe’ med masser af krystaller., Hvordan MSK-patienter producerer større sten, der er store nok til at blokere urinlægen, er ukendt. Det er ikke sandt, at MSK-patienter har bemærkelsesværdigt høje urinoversaturationer eller andre fysiologiske abnormiteter, såsom hypercalciuri og hypocitraturi. Muligvis forlader de små sten på en eller anden måde deres cyster og går ind i urinen, hvor de fungerer som nukleationscentre.
andre foreninger
andre almindelige foreninger med MSK inkluderer urinvejsinfektion, mikroskopisk og grov hæmaturi og nedsat nyrefunktion., Måske prædisponerer den stillestående strøm i dilateret IMCD og især i cyster for infektion. Men da papillerne er unormale på andre måder, synes det sandsynligt, at disse iboende abnormiteter selv skal være klinisk vigtige, og der skal gøres mere arbejde på problemet.
diagnosticering af MSK
selvfølgelig, når vi taler om, hvad der er galt i MSK-nyrerne, og hvordan det påvirker mennesker, baserer vi alt på at vide, at en given patient har MSK., Hvis du har en nyre fra en sådan patient og kan vise den dilaterede IMCD, cysterne, det trelagede IMCD-epitel og unormale interstitielle celler, er diagnosen sikker. Men hvad kan vi gøre, når vi har at gøre med en patient?
radiologiske undersøgelser
intravenøs urografi
historisk set er diagnosen MSK blevet stillet ved intravenøs urografi (IVU). Radiografisk kontrast administreres og røntgenbilleder af nyrerne, ureter, og blære tages periodisk som kontrasten absorberes og senere udskilles af nyrerne gennem urinvejene.,
det forsinkede fasebillede er vigtigt for diagnosen. Dette er, når kontrastmateriale fylder masserne af dilateret IMCD og cyster, der udgør svampen.
masserne af dilateret IMCD fyldt med kontrastmateriale frembringer en karakteristisk ‘papillær rødme’, der fremstår som flammer på papillernes ydre kanter. Når særligt store det kan efterligne en buket blomster perifere til opsamlingssystemet.
figur 4 – IVU billede af medullær svamp nyre. Pilen betegner den papillære rødme i massen af dilateret IMCD-rum.,
CT-scanninger og anden billeddannelse
i løbet af de sidste 10-15 år har ikke-kontrasterende CT-scanninger erstattet IVU som den valgte billeddannelsesmetode for stenformere. Mens disse scanninger er mere følsomme i at opdage små sten, begrænser manglen på kontrast evnen til nøjagtigt at diagnosticere MSK og har rejst bekymring for potentialet for underdiagnose af denne sygdom.,
CT har evnen til at stille denne diagnose, når der gives kontrast, og CT-urografi udføres; selvom dette ikke bruges som et første linjevalg til stenafbildning og generelt er forbeholdt specifikke indikationer såsom hæmaturi og bekymring for urinvejsskader.
Figur 5 – Demonstration af papillær blush (de små pile) på CT urography for patienter med medullær svamp nyre.brug af andre billeddannelsesmetoder er også undersøgt, selvom de har vist sig suboptimale i deres diagnostiske evner., Ultralyd har dårlig følsomhed til at detektere udvidelse af opsamlingskanalerne, og MR har potentialet til at afgrænse detaljeret renal anatomi, men kan ikke registrere sten eller forkalkning.
High Definition Endoskopi
State of the art high definition endoskoper har tilladt efterforskere til at foretage observationer på tidspunktet for nyre-endoskopi at sammenholde forekomsten af nyre-papiller og kloaknet, at bestemte typer af sygdomme og metaboliske derangements, der er forbundet med sten dannelse., Fordi endoskopi nu udføres som en almindelig og ofte foretrukket måde at håndtere sten på, vil denne form for detaljeret billeddannelse af nyrer være tilgængelig mere og mere i løbet af regelmæssig patientpleje og give læger mulighed for at diagnosticere de nøjagtige former for lidelser i nyrerne af stenformere. især medullær svampnyre har et helt unikt udseende i modsætning til enhver anden type stenrelateret sygdom, hvilket gør endoskopi til en særlig krævende diagnostisk procedure., Detaljerede anatomiske beskrivelser fra tolv sådanne patienter hver med bevis for MSK på biopsi blev for nylig beskrevet af Evan et al.
de papillære misdannelser set Via endoskopi
i stenformere forekommer papillerne ofte unormale, et koncept, der fortjener sit eget indlæg, og som vi kun kort kan opsummere her.
