Bækkensmerter og Vaginal blødning

forfattere: Elena A., og Jamie Aranda, MD, Institut for Akut Medicin, Medical College of Wisconsin

Redaktør: Matthew Tews, GØR, MS, Professor i Akut Medicin og Hospitalist Tjenester, Medical College of Georgia

Mål

  • Få en fokuseret gynækologiske historie og udfører en underlivsbetændelse eksamen
  • Konstruere en bred differential diagnose til bækken smerter og blødninger fra skeden
  • Drøfte ledelse af den ustabile patient med smerter i underlivet, og vaginal blødning
  • Diskutere forvaltningen af de mest almindelige og emergent etiologies af bækkensmerter og vaginal blødning.,

tilfælde

sag #1

en 23-årig G2P1011 præsenterer til nødafdelingenklager over lavere mavesmerter og vaginal udledning i den sidste uge. Hun bemærkede også nogle spotting i det sidste 2 uger. Hendes BP er 128/76, HR 86, RR 16, Temp 98.8 F. patienten virker godt og uden nød.2

en 28-årig G3P0121 præsenterer med vaginal blødning og mavesmerter, der startede for en uge siden. I morges blev smerten pludselig værre, og patienten føler sig svimmel. Hun nævner også, at hendes højre skulder gør ondt., Når man bliver bedt om en urinprøve, siger patienten, at hun og hendes partner bruger kondomer og insisterer på, at hun ikke kan være gravid. Hendes BP er 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Temp er 99,6 F.

introduktion

akut bækkensmerter defineres som bækkensmerter af mindre end 6 måneders varighed. Det kan være af Gynækologisk, Obstetrisk, gastrointestinal, urogenital eller endog vaskulær oprindelse (tabel 1).,7033aea”>

Mittelschmerz Hernia Endometriosis

The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., Hos en gravid patient er det meget vigtigt at bestemme, om graviditeten er ektopisk, da det er en af de førende årsager til moderens morbiditet og dødelighed i USA. Datoen for patientens sidste menstruationsperiode (LMP), varigheden af menstruationen og mængden af blødning skal opnås hos kvinder, der har vaginal blødning. Normalt menstruationsblodtab er 20-60 ml pr. Hvis blodtab overstiger 80 ml og forekommer med uregelmæssige intervaller, kaldes det menometrorrhagia., Hos nyfødte kan vaginal blødning være normal, hvis den forekommer inden for de første 10 dage af livet og skyldes tilbagetrækning fra moderens østrogeneksponering. Andre potentielle årsager til vaginal blødning er angivet i tabel 2.,iv id=”9ca96d9a16″>

Smitsomme

Seksuelt overførte infektion

urinvejsinfektion

Medicin p-piller

på Trods af en bred differential diagnose, en fokuseret, men alligevel grundig, historie og fysisk undersøgelse (herunder gynækologiske, obstetriske, sociale historie og bækken eksamen) sammen med laboratoriearbejde-up og billedbehandling vil hjælpe med at bestemme oprindelsen af smerter i underlivet og/eller vaginal blødning.,

indledende handlinger og primær undersøgelse

som med enhver patient i ED, skal du først overveje luftvej, vejrtrækning og cirkulation (ABC ‘ erne) hos patienten med bækkensmerter og vaginal blødning. Blodcirkulationen skal muligvis behandles øjeblikkeligt, hvis blødningen er tung, eller hvis de har symptomer på dårlig perfusion, såsom ændret betændelse, svimmelhed eller åndedrætsbesvær. Hvis cirkulationen er utilstrækkelig til at perfuse patientens hjerne, kan dette føre til et luftvejs-eller åndedrætsproblem, der kræver intubation for at beskytte luftvejene samt aggressiv volumenoplivning., Hos den hæmodynamisk ustabile patient er placering af to store borede intravenøse linjer en prioritet efterfulgt af genoplivning med krystalloide væsker efterfulgt af blodprodukter (dvs.pakket røde blodlegemer), hvis der har været nok blodtab.

