at tage medicin alene betragtes som passiv mestring og er ikke tilstrækkelig for dem med alvorlig angst. Folk har det bedst, når de træner regelmæssigt og lærer afslapningsteknikker, uanset om de er baseret på yoga, Pilates, tai chi, dyb vejrtrækning, biofeedback eller meditation. Vi er nødt til at fremme denne “aktive mestring” som en vigtig komponent i behandling af kronisk smerte og angst. Tilsætningen af psykoterapi, primært kognitiv / adfærdsmæssig, er også vigtig., Det er vigtigt at finde en fremragende terapeut, og for patienten at holde sig til den terapeut i mindst 4 til 6 måneder. Mens kortvarig terapi er bedre end ingen terapi, mener vi, at den ideelle tidsramme er 1 eller flere år. Det tager lidt tid at integrere ideerne om terapi i vores liv. Selvhjælpsbøger, mens de er noget nyttige, erstatter ikke en stor terapeut; det gør heller ikke at tale med en nær ven eller slægtning. En stor therapiest kan være livsændrende.,
Medicin for Angst
Benzodiazepiner
Benzodiazepiner er en anerkendt behandling for angst, og er bedst til akut angst eller panik angreb. Alpra .olam er den mest effektive ben .odia .epin til panikanfald, og bruges bedst på en “efter behov” basis. Den laveste effektive dosis bør anvendes; sædvanlige doser er 0,25 mg 1 mg (start med ½ eller 1 af de 0.25 mg tabletter) efter behov. Alpra .olam bør begrænses, og patienten bør overvåges nøje for overforbrug. Begrænsede mængder bør ordineres.,
til tider er daglige ben .odia .epiner berettiget hos et mindretal af patienterne. Den sædvanlige situation er, når patienten ikke kan tolerere ikke-vanedannende tilgange, såsom antidepressiva. For søvnløshed, lejlighedsvis, vil patienten kun gøre godt med et benzodiazepin, som clonazepam (Rivotril). Dia .epam (Valium) har anti-angst og muskelafslappende egenskaber. Patienter skal advares om farerne ved overforbrug og at kombinere disse stoffer med alkohol eller opioider, såvel som de vanskeligheder, patienter kan støde på ved abstinens., For nogle meget ængstelige patienter er den eneste medicin, der tolereres, en ben .odia .epin.
antidepressiva: tricykliske
de ældre tricykliske antidepressiva (TCA ‘er) er mere nyttige til visse typer smerter (især hovedpine) end SSRI’ er eller SNRI ‘ er. Vi vil ofte bruge en TCA hos angstfulde smertepatienter i et forsøg på at behandle både deres angst og migræne for at minimere medicinbrug. Prototypen tricyklisk er amitriptylin (Elavil). Amitriptylin er billigt og er nyttigt til kronisk daglig hovedpine, migræne, neuropati, fibromyalgi osv., Vi anbefaler, at klinikere starter med meget lave doser amitriptylin, taget om natten, 5 mg (5 af en 10 mg tablet), langsomt stigende til 20 eller 25 mg pr. Doserne kan øges til 100 mg (eller mere), men bivirkninger kan begrænse dets anvendelighed. Disse inkluderer sedation, tør mund, forstoppelse, svimmelhed, vægtøgning og urinretention. Andre Tca omfatter nortriptyline, en mildere form af amitriptylin; doxepin, som har færre bivirkninger, og er nyttigt for søvnløshed; og protriptyline (Vivactil)., Protriptylin er en af de få TCA ‘ er, der ikke forårsager vægtøgning, men antikolinerge virkninger begrænser brugen.
