Tím, Brette Sember, Další Avenue Přispěvatel
Když se vaše zdravotní pojištění tvrzení je odepřen, nebo vaše zdravotní pojišťovna odmítá pre-schválení pro péči, kterou potřebujete, si může myslet, že vaše ruce jsou svázané. Ale ve skutečnosti je toho hodně, co můžete udělat, abyste se pokusili zvrátit toto rozhodnutí
všechny zdravotní pojišťovny mají odvolací proces. Odvolání ale může být náročné. Ve skutečnosti Ruth a., Carnes, odvolací sestra v Mercy Medical Center v Baltimoru, říká: „pro lidi bez lékařského zázemí, může být velmi ohromující.“
sledování odvolání zdravotního pojištění vyžaduje úsilí a čas. Ale asi to stojí za to. Podle Jennifer Obenchain, case management director v Nadaci Patient Advocate Foundation v Hamptonu, Va., 65% odvolání je úspěšných.
klíč k úspěchu pro odvolání zdravotního pojištění
klíč k úspěchu: Zůstaňte v pohodě.,
„dopad hrozícího zákona, který by mohl zničit něčí život, vést je ke ztrátě svých domovů nebo zničit jejich kredit, vytváří ohromnou úzkost, která často nutí lidi jednat iracionálně,“ říká Susan Null, ředitelka společnosti Systemedic, lékařské fakturace a advokacie pacientů v New City, NY
takže zůstaňte zaměřeni na nezbytné a vhodné kroky v procesu odvolání místo toho, abyste nechali vládnout emoce.
můžete být naštvaní, ale nepředpokládejte, že je to válka.
Dr., Magda Lenartowicz, lékařská ředitelka SCAN Health Plan, plán pojištění výhod Medicare v Long Beach, Kalif., říká, že zdravotní pojišťovny jsou ochotny spolupracovat s pacienty. „Často můžeme pomoci vystopovat informace a projít je procesem, který eliminuje stres, když se na to snažíme přijít sami.“
pamatujte: vaším cílem je prokázat, že pojistitel je smluvně povinen platit za službu, nikoli utrpení, které pro vás bylo vytvořeno. „Odvolání k emocím nezíská odvolání,“ říká Null.,
místo toho se zaměřte na prezentaci logického argumentu
.
Chcete-li zvýšit své šance na výhru odvolání, začněte okamžitě po obdržení návrhu zákona nebo odmítnutí. „Příliš mnoho lidí zahajuje spor roky po silnici, kdy byly účty již zaslány do sbírky,“ říká Null.
Pokud je vaše hádka způsobena fakturační chybou v prohlášení — běžnou příčinou popření-zavolejte pojistiteli. „Zeptejte se, jaký je nejrychlejší způsob, jak problém vyřešit,“ radí Carnes.,
Obenchain poukazuje na to, že mohou existovat “ chybějící lékařské záznamy nebo neodpovídající fakturační kódy.“Pokud je problém, zavolejte svého poskytovatele zdravotní péče a požádejte kancelář, aby pojistiteli zaslala správné záznamy nebo fakturační kódy.
Pokud není snadná oprava, zkontrolujte písmeno odmítnutí. Zákon o dostupné péči vyžaduje, aby zdravotní pojišťovny poskytly písemné odmítnutí s vysvětlením a jasnými lhůtami. Toto je váš plán pro posun vpřed.
úrovně odvolání pro odmítnutí zdravotního pojištění
existuje několik úrovní pro odvolání., První je to, co se nazývá přehodnocení. To obecně zahrnuje peer-to-peer telefonní přehled mezi lékařem a lékařem u pojišťovny. Je ale jen na vás, jak tuto výzvu rozjedete.
Pokud je to neúspěšné, dalším krokem je interní odvolání, které přezkoumá lékařský ředitel. Pokud je to zamítnuto, posledním krokem v odvolacím řízení je to, co je známé jako nezávislý externí přezkum s lékařem certifikovaným radou třetí strany.
během procesu odvolání je kriticky důležité, abyste zůstali organizováni.,
“ největší chyby, které se zdá, že pacienti mají s odvoláním, jsou lhůty a zůstávají na vrcholu požadavků,“ říká Obenchain. Takže dokumentujte každý hovor a udržujte každý kus papíru, který obdržíte, související s vaším problémem. Napište časovou osu s tím, co se stalo, kdy a s kým jste mluvili při každém hovoru.
také si zapište lhůty pro odvolání a zaškrtněte je, když je splníte.
psaní odvolacího dopisu
pokud vaše telefonní hovory nebyly účinné, budete muset napsat dopis vysvětlující, proč bylo odmítnutí nesprávné.,
nadace Patient Advocate Foundation má na svých stránkách vzorové dopisy, které můžete použít jako šablony. Nadace má také brožury popisující každý krok v procesu odvolání.
ve svém dopise uveďte dokumentaci od svého lékaře (například případové poznámky a dopis vysvětlující, proč je léčba nezbytná), výsledky testů a podrobnosti o tom, jak víte, že pojistný plán pokrývá tuto léčbu. Můžete také zahrnout informace od odborníků (například články v časopisech) pro další váhu.,
Carnes říká, že váš dopis by měl “ stručně popsat váš zdravotní stav a dopad, který měl na váš život. Buďte příjemní a struční, nepřenášejte svou frustraci nebo vyhrožujte.“
doporučuje požádat svého lékaře, aby přezkoumal váš dopis a provedl nezbytné revize a také předložil svůj vlastní dopis.
pošlete vše certifikovanou poštou, požadovaná potvrzení o vrácení.
Null říká, že pokud váš lékař nebude spolupracovat, “ nemáte jinou možnost, než ji použít proti nim a na vaši obranu.“Poukazujte na jakékoli chyby, které váš lékař udělal, což vedlo k popření.,
protože odvolání jsou technická, možná budete chtít získat nějakou pomoc. Nadace Patient Advocate Foundation poskytuje bezplatnou pomoc při odvolání, pokud vám byla diagnostikována chronická, život ohrožující nebo oslabující nemoc.
Další možností je pracovat s profesionální společností pro obhajobu pacientů. To by mohlo stát mezi $125 a $300 pro počáteční recenzi a pak budete účtovány každou hodinu.
můj manžel a já jsme najali obhájce pacienta, když bylo tvrzení mého syna zamítnuto. Manželův zaměstnavatel vyměnil pojišťovny a ten nový popřel předběžnou autorizaci léčby, kterou můj syn dostával., Změna pojištění také znamenala výměnu lékařů, aby nás udrželi „v síti“.“Nový lékař odmítl dokonce přijmout peer-to-peer hovor od pojišťovny. Naše společnost pro obhajobu pacientů obdržela záznamy od lékaře, vytvořila odvolací dopis a nakonec schválila léčbu.
Pokud vaše odvolání selže
Pokud interní a externí odvolání nezvrátí rozhodnutí pojistitele, nejste nutně mimo možnosti.
poraďte se s nemocnicí nebo se svým lékařem o pomoc. Jako poslední možnost můžete také zvážit najímání právníka. To bude samozřejmě další výdaj., Ale pokud odmítnutí pojištění znamená obrovské náklady, právník může stát za peníze.