Hvis blødningskilden mistænkes for at være en potentiel ektopisk graviditet, skal patientens graviditetsstatus etableres så hurtigt som muligt. Hvis det er positivt, er det afgørende at afgøre, om graviditeten er intrauterin eller ekstrauterin, da en brudt ektopisk er en kirurgisk nødsituation, der kræver nødlaparoskopi., Identifikation af graviditet placering kan opnås med bedside ultrasonografi i den ustabile patient. Hvis intrauterin graviditet ikke kan identificeres ved ultralyd ved sengen, skal OB/GYN straks konsulteres for potentiel kirurgisk behandling. LMP og graviditetsalder bør bestemmes, da de er vigtige komponenter i patientens historie for at hjælpe med at guide ledelsen.

udfør en formel graviditetstest på dine bækkensmerter og vaginale blødningspatienter i den fødedygtige alder så hurtigt som muligt. Det bemærkes, at uringraviditetstesten er 99.,4% følsom til diagnosticering af graviditet på tidspunktet for en savnet periode. Falske negativer opstår, når urinen fortyndes, og når serum β-hCG niveau er 10-50 mIU/ml.

hvis uringraviditetstesten er negativ, og mistanken forbliver høj, skal du fortsætte med at forfølge ektopisk graviditet som den førende diagnose som ovenfor. Hvis der er mistanke om andre potentielle årsager til bækkensmerter baseret på historie, og patientens vaginale blødning kan være en del af deres menstruation, skal yderligere behandling bestemmes fra sag til sag.,

historie og fysisk undersøgelse

Når man får historie fra en kvindelig patient, der præsenterer bækkensmerter og / eller vaginal blødning, er der flere spørgsmål, der skal stilles.

alle kvinder med gynækologiske bekymringer bør spørges om deres gynækologiske historie, uanset om de er gravide., Spørgsmål at stille:

  • Sidste menstruation, hyppigheden og mængden af blødningen
  • Prævention brug
  • Hvis nu seksuelt aktiv
  • Sex og antallet af partnere
  • Dyspareunia
  • Historie af seksuelt overførte sygdomme og om de blev behandlet
  • Tidligere graviditeter og levering metode
  • Tidligere gynækologiske procedurer

Hvis hun er gravid, etablere patientens obstetrisk historie, ved at spørge om før graviditet så godt som de nuværende., GTPAL er et almindeligt anvendt system, der opsummerer disse data:

for eksempel kommer en kvinde ind med sin femte graviditet. Hun har tre levende børn (en født på 35 uger og to på 38 og 39 uger). Hun havde også en tidligere abort. Ifølge gtpal-systemet er hun G-5, T-2, p-1, A-1, L-3 (dette forkortes som G5P2113).

Når alle de relevante oplysninger er indsamlet fra patienten, er det næste trin at udføre en bækkenundersøgelse. En chaperone skal altid være til stede under bækkeneksamen, selv når eksaminatoren er en kvindelig udbyder., Før du udfører en bækken eksamen, alle komponenter i eksamen bør sættes op. Nedenfor er et eksempel på en typisk bækken eksamen setup.

opsætning af bækkenundersøgelse

  1. vådmonterede vatpinde, reagensglas og væske.
  2. stor vatpind (bruges typisk til at rydde vagina af blod/sekretioner for at visualisere livmoderhalsen eller blødningskilden).
  3. gonorea og klamydia svaberprøver og reagensglas.
  4. smøremiddel gel.til speculum og bimanual eksamener.
  5. spekulum med en lyskilde.,

