“ vše, co se třpytí, není zlato “ (přísloví)
bezpečnost nových léků nebyla nikdy tak dobře zavedená, jak může naznačovat propagace farmaceutických společností. Zdravotničtí pracovníci a spotřebitelé si to více uvědomují odstraněním široce používaných léků, jako je rofecoxib, z trhu. Nyní jsou thiazolidindiony, lépe známé jako „glitazony“, podezřelé z toho, že způsobují závažné, dříve netušené nežádoucí účinky., Vzhledem k těmto obavám, co lze říci o úloze thiazolidindionů ve třetí linii léčby špatně kontrolovaného diabetu 2. typu?
existuje několik důvodů, proč se po uvedení léku na trh objevují dříve nepopsané nežádoucí účinky. Než se nový lék je registrován pro použití musí podrobit přísnému řada klinických studií, ale celkový počet pacientů, kterým byl podáván lék jen zřídka přesahuje 3000, než je uveden na trh., Nevyhnutelně jakýkoli nepříznivý účinek, například jaterní toxicita, vyskytující se u méně než 1 z 1000 lidí, nemusí být detekován, dokud nebude lék široce používán. Za druhé, pokud lék vyvolá zvýšení běžné nemoci, jako je infarkt myokardu, bude účinek zjištěn pouze vhodně navrženými velkými studiemi nebo epidemiologickými studiemi. Zatřetí, trvání časných klinických studií zřídka přesahuje několik týdnů nebo měsíců a zahrnutí pacienti jsou často atypičtí pro populaci, která bude užívat nový lék po mnoho let., Konečně a stále více působí mnoho nových léků na buněčné receptory, které mají kromě těch, na které se zaměřuje léková terapie, řadu funkcí. Změna jedné funkce může mít nezamýšlené účinky na ostatní.
všechny tyto problémy se vztahují na glitazony, které působí stimulací gama receptoru aktivovaného peroxizomovým proliferátorem (PPARy). Tyto receptory existují ve většině tělesných tkání, včetně tepen, a zprostředkovávají řadu základních funkcí nad rámec jejich užitečných účinků na redistribuci tuku a kontrolu glykémie., Troglitazon, první glitazon uvedený na trh, byl stažen z trhu kvůli úmrtí v důsledku selhání jater. Blízce příbuzný lék, muriglitazar, který stimuluje jak PPARy, tak alfa receptory, zvýšil nežádoucí kardiovaskulární příhody. Byl stažen jeho výrobcem po odmítnutí americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA). Pioglitazon a rosiglitazon, dva agonisté PPARy, kteří jsou k dispozici v Austrálii, nezpůsobují vážné poškození jater, ale vyvolávají přírůstek hmotnosti, retenci tekutin a srdeční selhání. Jedna studie zjistila, že během 40 měsíců byl výskyt srdečního selhání 8.,2% u pacientů užívajících thiazolidindiony ve srovnání s 5, 3% v kontrolní skupině.1léky jsou proto kontraindikovány u pacientů se srdečním selháním (New York Heart Association class III nebo IV).
Nedávné údaje naznačují další asociace mezi glitazony, kardiovaskulární events2,3Pioglitazone a rosiglitazonu bylo spojeno se zvýšením periferní zlomeniny u žen po menopauze, a to zejména v pažní kosti, ruce a nohy. Existuje také studie, která naznačuje, že rosiglitazon může snížit tvorbu kostí a hustotu.,4
metaanalýza zaznamenala významné zvýšení rizika infarktu myokardu s rosiglitazonem a trend ke zvýšenému riziku úmrtí na kardiovaskulární příčiny. (Ve srovnání s jinými léčbami byl poměr kursů s rosiglitazonem 1, 43 u infarktu myokardu a 1, 64 u úmrtí na kardiovaskulární příčiny2) tato zjištění byla zpochybněna na metodických důvodech5, ale existují dostatečné pochybnosti, které zaručují opatrnost při předepisování léku zranitelným diabetickým obyvatelstvem, které je již vystaveno vysokému riziku kardiovaskulárních chorob.,6proudé údaje naznačují, že pioglitazon nemusí zvyšovat kardiovaskulární příhody, ale důvody tohoto rozdílu nejsou známy.
jaké jsou důsledky těchto zjištění pro řízení pacientů se špatně kontrolovaným diabetem 2. typu? Za prvé, všichni pacienti by měli být hodnoceni na osteoporózu a riziko zlomenin a měli by být odpovídajícím způsobem řízeni. Bylo by moudré začít glitazonem nikomu známo, že mají historii zlomeniny nebo významné osteoporózy.,
v Austrálii budou pacienti považovaní za léčbu glitazonem již užívat metformin, sulfonylmočovinu nebo obojí a budou mít špatnou kontrolu glykémie s příznaky nebo bez nich. Cílem dalšího snížení koncentrací glukózy v krvi je snížit výskyt makro-a mikrovaskulárních onemocnění. Ještě lepší výsledky lze dosáhnout dodatečným zlepšením kontroly krevního tlaku.7tyto cíle by měly mít vysokou prioritu u všech pacientů, ale jsou glitazony nejlepším způsobem, jak je dosáhnout?, Bylo prokázáno, že zpomalují progresi diabetu 2.typu po dobu čtyř let8, ale je to pouze náhradní opatření pro dlouhodobé výsledky.
alternativní léčbou u těchto pacientů je inzulín. To je stejně účinné jako glitazony u náhradních opatření, jako je glykemická kontrola, a bylo použito v dlouhodobých studiích ukazujících snížení kardiovaskulárních příhod. Všichni pacienti způsobilí zahájit léčbu přípravkem glitazon by proto měli mít možnost zvolit si užívání inzulínu. Většina z nich se bojí injekcí a mnoho lékařů považuje myšlenku na zahájení inzulínové terapie za skličující., Jakmile jsem přesvědčil, abych to zkusil, je to moje zkušenost, že většina pacientů připouští, že inzulín je mnohem jednodušší, než se obávali.
u pacientů, kteří již užívají jeden z glitazonů, by první akcí mělo být přezkoumání toho, jak úspěšný byl. Jako 25-30% pacientů žádné výrazné zlepšení kompenzace diabetu po osmi týdnech, by měly zastavit glitazonem a začít inzulínu., Pacienti, kteří měli velmi dobré zlepšení glykemické kontroly a nemají zjevné srdeční onemocnění, by mohli zůstat na glitazonu, ale být informováni o problémech a mít přísné řízení pro jiné rizikové faktory. Pacienti s přechodnou odpovědí musí mít diskutované klady a zápory, ale měli by být poučeni o známé, dlouhodobé účinnosti inzulínu.
tyto vyvíjející se problémy s thiazolidindiony posilují skutečnost, že nové nejsou vždy lepší. Nemáme všechny odpovědi, takže bude nutné upravit předepisování, jakmile budou k dispozici další informace.