antidepressiva: SSRI ‘er og SNRI’ er
På grund af potentialet for bivirkninger foretrækkes de nyere SSRI ‘er og SNRI’ er ofte frem for de ældre TCA ‘ er. De vigtigste SSRI ‘ er adskiller sig noget i deres bivirkningsprofil. Nogle patienter klarer sig ekstremt godt med en SSRI, men ikke med en anden. De mest almindelige bivirkninger omfatter kvalme, rummelighed, døsighed eller træthed, tør mund, angst, søvnløshed, nedsat libido, impotens, asteni, svedtendens, forstoppelse, tremor, diarr.og anoreksi., Derudover kan vægtøgning være et stort problem. Faktisk er vægtøgning og seksuelle bivirkninger den mest almindelige årsag til at afbryde en SSRI. Enhver af SSRI ‘ erne kan mindske motivationen.
da mange af bivirkningerne er dosisrelaterede, er en nøgle til at minimere bivirkninger at begynde med lave doser—”start lavt og gå langsomt” (tabel 1). Minimering af dosis kan for eksempel reducere sedation eller seksuelle bivirkninger. Overholdelse forbedres, når SSRI ‘ erne langsomt titreres. Den indledende angst, der ses med SSRI ‘ er, aftager ofte, hvis der anvendes lave nok doser.,
til tider bruger vi en kombination af ældre TCAs (normalt om natten) og SSRI ‘ er om morgenen. En af SNRI ‘ erne, Dulo .etin, har adskillige smerter og GAD-indikationer, hvilket gør det til et nyttigt værktøj til behandling af den comorbide migrænepatient. Tabel 2 fremhæver de mere effektive SSRI ‘er og SNRI’ er til humør og hovedpine, der er anført nedenfor.
De Store Ssri
Disse er mere effektive for stemninger end for hovedpine.,
Fluoxetin (Prozac generiske) er tilgængelig i 10, 20 og 40 mg pulvules; 10 mg fået tabletter, eller væske (20 mg/5 mL). Pro .ac Weeklyeekly er en kapsel en gang om ugen, svarende til 20 mg dagligt. Fluo .etin er prototypen SSRI, der er blevet brugt i titusinder af millioner mennesker. Fluoxetin er en langtidsvirkende SSRI med en veletableret track record. Eliminationshalveringstiden er 4 til 6 dage, men den aktive metabolit, norfluo .etin, har en eliminationshalveringstid på 4 til 16 dage. Den lange halveringstid er generelt en fordel i at undgå theSSRI tilbagetrækning syndrom., Det er vigtigt at starte med lave doser SSRI ‘ er; 5 eller 10 mg Fluo .etin er et godt udgangspunkt. Mange patienter rapporterer indledende angst (eller endda panik) fra SSRI ‘ er, og hvis de er på en lav nok dosis, er de mindre tilbøjelige til at afbryde medicinen. Patienterne kan begynde med 10 en tablet på 10 mg Fluo .etin. Over 4 til 10 dage kan dosis hæves til 10 eller 20 mg. Den effektive dosis til migræne eller spændingshovedpine varierer meget, fra 5 mg dagligt til 60 mg (eller mere). Formelle undersøgelser af Fluo .etin til forebyggelse af hovedpine har givet middelmådige resultater. De fleste patienter er på 20 mg dagligt., Mildere hovedpine af spændingstype reagerer ofte på lave doser (10 eller 20 mg). Som det er tilfældet med TCA ‘er, bruges lavere doser af SSRI’ er til hovedpine end til større depression. Hos nogle patienter forværrer SSRI ‘ er faktisk hovedpine. Fluo .etin er en hæmmer af cytokrom P450 (CYP450) 2D6-systemet og i mindre grad CYP450 3A4.
sertralin (genericoloft, generisk) Fås i 25, 50 og 100 mg scorede tabletter. Sertralin er noget kortere virkende; eliminationshalveringstid er 26 timer af moderlægemidlet og 62 til 104 timer af den aktive metabolit., Fordi halveringstiden er kortere end med Fluo .etin, er patienter lejlighedsvis i stand til at stoppe sertralin i 1 eller 2 dage og lindre de seksuelle bivirkninger. Imidlertid ses abstinenssyndrom lejlighedsvis med sertralin med den kortere halveringstid. Jeg starter normalt med 25 mg eller 25 af en 25 mg tablet og øges langsomt; den gennemsnitlige antidepressive dosis er 75 til 150 mg, men den sædvanlige hovedpine dosis er cirka 50 mg. Mens mange patienter er på 100 mg eller mere for hovedpine, opretholdes de fleste patienter på lavere doser. Omkostningerne ved 50 mg og 100 mg tabletterne er omtrent det samme., I højere doser er sertralin en CYP450 2D6-og 3A4-hæmmer.