Når du udfører bækkenundersøgelsen, skal du altid starte med at visualisere de eksterne kønsorganer og anus for læsioner. Undersøg omhyggeligt vagina og livmoderhalsen, især hos den blødende patient, for at vurdere for lacerationer eller læsioner, der kan forårsage blødning. Se efter tegn på produkter af befrugtning, der stikker ud fra livmoderhalsen eller i vaginalkanalen. Saml cervikale prøver og send dem til laboratoriet, selvom du ikke oprindeligt har til hensigt at teste, da du ikke ønsker at skulle gentage en invasiv eksamen unødigt., Almindelige tests udført på prøverne ser efter bakteriel vaginose, gær og trichomonas (våd mount) samt klamydia og gonorea. Vådmonterede prøver opsamles typisk fra den bageste Forni., mens enten endocervikale eller vaginale svaberprøver er passende til Gonorea-og klamydia-Nukleinsyreamplifikationstest (NAAT). Den våde montering resulterer typisk, mens patienten stadig er i ED, mens klamydia og gonorea tager op til tre dage at resultere., Hvis du har mistanke om, at din patient har en høj risiko for disse infektioner, kan du anbefale og give empirisk antibiotikabehandling.

efter spekulumundersøgelsen udføres en bimanuel eksamen for at vurdere adne .a, livmoderhalsen og livmoderen. Din patients krop habitus kan begrænse denne del af gynækologisk undersøgelse, især hvis de er overvægtige. Bemærk, at den bimanuelle eksamen er kontraindiceret hos gravide patienter med placenta previa., Hvis du har mistanke om, at patienten er gravid, og eventuelt i deres andet trimester med ukendt placenta placering (muligt previa), udskyde denne del af eksamen, at den fødselslæge, eller indtil en ultralyd er færdig, og placering af moderkagen er kendt.

behandling

behandlingen af almindelige årsager til bækkensmerter og / eller vaginal blødning er dækket i dette kapitel. De anførte behandlingsanbefalinger skal altid kontrolleres med opdaterede ledelsesretningslinjer og data om hospitalets modtagelighed., Yderligere detaljer om håndtering af ektopisk graviditet, bækkenbetændelsessygdom/tubo-ovarie abscess og ovarietorsion findes i M4-læseplanen.

infektiøse etiologier

Antibiotikaregimer for infektiøse årsager til bækkensmerter er angivet i tabel 3.

Cervicitis på grund af Gonoré eller Klamydia

Overvej både gonoré og klamydia hos patienter med bækken klager og høj-risiko seksuel adfærd. Med gonorrheal infektion kan symptomer ikke være begrænset til urogenitalkanalen. Pharyngeal, rektal og okulære infektioner er også mulige., Hos kvinder er urogenitale infektioner (cervicitis, urethritis) til stede med unormal vaginal udledning, intermenstruel blødning, dysuri, dyspareunia eller lavere mavesmerter. Der kan være mucopurulent udledning fra cervikal os i gonokok cervicitis. Når du behandler empirisk i ED, skal du sørge for dækning for begge organismer.,

Perler

  • Tilføje azithromycin ikke kun dækker chlamydia-infektion, det giver også dobbelt dækning for gonoré i betragtning af dens resistens over for antimikrobielle stoffer;
  • Ubehandlet infektion hos kvinder kan føre til PID, ektopisk graviditet og infertilitet;
  • Husk at anbefale behandlingen til deres partner.

Trichomoniasis

akut infektion præsenterer med purulent, foul, tynd udledning med brænding, kløe i underlivet og dyspareunia. Patienter kan også have postkoital blødning. Vulva og vaginal slimhinde synes erytematøst., Grønlig, skummende, ildelugtende udledning er undertiden til stede. “Jordbær livmoderhalsen” er sjældent til stede. Motile trichomonader ses på wetet mount, og diagnosen kan også stilles ved en positiv kultur, NAAT eller hurtig antigen probe test., Trichomoniasis er behandlet med 5-nitroimidazole lægemidler (metronidazol eller levitra vs):

Perler

  • Anbefale behandlingen til partnere og anbefaler ingen samleje for 7-10 dage;
  • Almindeligt sameksisterer med bakteriel vaginose (samme behandling);
  • Også test for klamydia og gonorré, når trichomoniasis er til stede eller mistanke herom
  • Trichomoniasis er forbundet med negative resultater under graviditet.

bakteriel vaginose (BV)

forårsaget af stigende vaginal pH (>4, 5, normalt interval er 4, 0-4.,5) på grund af et skift i vaginalflora. Cirka 50-75% af kvinderne er asymptomatiske, men andre er til stede med tynd, grålig vaginal udflod og/eller lugt, der beskrives som “fishy.”Hvis din patient også klager over dysuri, forbrænding, kløe eller andre symptomer, skal du overveje blandet vaginitis (>1 patogen).