Pla Plaue
nyren 
papilla er den anatomiske underenhed af nyren, hvor IMCD smelter sammen i de terminale Bellini-kanaler, der tømmes i den mindre bæger., Normalt bør det have udseende af en glat muret høj eller bjerg uden meget om nogen forkalkning (plak) langs dens overflade. Linket er til et detaljeret indlæg om plak af Dr. Andre.Evan.
figur 6 – sund optræder renal papilla med en minimal mængde af Randalls plak (pilespids).
Ductal Plugging
en anden almindelig abnormitet identificeret i mange papiller på tidspunktet for endoskopi er tilsluttede kanaler., De fysiologiske mekanismer for denne proces er i øjeblikket uklart; 
men vi mener, det er en afspejling af skade, der begynder en potentielt katastrofal kæde af begivenheder for sten udlandsopholdet.
Figur 7 – unormal papilla hos en patient med svær ductal plugging. Gule mineralforekomster (pile) kan ses fremspringende fra dilaterede kanaler af Bellini.
vores nuværende antagelser er, at når krystaller begynder at danne sig inden for en kanal, beskadiger de foringscellerne, og kanalen mister sin evne til at fremstille sur urin., Dette øger igen det lokale pH-niveau og fører til væksten af flere calciumphosphatmineralaflejringer, der er begunstiget af høj pH.
uklart er, hvad der begynder denne proces. Da disse kanaler indeholder væske, der er meget tæt på sammensætningen til den endelige urin, formoder vi, at det er høj overmætning med hensyn til calciumphosphat. Dette sker hos de patienter med både høje urinkalciumudskillelser (hypercalciuri) og højere urin pH – niveauer-over 6,2., Sådanne patienter danner ofte sten med højt indhold af calciumphosphatsammensætning, og tilstopning er stærkt forbundet med dannelsen af sådanne sten.
mineralforekomsterne vokser efterfølgende, og vi tror endda kan fungere som en nidus til stendannelse. De tilsvarende papiller kan se markant unormale ud, og de udvidede kanaler er let tydelige. Resterende dilaterede kanaler efterladt efter at mineralet er spyttet ud eller kirurgisk fjernet (figur 8) viser udvidelse uden mineralproppen.
figur 8 – bevis for unormalt udvidede kanaler (pilespidser) på overfladen af en papilla.,
MSK
resultaterne i MSK er på nogle måder sammenlignelige med duktal plugging; i stedet for at papillerne har en eller flere unormalt udvidede kanaler, er hele papillumet markant unormalt.
derfor ser MSK og plugging type papiller bemærkelsesværdigt anderledes ud.
MSK-papillerne er overdrevent runde, forstørrede og Billo Papy (figur 9).
figur 9 – en papillum hos en patient med medullær svampnyre. Papillerne er afrundede og forstørrede med et Billo .y udseende. De papillære tips er stumpede., Ingen anden form for papillær sygdom er kendt for at præsentere dette udseende, som derfor er patognomonisk af MSK. Panel a viser dilaterede Bellini kanalåbninger på asterisk; pilene viser gul plak – plugging af IMCD helt adskilt fra de sten, der fylder dilaterede IMCD, pilespidserne viser spor af hvid plak. Panel b viser den bølgede papillum med en stump spids omgivet af calyceal sten.
i de fleste af disse tilfælde ses disse ændringer diffust gennem hver nyre, selvom segmentale svampefund er til stede hos et mindretal af patienterne.,
forskellene i udseende er godt demonstreret i posten af Dr. Evan og følgende video. Med ductal plugging er papillaens bulkarkitektur intakt, selvom mange ductal stik ses. Bemærk, hvordan duktalpropperne klæber til lumen.
