American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Dansk)

Pneumocystis carinii er en fortsat årsag til opportunistisk infektion, men vores forståelse af dets transmission og epidemiologi, som er rudimentære (1). Endelig information ville være nyttig til at forudsige personer, der er i risiko for infektion, for at bestemme behovet for respiratorisk isolering og til at vejlede langvarig profylakse., To undersøgelser i dette nummer af tidsskriftet kaster nyt lys på dette felt (2, 3). I mange år blev P. carinii lungebetændelse anset for at repræsentere reaktivering af latent infektion. De fleste børn har serumantistoffer mod P. carinii, hvilket indikerer tidlig eksponering for organismen. En obduktionsundersøgelse viser imidlertid, at lungerne hos immunkompetente individer ikke indeholder resterende P. carinii-organismer (4), hvilket antyder, at udryddelse af organismer praktisk talt er fuldstændig.

de undersøgelser, der er rapporteret i dette nummer af tidsskriftet, viser geografisk klynge af P., carinii lungebetændelse tilfælde i San Francisco og Cincinnati. Morris og kolleger brugte et retrospektivt, case-control design og sammenlignede humant immundefektvirus (HIV)-inficerede personer med en bekræftet diagnose af P. carinii lungebetændelse med symptomatiske, HIV-inficerede individer, hvis bronkoskopier ikke gav P. carinii (2). Personer, der bor i et bestemt POSTNUMMER område, var signifikant mindre tilbøjelige til at have en længere diagnose af P. carinii, på trods af tilstedeværelsen af en kompatibel kliniske præsentation, end personer, der bor andre steder i San Francisco., Dohn og kolleger analyserede efterfølgende en database i Cincinnati for at beregne satser for bekræftet P. carinii lungebetændelse pr. Satserne for P. carinii lungebetændelse var signifikant højere i fire postnummerområder i det vestlige Cincinnati sammenlignet med alle postnumre i hovedstadsområdet. Selvom den første undersøgelse blev hentet fra data indsamlet i 1990 ‘erne, og sidstnævnte fra data indsamlet i 1980’ erne, er resultaterne sammenlignelige og peger mod erhvervelse af infektion snarere end reaktivering.,

begge undersøgelser var retrospektive analyser, og som forfatterne erkender, er årsagerne til klyngedannelse spekulative. For det første kunne et fælles miljøreservoir redegøre for geografisk klynge af sagerne. Udformningen af de foreliggende undersøgelser udelukkede prøveudtagning af miljøet. Imidlertid er P. carinii DNA blevet identificeret i luftprøver, hvilket antyder en miljøkilde, der ikke er identificeret (5). Selvom det er fristende at udvide observationer foretaget i andre svampe til P. carinii, er der ikke dokumenteret et jordreservoir., Det forekommer også usandsynligt, at dyr tjener som reservoirer for menneskelig infektion. Mens P. carinii-infektioner er allestedsnærværende hos pattedyr, viser eksperimentelle beviser, at P. carinii-organismer, der inficerer forskellige arter, er genetisk og antigenisk forskellige (6), og organismer opnået fra en art er ikke i stand til at inficere andre værter.

Alternativt kan P. carinii overføres fra person til person. Eksperimentelle data understøtter stærkt transmission mellem inficerede og ikke-inficerede immunsupprimerede dyr ad en luftbåren vej (7)., Ved anvendelse af polymerasekædereaktion (PCR) amplifikation af P. carinii DNA i hospitalets luftprøver var tilstedeværelsen af P. carinii i luft geografisk relateret til de områder, hvor personer med kliniske infektioner venter og modtager pleje, skønt DNA også blev påvist på andre hospitalssteder (8). Desuden antyder identifikation af forskellige genetiske isolater opnået under tilbagevendende infektioner hos et lille antal individer, at gentagelser repræsenterer erhvervelse af nye populationer af organismer (9), skønt hyppigheden af identifikation af forskellige stammer er blevet stillet spørgsmålstegn ved (10)., Hvis P. carinii er overførbar, stammer en sådan transmission sandsynligvis fra en person, der er klinisk syg, da det er usandsynligt, at der findes en bærertilstand (11). Med hensyn til de aktuelle undersøgelser udelukkede det retrospektive design imidlertid indsamling af information om leveordninger eller kontakter med andre HIV-inficerede individer.