Per Amsel kriterier, tre af følgende skal være til stede for at diagnosen BV

  • Tynd, grålig udledning
  • Vaginal pH >4.,5
  • Positiv “pust test” (fishy lugt, når KOH føjes til en stikprøve af decharge)
  • Clue celler på våd mount (>20%)

Perler

  • Instruere patienten til at undgå alkohol, mens du tager metronidazol, samt 1 dag efter endt behandling for at undgå, at disulfiram-lignende reaktion (kvalme, opkastning, rødmen, takykardi, stakåndethed);
  • BV er teknisk set ikke betragtes som en KØNSSYGDOM, selv om visse seksuelle praksis øge risikoen for BV.,
  • BV er behandlet med et 7-dages kursus for metronidazol; de metronidazol 2 gm PO enkelt dosis regime ikke længere anbefales på grund af lavere effektivitet

Gær (vulvo-vaginal candidiasis)

med infectiosa, Patienter nuværende symptomer (pruritis, brænden, ømhed, dysuria eller dyspareunia). Patienter med højere risiko er patienter med diabetes, antibiotikabrug, oral antikonception, graviditet og immunsuppression. Candida ses på wetet mount. Vaginal pH er typisk normal. Behandlingen er rettet mod symptomlindring.,

perler

  • gærinfektion betragtes ikke som en STI;
  • selvdiagnose er ofte unøjagtig.
  • Behandling med Fluconazol kan forlænges i komplicerede candidiasis

Underlivsbetændelse (PID)

Patienter til stede med udflåd, akut bilaterale lavere mavesmerter, dyspareunia og post-coital blødning. På eksamen er der cervikal bevægelse og adne .al ømhed samt mucopurulent cervikal udledning. WBCs ses på wetet mount. Nogle har også leukocytose på CBC. Behandlingen omfatter po / im-rute for mild til moderat PID.,

Perler

  • Tilføje Metronidazol til behandling regime, hvis du er usikker på, om udvidet anaerob dækning er nødvendige for 3rd generations cefalosporiner giver begrænset anaerob dækning.

urinvejsinfektion (UTI)

patienter kan have dysuri, urinøs hastighed, hyppighed, bækkensmerter og hæmaturi. Urinanalyse og urinkultur bør opnås.,

Perler

  • For ubehag, anbefaler OTC phenazopyridine (Azo OTC) PO TID som det er nødvendigt;
  • Asymptomatiske bacteriuria i gravide kvinder bør altid behandles, som det er forbundet med uønskede graviditet resultater.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS

    Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-

    Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d

    Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis

    Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR

    TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)

    Obstetric and Gynecologic Etiologies

    Ovarian torsion

    Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., En adne .al masse kan palperes ved undersøgelse. Labs kan vise leukocytose. Hvis der er mistanke om ovarietorsion, skal du bestille en bækken ultralyd og straks kontakte OB / GYN. Forsink ikke konsultationen, hvis mistanken er høj, da der stilles en endelig diagnose i OR; ultrasonografi kan ikke udelukke torsion i æggestokkene. Få en graviditetstest for at udelukke en ektopisk graviditet. Overvej også tubo-ovarie abscess og appendicitis i forskellen. Endelig behandling er kirurgisk.,

    ektopisk graviditet

    patienter med amenorea, uregelmæssig spotting, bækkensmerter, savnet periode, PID ‘ s historie, tidligere ektopisk graviditet. Smerter bliver akut værre med en bristet ektopisk og kan føre til synkope. Patienter kan klage over skuldersmerter på grund af blod, der irriterer membranen. På eksamen skal du evaluere for abdominal eller adne .al ømhed. Nogle gange kan en adne .al masse palperes. Få beta hCG niveau og bækken ultralyd til at lokalisere fosteret.,