Paroxetin (Paxil generiske) er tilgængelig i 10, 20, 30 og 40 mg tabletter. Pa .il CR (kontrolleret frigivelse) Fås i 12, 5 og 25 mg doser. Eliminationshalveringstiden er 21 timer uden aktiv metabolit. Paro .etin tolereres generelt meget godt. Jeg begynder normalt med 10 af en 10 mg tablet og øges langsomt til 10 eller 20 mg; mange patienter har brug for 30 til 60 mg til depression. En anden mulighed starter med 12, 5 mg CR og titrerer efter behov til 25 mg CR. Det er vigtigt at stoppe Paro .etin langsomt for at minimere tilbagetrækning., Paro .etin (SSRI) tilbagetrækning består af en til flere dage (og lejlighedsvis længere) af influen .alignende symptomer, utilpashed, svimmelhed og asteni. Dette går ofte urapporteret til lægen. Det kan være vanskeligt at styre tilbagetrækningen; til tider kan tilsætning af Fluo .etin hjælpe med fravænning af den kortvirkende SSRI. Paro .etin er en potent hæmmer af CYP450 2D6-systemet og i mindre grad 3A4.
Citalopram (cele .a, generic) Fås i 20 og 40 mg tabletter, som er scoret. Den gennemsnitlige terminale halveringstid er omkring 35 timer., Citalopram har en ren profil med hensyn til CYP450 en .ymer. Det har været et fremragende antidepressivt middel med en meget god track record og tolereres godt. Bivirkninger ligner de andre SSRI ‘ er. Som altid starter vi med lave doser, halvdelen af en 20 mg tablet i 4 til 6 dage og fortsætter derefter til 20 mg om dagen. Abstinenssymptomer har været usædvanlige med citalopram. Dens brug har for det meste givet plads til escitalopram, men på grund af dens lavere omkostninger er citalopram nyttigt.
Vila .odon (Viibryd) er en nyere SSRI med en dobbelt virkningsmekanisme., Vila .odon tolereres godt, og patienter kan have færre problemer med vægtøgning og seksuelle bivirkninger. Det Fås i 10, 20 og 40 mg tabletter. Vi starter med 10 eller en af en 10 mg tablet og øges langsomt til 20 eller 40 mg.
Escitalopram (Le .apro) er en nyere, mere selektiv version af citalopram og er blevet ret godt tolereret. Det metaboliseres primært af leveren. Escitalopram har en gunstig bivirkningsprofil, men bivirkninger ligner de andre SSRI ‘ er. Escitalopram Fås i 10 og 20 mg tabletter., Vi starter med 10 af 10 mg tabletten i 4 til 6 dage og øges derefter til 10 mg dagligt. Abstinenssymptomer er relativt usædvanlige med escitalopram; det er ret rent for så vidt angår lægemiddelinteraktioner. Escitalopram er steget til at være et af de mest ordinerede antidepressiva i USA.