I MSK på den anden side, papillær arkitektur og unikke, billowy udseende med massivt forstørrede kanaler og frit mobile sten i dem. Følgende video er fra en patient med MSK., En kanal af Bellini er massivt udvidet, og adskillige små sten, der er frit flydende, passerer ud af det under visualiseringen, da åbningen forstørres med en laser. Du kan se sten hoppe i kanalen på grund af bevægelse af vandingsvæsken.
det er klart, at hverken papillum er “normal”, og man kan forestille sig tendensen til at fejldiagnostisere en tilstopningspatient som en MSK-patient, medmindre de to mønstre er tydeligt i ens sind.
de duktale aflejringer selv er en vigtig ledetråd., I alle plugging sygdomme, men cystinuria ductal mineral stik er fastgjort i kanalerne, fordi krystallerne klæber til foring celler og ofte ødelægge dem. Da foringscellerne ødelægges krystaller fikserer sig til kældermembranerne, kollagenskallen, som foringscellerne engang voksede på. Inflammation følger sådan skade med ardannelse og tab af rørsegmenterne. Aflejringer flyder derfor aldrig fri fra en udvidet kanal undtagen i cystinuria og i MSK. Cystinuri diagnosticeres normalt direkte fra stenanalyse og urincystinscreening.,
måske fordi de små sten i MSK ikke tillægger epitel af IMCD er der ingen tegn på celle skade eller betændelse, i markant kontrast til alle de plugging sygdomme. Selv i cystinuria opstår der skade, ikke fra de frie flydende distale cystinpropper, men fra calciumphosphatpropper, der dannes i IMCD.
sten kan forårsage smerter i MSK på trods af manglen på ureteral obstruktion og betændelse og celleskade. Muligvis afstand af de dilaterede kanaler ved masser af små sten kunne være en faktor., Følgelig er laseraftagning blevet postuleret som en potentiel behandlingsmulighed i begge sygdomstilstande: dem med plugging og msk.
videoen gør det muligvis ikke nemt for alle at visualisere sten og hulrum i msk. De 4 stillbilleder nedenfor viser meget det samme for klarhed.
Figur 10 (a-d) – Eksempel på laser unroofing af svamp hulrum fuld af frit flydende sten., De massivt udvidede MSK bellini-kanaler ses i Panel a; de hvide pletter klokken 9 er små sten i dilateret IMCD eller cyster. Panel b viser en holmium laserfiber, der bruges til at åbne dilateret IMCD eller cyster. Panel c viser masser af små sten fri i dilateret IMCD eller cyster, der flyder ud, når overfladen skæres med laseren. I panel d kan det resterende svampehulrum ses nu fri for sten.
nephrocalcinose og MSK
strengt taget henviser nephrocalcinose til tilstedeværelsen af calciumaflejringer i nyrevævet., Dette inkluderer selvfølgelig kanalstik og masserne af små mikrosten inde i hulrum produceret af adskillige dilaterede IMCD i msk. Men ordet ‘nephrocalcinosis’ bruges også som en radiologisk diagnose, som er langt mindre specifik.
begrænsninger af radiologi
Når radiologer taler om nefrocalcinose, kan de betyde et stort antal forkalkninger i indsamlingssystemet eller nyrevævet, fordi de ikke pålideligt kan differentiere mellem vævsforkalkninger og sten., Når urologer taler om nefrocalcinose set under endoskopi med høj opløsning, kan de specificere, om det refererer til vævsforkalkninger, sten eller begge dele, og vil reservere betegnelsen for den komponent, der stammer fra vævsforkalkninger.
MSK er en af flere sygdomstilstande, der ofte er forbundet med omfattende nefrocalcinose observeret af radiologer. Andre almindelige tilstande er sten forårsaget af renal tubulær acidose og primær hyperparathyroidisme., Calciumphosphatstenformere uden nogen systemisk sygdom kan også producere tilstrækkelige kombinationer af ductal plugging og sten, som nephrocalcinose diagnosticeres radiologisk.
i en nylig undersøgelse af 67 idiopatisk calciumstendannende patienter, der gennemgik perkutan nephrolithotomi, varierede frekvenserne af nephrocalcinose fra 18-71% afhængigt af typen af tilknyttet sten.
Figur 11– Røntgeneksempel på patient med MSK, der påvirker venstre nyre. Omfattende nephrocalcinose ses.,da røntgenbilleder ikke pålideligt kan skelne vævsforkalkninger fra sten ved siden af væv, skal selve ordet ‘nephrocalcinose’ defineres igen.
især er situationen med hensyn til diagnose af MSK forværret, da radiologiske teknikker har ændringer. Da IVU var den første linjeafbildningsmodalitet for sten, kontrastforbedret urografisk faseafbildning gav yderligere ledetråde til MSK – den papillære rødme illustreret i et tidligere afsnit.,
i dag da en enkelt ikke-kontrast CT-serie er alt, hvad der typisk udføres, kan papillær rødme-effekten ikke ses, og diagnose af MSK skal stole mere på tilstedeværelsen og mønsteret af selve nephrocalcinose, hvilket ikke er meget specifikt for MSK. Det betyder, at diagnosen af MSK ved radiologi er blevet upålidelig.
effekten af endoskopi
differentiering af nefrocalcinose fra sten
under endoskopiske procedurer kan sten og vævsforkalkninger identificeres direkte og fortælles fra hinanden., For eksempel i billederne nedenfor blev nogle af forkalkningerne identificeret som sten. Andre var vævskalkaflejringer såsom tilstopning eller omfattende plak.
dette har ført til forestillingen om, at nyrer kun skal mærkes som at have nephrocalcinose, når de først er bekræftet visuelt ved endoskopi.
