En forudgående allergisk-lignende reaktion til intravaskulær jodholdige kontrastmidler er den væsentligste risikofaktor for en gentagen reaktion på fremtiden kontrast administration. Op til 35% af patienten vil opleve en gentagelse, hvis der ikke gives præmedicineringsprofylakse. Vigtigere er, at patienter med en mild indeks reaktionen har en meget lav risiko (< 1%) for at udvikle en moderat eller alvorlig reaktion i fremtiden (2).,
brugen af præmedicinering for at forhindre tilbagevendende allergiske reaktioner på intravaskulær ioderet kontrast forbliver kontroversiel. Et randomiseret kontrolleret forsøg viste, at præmedicinering reducerede hastigheden af allergisk-lignende reaktioner i gennemsnitlig risiko (med eller uden Tidligere historie med allergisk-lignende reaktion) patienter udsat for ældre høj-osmolær joderet kontrast (3)., Dette forsøg er ikke direkte relevant for moderne praksis, da kontrasten mellem (høj osmolar kontrast) er ikke længere i klinisk brug, og fordi patienterne undersøgt medtaget alle patienter snarere end patienter med en historie af tidligere allergiske reaktion, der er målrettet til præmedicinering i moderne praksis., Et andet, mindre randomiseret kontrolleret forsøg gjorde undersøge forebyggelse af allergiske reaktioner hos patienter udsat til moderne lav-osmolar jodholdige kontrastmidler, men dette forsøg igen indskrevet gennemsnitlige risiko patienter snarere end at kun patienter med en historie af tidligere allergiske reaktion (4). Dette forsøg viste, at i gennemsnit risiko patienter præmedicinering profylakse gjorde mindske den samlede rate af allergiske reaktion (4.7% mod 1,7%) og milde reaktioner (1.9% vs 0.2%), men viste ikke statistisk signifikante reduktioner i moderat eller alvorlige reaktioner., Det er fortsat et åbent spørgsmål, om dette forsøg kunnet vise en reduktion i moderat eller svær reaktioner, fordi præmedicinering profylakse er ikke effektiv i denne henseende, eller om retssagen var underdimensioneret til at fange en forskel i disse ualmindeligt begivenheder. Endelig er det vigtigt at bemærke, at mindst 2% af patienterne med en historie med tidligere allergisk reaktion stadig vil opleve en tilbagevendende reaktion (“gennembrudsreaktion”) på trods af at de får præmedicineringsprofylakse. I de fleste tilfælde vil alvorligheden af gennembrudsreaktionen svare til indeksreaktionen.,UCSF Department of Radiology anvender en praktisk, men konservativ tilgang til behandling af patienter med en tidligere historie med allergisk reaktion på intravaskulær ioderet kontrast, stratificeret efter sværhedsgraden af den tidligere reaktion.
hos patienter med tidligere mild reaktion (begrænset nældefeber/kløe, begrænset kutant ødem, begrænset “kløende/skrattende” hals, næseoverbelastning eller nysen/konjunktivitis/rhinorrhea) anbefales enten ingen præmedicineringsprofylakse eller præmedicinering, der kun består af en antihistamin før den planlagte billeddannelsesundersøgelse (protokol nedenfor)., Denne anbefaling er baseret på følgende begrundelse: 1) milde allergiske reaktioner, som typisk ikke kræver medicinsk behandling, 2) patienter med milde allergiske reaktion har en meget lav risiko (< 1%) for at udvikle moderat eller alvorlige reaktioner i fremtiden, 3) effektiviteten af kortikosteroid profylakse for at forhindre denne type reaktion er usikker., I virkeligheden, i en retrospektiv undersøgelse af patienter med en historie af tidligere milde allergiske kontrast reaktion havde lavere priser gennembrud reaktioner, når de havde modtaget en antihistamin alene i modsætning til enten et kortikosteroid alene eller et kortikosteroid og antihistamin (2).,
I patienter med en historie af tidligere moderat eller svær forud allergiske reaktion at jodholdige kontrastmidler eller hos patienter, hos hvem sværhedsgraden af en forudgående allergiske kontrast reaktion er ukendt, mundtlig præmedicinering profylakse med et kortikosteroid og et antihistamin, der begynder 12 timer før forventet kontrast administration, som beskrevet nedenfor bør kraftigt overvejes., Hos patienter, hvor der skal opnås hurtigere billeddannelse, viste den accelererede præmedicineringsprotokol, der er beskrevet nedenfor, ikke-mindreværd til en mere traditionel længere protokol i en nylig retrospektiv enkeltinstitutionsserie (5). Af flere grunde foretrækkes det at henvise læger til at ordinere præmedicineringsregimen, selvom andre arrangementer kan være mulige afhængigt af individuelle omstændigheder.,®) 50 mg IV gives 1 time før imaging study
Børn ( > 50 kg)
- Præmedicinering med binyrebarkhormon eller antihistamin:
Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (op til 32 mg) IV, 5 timer og 1 time før imaging study ***
OG - Diphenhydramin (Benadryl®) 1 mg/kg (op til 50 mg) IV 1 time før imaging study
Patienter med en historie af tidligere alvorlige reaktioner vil blive optaget på et anlæg, hvor hurtig adgang til en højere grad af pleje er til rådighed (Moffitt-Lange Hospital, Zions bjerg Hospital, Mission Bay Hospital).,
* Cetiri .in er en selektiv antagonist af histamin H1-receptoren. Brug af cetiri .in (.yrtec)) i stedet for den tidligere anbefalede antihistamin diphenhydramin (Benadryl)) foretrækkes hos voksne på grund af bivirkningerne forbundet med diphenhydramin (døsighed). At erstatte diphenhydramin (50 mg PO eller IV 1 time før imaging study) for cetirizin er acceptabelt i situationer, hvor en patient eller den henvisende kliniker har en stærk præference for denne antihistamin.