    En bristet graviditet er en kirurgisk nødsituation, mens behandling af en simpel ektopisk graviditet er enten kirurgisk (via laparoskopi) eller medicinsk (methotrexat, one-time lav-dosis IM injektion, hvis ektopisk er < 4 cm i diameter). For patienter, der modtager methotrexat, en beta-hCG niveau er gentaget og hvis ikke faldende, gentag dosering af methotrexate er nødvendig, men dette er typisk styret af OB/GYN i ambulant opfølgning.,

    Perler

    • Overvej denne diagnose i en hæmodynamisk ustabile kvinder med bækkensmerter og spotte;
    • Bemærk, at når hCG niveau er 1500-2000 mIU/mL, bør du være i stand til at se en intrauterin gestationssæk på transvaginal ultralyd. Graviditet af ubestemt placering på os med en beta hCG i dette område vedrører ektopisk graviditet.

    Abort

    Spontan abort er defineret som tab af graviditet før 20 ugers svangerskab eller tabet af et foster, der vejer < 500 gm. Cirka 75% af disse forekommer inden 8 uger., Den mest almindelige præsentere klage er blødning med eller uden tilhørende bækken smerter., Disse er definitioner af de forskellige typer af aborter:

    Truet: VB i de første 20 uger, lukkede livmoderhalskræft os, ingen passage af væv
    Uundgåelige: dilateret cervix
    Ufuldstændig: delvis passage af væv
    Komplet: passage af alle føtale væv inden for 20 uger
    Ubesvarede: fosterdød < 20 uger uden passage af væv til 4 uger efter fosterdød
    Septisk: bevis for infektion under alle stadier af abort (feber, smerter i underlivet, dræning)

    Evaluering for en abort omfatter en underlivsbetændelse eksamen, laboratorier (herunder hCG, Rh-faktor og UA) og ultralyd.,

    Behandling

    • Rh-negative kvinder skal modtage anti-Rho (D) immunoglobulin (50-300 ug).
    • overvej udvidelse og curettage eller medicinsk behandling (f mis misoprostol) i samråd med fødselslæge.

    Septisk abort kræver antibiotika:

    • Ampicillin/sulbactam 3 gm-IV ELLER
    • Clindamycin 600 mg IV PLUS
    • Gentamicin 1-2 mg/kg IV

    Pearl

    • Alle gendannede produkter fra undfangelsen (POC) bør sendes til patologi.,

    placentaabruption

    placentaabruption er for tidlig adskillelse af placenta fra livmoderslimhinden. Overvej en abruption hos alle gravide kvinder på kort sigt, der har smertefuld vaginal blødning. Når patienten er stabiliseret, skal du udføre en ultralyd for at evaluere for placenta previa (bimanuel undersøgelse ville være kontraindiceret, hvis placenta previa opdages). Ultralyd er ikke følsom for placentaabruption, men kan hjælpe med diagnosen. Fosterovervågning er nødvendig for at detektere føtal nød fra en placentaforstyrrelse., Afhængigt af omfanget af afbrydelsen kan det være selvbegrænsende eller kræve øjeblikkelig kejsersnit. Administrer i samråd med OB/GYN.

    perler

    • næsten 50% af tilfældene med placentaabruption til stede uden mavesmerter;
    • stol ikke på mængden af vaginal blødning for at estimere omfanget af abruption.

    Mittelschmer.

    patienter, der er til stede med bækkensmerter og spotting midt i deres menstruationscyklus. Smerter er ensidige og forbundet med ægløsning. Dette forekommer hos patienter, der ikke tager orale p-piller., Udfør bækken og bimanuelle eksamener for at evaluere for anden patologi og få en urin graviditetstest. Anbefal milde analgetika (NSAID ‘ er, acetaminophen) og tryghed.

    livmoderfibroider

    postmenopausale kvinder kan have bækkensmerter og vaginal blødning. Flere faste masser kan være håndgribelige over livmoderen. Anbefale NSAID ‘ er, ambulant ultralyd og gynækologi henvisning som behandling kan omfatte hysterektomi eller uterin arterie embolisering for stabile patienter med vedvarende blødning.,

    Pearl

    • Overvej endometriecancer hos kvinder > 45 år gammel. Ambulant endometriebiopsi bør udføres i denne patientpopulation.