Figur 12 (A-C) – Bevis for en stigende grader af nephrocalcinosis bekræftes visuelt ved perkutan nephrolithotomy. I hvert billede er et nefrostomirør (ikke forkalkning) afbildet med en pil., Resten af billederne har stigende grader af forkalkning (lys hvid) i nyrerne. Ignorerer nephrostomy tube, man kan tydeligt sætte pris på en minimal, men meget nærværende grad af tilbehør lysstyrke (forkalkning) i panel A, en moderat mængde i panel B og en alvorlig beløb i panel C.
Diagnosticering af MSK
naturligvis alle problemer i nephrocalcinosis er forværret, når det kommer til MSK. Sten og vævsmineral forveksles let med hinanden i CT-scanninger, og ‘MSK’ anbringes som en etiket til patienter, der ikke har det., Endoskopi vil let identificere de bemærkelsesværdigt unormale papillære former og dilaterede svampe, så MSK-patienter diagnosticeres korrekt.
Tips til at diagnosticere MSK
1) Bekræftelse med fleksible renal endoskopi kan stille en endelig diagnose hos patienter, der mistænkes for at have MSK og kan være diagnostisk, samt potentielt terapeutisk i form af sten, fjernelse.2) Overvej urographic phase imaging enten med IVU eller CTU for at bekræfte MSK mistanke i tilfælde, hvor renal endoskopi ikke er klinisk indiceret.,3) MSK bør ikke forveksles med ductal plugging, da disse er forskellige kliniske enheder.4) nephrocalcinose er mere almindelig end tidligere værdsat og indikerer ikke nødvendigvis systemisk sygdom eller den specifikke udviklingsforstyrrelse hos MSK.
et sidste ord om behandling
MSK er en sand sygdom og fortjener mere opmærksomhed og forskningsindsats for at hjælpe med at afklare dens etiologi og optimere behandlingsstrategier., Fordi diagnose ved CT-scanning er upålidelig, tilstanden er let overdiagnosticeret, et problem, der fører til mange former for forvirring, klinisk og forskning.
Alternative diagnoser til MSK, såsom alvorlig ductal plugging, er ikke godartede og kræver deres egen behandling for at forhindre progression. Meget ofte patienter med plugging har flere og alvorlige abnormiteter i urin kemi, som kan behandles med kost og medicin. Korrekt klassificering af patienter er derfor særlig vigtig, da forskellige sygdomstilstande kan kræve unikke behandlingsstrategier.,
i tilfælde af at der foretages en nøjagtig MSK-diagnose, bør tendensen til at opgive behandlingen og overgive sig til sygdommens iboende udfordringer undgås. Faktisk er dette de patienter, hvor metaboliske evalueringer og forsøg på stenforebyggelse er mest kritiske.
desuden, bare fordi mange af disse patienter har en tendens til at have omfattende nephrocalcinose ved billeddannelse, betyder det ikke, at de ikke kan danne symptomatiske sten i indsamlingssystemet., Faktisk er den kliniske historie især vigtig for sådanne patienter, da visualisering af nye sten i indstillingen af omfattende nefrocalcinose kan være ret udfordrende.
ofte når der er et højt indeks for mistanke baseret på kliniske faktorer, er den optimale tilgang ureteroskopi, da dette kan være både diagnostisk og terapeutisk.
når det er sagt, bør realistiske kirurgiske mål etableres. Det er sjældent muligt at rydde alle sten fra sådanne nyrer, skønt det er et godt sted at starte med at fjerne de lommer, der er tættest på indsamlingssystemet eller største på CT-billeddannelse.,
MSK er en kompleks og dårligt forstået sygdom, der kan manifestere unikt fra patient til patient. I den henseende kan det, der virker for en person, ikke være passende for en anden, og behandlingsstrategier bør derfor organiseres på patient til patient basis.