**Cetiri .in (.yrtec)) er en selektiv antagonist af histamin H1-receptoren., Tidligere protokoller til præmedicinering hos pædiatriske patienter med en historie med allergiske reaktioner på ioderet kontrast har anbefalet brugen af diphenhydramin (Benadryl.) i stedet for cetiri .in. Fordelen ved cetiri .in er, at den ikke er forbundet med bivirkningen af døsighed, der ledsager brugen af diphenhydramin (Benadryl)). For familier eller henvisende udbydere, der foretrækker brugen af diphenhydramin (Benadryl)), er pædiatrisk dosering som følger: diphenhydramin 1 mg/kg gennem munden 1 time før billeddannelsesundersøgelse.,
***tidligere UCSF-anbefalinger til kortikosteroidprofylakse anbefalede brugen af enten methylprednisolon (Solu-Medrol)) eller prednison, der skulle gives 12 og 2 timer før billeddannelsesundersøgelser. Vi har forenklet denne henstilling til kun at omfatte methylprednisolon af to grunde: 1) for At forenkle den anbefalede præmedicinering protokol ved kun at medtage en medicin, og 2) de relevante randomiserede kontrol forsøget udnytte prednison gjorde det med en dosering på 13, 7 og 1 timer før kontrast administration (ikke 12 og 2 timer, som per tidligere og nuværende UCSF protokoller)., I situationer, hvor en patient eller den henvisende kliniker stærkt foretrækker at bruge prednison i stedet for methylprednisolon for kortikosteroid profylakse, er dette ideelt set burde være givet prednison 50 mg oralt 13, 7, og 1 time før imaging study.
hovedpunkter
- Før allergiske reaktion til intravaskulær jodholdige kontrastmidler er den største risikofaktor for efterfølgende reaktion, med op til 35% af patienterne oplever tilbagevendende reaktioner i mangel af præmedicinering profylakse.,
- patienter med en mild sværhedsindeksreaktion har en meget lav risiko for at udvikle en moderat eller alvorlig fremtidig reaktion.
- Præmedicineringsprofylakse-regimer, der anvendes i dag, er baseret på ekstrapolationer fra undersøgelser i forskellige patientpopulationer og svag støtte til deres anvendelse med moderne lav-osmolært ioderet kontrastmateriale.
- hos patienter med en historie med mild sværhedsgrad før allergisk reaktion, bør enten ingen præmedicinering eller antihistamin alene overvejes, som beskrevet ovenfor.,
- hos patienter med en historie med moderat eller svær tidligere allergisk reaktion, bør oral præmedicinering med et kortikosteroid og antihistamin, der begynder 12 timer før kontrastadministration, overvejes (som beskrevet ovenfor). En accelereret præmedicineringsregime (også beskrevet ovenfor), der begynder 5 timer før kontrastadministration, bør overvejes hos patienter, hvor kliniske grunde kræver tidligere billeddannelse.
- ” gennembrud ” reaktioner forekommer hos mindst 2% af patienterne med en historie med tidligere allergisk reaktion, som modtager præmedicineringsprofylakse., Patienter med en historie med alvorlig tidligere reaktion vil blive afbildet på et anlæg med hurtig adgang til et højere niveau af pleje (Moffitt-Long Hospital, Mt. Zion Hospital, Mission Bay Hospital).
- ACR Manual om kontrast Media Version 10.3, 2017: 6-15, 24-30. American College of Radiology
- Park S, Kang D, Sohn K et al. Umiddelbare milde reaktioner på CT med joderede kontrastmedier: strategi for kontrastgenadministration uden kortikosteroider. Radiologi. 2018 maj 16
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al., Forbehandling med kortikosteroider for at lindre reaktioner på intravenøst kontrastmateriale. N Engl J Med, 1987;317:845-9.
- Lasser EC, Berry cc, Mishkin MM et al. Forbehandling med kortikosteroider for at forhindre bivirkninger på ikke-ioniske kontrastmedier. AJR Am J Roentgenol 1994;162:523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et al. Præmedicinering af patienter til forudgående urticarial reaktion på joderet kontrastmedium. Abdom Imaging. 2014;39:432-7.Davenport MS, Cohan RH. Evidens for og imod kortikosteroidprofylakse hos risikopatienter. Radiol Clin N Am., 2017;55:413-21.