    Case Summary

    Case #1:

    Du får din patients gynækologiske og obstetriske historie, og hun indrømmer at have været diagnosticeret med klamydia tidligere, men husker ikke, om det blev behandlet. Hun har været gravid en gang og haft en spontanabort. Hun er i øjeblikket seksuelt aktiv med to mandlige partnere. På hendes bækkenundersøgelse bemærker du purulent livmoderhalsudladning og ømhed i cervikal bevægelse., Du er bekymret for, at din patient har bækkenbetændelsessygdom (PID) og samler cervikale prøver til våd mount og gonorea/chlamydia test. Hendes urin graviditetstest er negativ.

    du er bekymret for, at din patient har PID og tilbyder at behandle hende empirisk. Du husker, at alvorlige komplikationer af PID omfatter tubo-ovarie abscess, ektopisk graviditet og infertilitet.

    Husk, at alle patienter, der er diagnosticeret med PID, risikerer at udvikle en tubo-ovarie abscess, selvom de ikke har feber., Patienter med PID, der er til stede hos nogen af de følgende bør modtage imaging (bækken ultralyd eller CT) for at vurdere, for tubo-ovarie absces: dem, der er i betydelig smerte, akut syg, febrile patienter, adnexal masse noteres på eksamen, ingen svar eller dårlig reaktion på forudgående antibiotisk kursus for PID. De, der havde en negativ ultralyd eller CT for 48 Til 72 timer siden og blev startet på passende antibiotika, men fortsætter med at forværres, bør også få gentagen billeddannelse., Baseret på disse kriterier kræver denne patient ikke billeddannelse på dette tidspunkt, men du instruerer patienten om at vende tilbage til ED, hvis hun udvikler feber, forværrede smerter, opkast eller andre nye symptomer og giver hende henvisning til OB/Gyn-klinikken. Du gennemgår også CDC-retningslinjer for behandling af PID og administrerer en enkelt dosis på 250 mg IM ceftria .on og ordinerer 100 mg do .ycyclin po BID 14 14 dage. Du giver hende toradol for smerter i ED og anbefaler, at hun tager ibuprofen for ubehag derhjemme.,2

    Du er bekymret over denne patient givet hendes hypotension, takykardi og svimmelhed. Hun er i stand til at tale med dig, hendes luftvej er patent og respirationsfrekvens er normal. Du etablerer to storborede IV ‘ er, indleder infusion af 1 liter normal saltvand, placerer patienten på skærmen og pulso .imeteret og bestiller type og kryds. Hendes urin graviditetstest kommer tilbage positiv. Patienten indrømmer at have savnet sin periode, og hendes LMP var 6 uger siden. Hendes β-hCG serum kvantitativt niveau er 4000 mIU / mL.,

    Du er bekymret for, at din gravide patient med abdominal smerter, vaginal blødning og hæmodynamisk ustabilitet har en bristet graviditet og samme side Ob/Gyn for en emergent evaluering.Du udfører en hurtig eksamen og noterer en stor mængde fri væske i bækkenet. Hendes blodtryk forbedres med genoplivning, og den første enhed af PRBCs infunderer. Patienten er Rh-negativ, så du administrerer anti-Rho (D) immunoglobulin. Dine kirurgiske kolleger tager patienten til operationsstuen.,

  • Som med enhver anden ED patienten, skal du starte med ABC
  • Altid få en graviditetstest i kvindelige patienter i den fødedygtige alder, som er til stede med bækkensmerter eller vaginal blødning, selv hvis patienten insisterer på, at der ikke er nogen chance for at hun bliver gravid
  • Udføre en grundig historie og eksamen, som omfatter gynækologisk/obstetrisk historie og bækken eksamen med prøvetagning
  • Holder et bredt differentieret og udelukke de mest afgørende årsager til bækkensmerter og vaginal blødning
  • ikke tøve med at inddrage OB/GYN tidligt, hvis din patient er ustabil

Leave a Comment