De Store Snri
Venlafaxin (Effexor XR) og Desvenlafaxine (Pristiq) er større Snri. Det langtidsvirkende venlafa .in Fås i 37, 5, 75 og 150 mg doser. Venlafa .in har været et fremragende antidepressivt middel på grund af effektivitet og tolerabilitet., En generisk er tilgængelig, men fungerer ikke konsekvent også. Desvenlafa .in er en nyere form for venlafa .in, som tolereres meget godt. Det Fås i doser på 50 og 100 mg og startes normalt ved 50 mg; den endelige dosis varierer fra 50 til 100 mg pr.
grundlæggende er venlafa .in og desvenlafa .in SSRI ‘ er ved lave doser; ved højere doser påvirkes niveauer af norepinephrin snarere end dopamin. De tolereres meget godt med mindre vægtøgning og seksuelle bivirkninger end nogle af de andre antidepressiva., Venlafa .in har få interaktioner med CYP450 en .ymer, hvilket gør det til en ret ren medicin. Vi begynder normalt med 37,5 mg og fremskridt til 75 mg, med en typisk dosis i hovedpine patienter bliver 75 mg eller 150 mg. EFFE .orrr tolereres især godt. Det er meget nyttigt i hovedpine patienter, der har samtidig angst og depression. Vedvarende forhøjelse af blodtrykket kan forekomme ved højere doser, især 250 mg eller mere pr. De lavere doser har ikke forhøjet blodtryk., Selvom hovedpine er en potentiel bivirkning af venlafa .in og desvenlafa .in, har det ikke været mere end placebogruppen i undersøgelser. Kvalme, forstoppelse, somnolens, mundtørhed, svimmelhed, søvnløshed og agitation ses mere end hos placebo. Hvis doserne forbliver lave, tolereres venlafa .in og desvenlafa .in imidlertid godt. Mens venlafaxin og desvenlafaxine er mindre effektive end Tca for smerter eller hovedpine, deres effekt på angst og depression, og deres tolerance, der gør dem meget nyttig medicin.,
Dulo .etin (Cymbalta) har tre FDA-smerteindikationer og er et meget effektivt antidepressivt middel. Dulo .etin øger både serotonin og noradrenalin. Det Fås i 20, 30 og 60 mg kapsler. Dulo .etin kan være nyttigt for hovedpine, såvel som for angst/depression. Den sædvanlige dosis er 60 mg dagligt for depression; startdosis er 20 eller 30 mg, stigende over flere dage til uger. Bivirkninger inkluderer blandt andet kvalme, tør mund, angst, træthed, sløvhed, seksuelle effekter og vægtøgning. Brug med forsigtighed til patienter med glaukom. Dulo .etin er en moderat CYP450 2D6 hæmmer., Det har været meget mere effektivt for stemninger (herunder angst og depression) end for smerter.
diverse medicin
ud over antidepressiva og ben .odia .epiner er forskellige andre medicin Nyttige lejlighedsvis.
til de migrænepatienter på det bipolære spektrum anvendes ofte antipsykotiske lægemidler, såsom Seruetiapin (Sero .uel) og aripipra .ol (Abilify). Disse to medikamenter kan være særligt nyttige til håndtering af angst og depression.
visse antikonvulsive midler kan være til gavn., Gabapentin øger neurotransmitteren y-aminosmørsyre (GABA), som beroliger hjernen. Gabapentin kan mindske visse typer smerter, og nogle patienter finder det nyttigt for angst eller søvnløshed. Pregabalin (Lyrica) er en nyere form for gabapentin og kan være gavnlig.
muskelafslappende midler er nyttige hos nogle ængstelige patienter. Præference gives til de ikke-vanedannende muskelafslappende midler, såsom cycloben .aprin. Disse kan være nyttige for tilhørende søvnløshed.
konklusion
angst er almindeligt forekommende hos patienter med smerte og hovedpine., Ligesom migræne er angst en arvelig fysisk tilstand. Hos hovedpinepatienter kan smerter brænde angst, og angst kan øge smerten. Med medicin forbliver antidepressiva grundlaget for forebyggende behandling; ben .odia .epinerne bruges sparsomt. En række ikke-medicinske tilgange bør også anvendes til behandling, såsom psykoterapi, yoga, motion osv. For livskvalitet er det afgørende at behandle angst og andre psykiatriske comorbiditeter ud over at behandle smerten.