andre data understøtter stærkt teorien om, at de fleste kliniske tilfælde af P. carinii lungebetændelse forekommer ved erhvervelse snarere end ved reaktivering. Fordi P., carinii kan ikke dyrkes pålideligt, disse undersøgelser afhænger af påvisning af de markante genetiske og molekylære forskelle blandt populationer af P. carinii-organismer (6). En stor indsats for at karakterisere humane afledte P. carinii isolater ved sekvensvariation i de interne transkriberede spacerregioner af ribosomale RNA-gener viser stor variation i prøver fra forskellige lande (12). Genotypisk analyse af organismer opnået fra forskellige byer viste, at sekvensmønstre bestemmes af diagnosestedet snarere end ved fødestedet for patienten (13)., Disse data understøtter yderligere erhvervelse over reaktivering som årsag til klinisk infektion.

det er fristende at spekulere i, at socioøkonomiske faktorer interagerer med geografi for at producere resultaterne i disse rapporter. Undersøgelsen af LUNGEHJÆLPSKOMPLIKATIONER viste en signifikant nedsat risiko for P. carinii-infektion hos afroamerikanske individer, hvilket kunne afspejle forskelle i genetisk modtagelighed eller i socioøkonomisk status (14). Ingen af de nuværende undersøgelser viste race-eller kønsforskelle mellem de P. carinii-inficerede og uinficerede grupper., Morris og kolleger demonstrerede, at postnummeret, hvorfra enkeltpersoner var mindst tilbøjelige til at få en diagnose af P. carinii repræsenterer det sydlige markedsområde, en socioøkonomisk dårligt stillet del af San Francisco. Dohn og kolleger demonstrerede, at klyngning af P. carinii-satser forekom i mere velhavende postnummerområder i Cincinnati. Selvom andre undersøgelser har indikeret, at begrænset forsikring og / eller adgang til pleje påvirker resultatet negativt (15-17), synes sådanne forskelle ikke at tage højde for den geografiske klynge, der er dokumenteret i de nuværende undersøgelser., I San Francisco blev alle patienter set på et Amtssygehus. I Cincinnati blev patienter set på et AIDS-behandlingscenter. Det er således usandsynligt, at forskelle i adgang til pleje eller forsikringsdækning forspændte resultaterne.

hvordan påvirker disse observationer klinisk pleje? Hvis der findes en miljøkilde til P. carinii, er der behov for yderligere bestræbelser på at identificere den og forhindre eksponering af modtagelige individer. Hvis P. carinii faktisk kan overføres fra person til person, kan det være rimeligt at isolere modtagelige personer fra kendte tilfælde af infektion (18)., Usphs / IDSA-retningslinjer anser imidlertid nuværende oplysninger for utilstrækkelige til at understøtte denne praksis (19). For det andet er betydningen af miljøeksponering eller overførsel fra person til person uklar for HIV-inficerede personer med vellykkede reaktioner på højaktiv antiretroviral terapi (HAART). Nuværende anbefalinger antyder, at klinikere overvejer at afbryde primær profylakse mod P. carinii efter vedvarende immunologisk rekonstitution, men støtte til seponering af sekundær profylakse er ikke tilgængelig (19)., Da varigheden af virkningen af HAART er ukendt, kan der være betydelige risici ved erhvervelse med langvarig eksponering for miljømæssige infektionskilder. De nuværende undersøgelser giver yderligere bevis for, at P. carinii-infektioner repræsenterer erhvervelse snarere end reaktivering, og yderligere potentielle undersøgelser vil være nødvendige for at vurdere den kliniske anvendelse af disse fund.