Abstrakt
Wellens syndrom je elektrokardiografické (EKG) vzor zahrnující T vlny v prekordiální vede, že byl poprvé popsán v roce 1982 mezi skupinou pacientů s nestabilní anginou pectoris sugestivní kritická stenóza proximální levé přední sestupné (LAD) koronární. Je důležité, aby pohotovostní lékaři a internisté byli schopni rozpoznat tyto vzorce, protože se vyskytují v období bez příznaků a představují stav před infarktem, který vyžaduje včasný zásah., Typ, který je charakterizován tím, že bifázické T vlny, hlavně ve V2 a V3, představuje významnou výzvu rozpoznat vzor, a pokud tak neučiníte, může vést ke zničující výsledek. Uvádíme případ syndromu typu a Wellens s jemnými změnami T vlny, které během počátečního hodnocení zůstaly bez povšimnutí a vedly ke startu na špatné noze.
1. Úvod
Wellensův syndrom, známý také jako syndrom inverze levé přední sestupné tepny (LAD) T-vlny, je elektrokardiografický vzor, který naznačuje kritickou stenózu proximální části koronární tepny LAD., Poprvé byl popsán v roce 1982 u skupiny pacientů s nestabilní angínou . Jsou popsány dva různé typy vzorků EKG. První vzor (Typ A) je méně častý, nicméně konkrétnější a prezentuje se jako bifázické T vlny hlavně v prekordiálních vodičích V2 a V3. Na rozdíl od toho je druhý vzor (Typ B) běžnější, méně specifický, snadněji rozpoznatelný a vyznačuje se hlubokými symetricky obrácenými vlnami T v předních vodičích ., Schopnost rozpoznat oba tyto vzorce, zejména typ a, je nesmírně důležitá, protože změny EKG mohou být jemné a snadno přehlédnutelné, což může vést k smrtelným následkům . Náš případ popisuje mladého pacienta bez předchozích rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční (CAD), který má velmi jemný typ a Wellens vzor, který zůstal bez povšimnutí během počátečního hodnocení.
2., Kazuistika
30letý muž byl předán pohotovostnímu oddělení (ED) s týdenní anamnézou přerušované atypické subternální bolesti na hrudi vyzařující do čelisti s přidruženými palpitacemi, nevolností a diaforézou trvající pouze několik minut se spontánním rozlišením. Pacient neměl žádnou významnou anamnézu v minulosti. Neměl také žádné rizikové faktory pro ischemickou chorobu srdeční, s výjimkou příležitostného kouření marihuany. Jeho fyzikální vyšetření na prezentaci bylo nezanedbatelné., Elektrokardiogram (EKG), ukázal velmi jemné terminálu T-vlny inverze v vede V1, V2, a V3, které bylo číst v počítači a kardiolog jako „nespecifické T-wave změny“ (viz Obrázek 1). První hladina troponinu byla 0,05 ng / mL a následné hladiny troponinu byly nezjistitelné. Pacientovi byl podán aspirin 325 mg, atorvastatin a sublingvální nitroglycerin v ED. Všiml si velmi mírného zlepšení sublingválním nitroglycerinem. Skóre srdce pacienta bylo vypočteno na 2 a v ED bylo rozhodnuto o počátečním propuštění pacienta., Nicméně, on vyvinul bradykardii do 40s, a to bylo rozhodnuto přijmout pacienta pro noční sledování. Jeho opakované EKG se oproti předchozímu příliš nezměnilo. Transthorakální echokardiografie byla provedena a odhalila odhadovanou ejekční frakci 50-55% bez abnormalit pohybu stěny. Přijímající tým diskutoval o pacientovi během ranní zprávy za přítomnosti kardiologa, který si všiml jemné abnormality v EKG pacienta. V tu chvíli bylo rozhodnuto konzultovat kardiologii, která objednala zátěžový test pro pacienta., Pacient podstoupil srdeční zátěžové testování, během kterého se znovu stal symptomatickým a vyvinul 5 mm ST-elevaci v anteroseptálních vedeních. Zátěžový test byl tedy předčasně zastaven. Následně, akutní koronární angiografie byla provedena, který ukázal, 95% obstrukce v proximální CHLAPCE, který byl úspěšně léčeny lékem Potažený Stent (DES) (Obrázek 2). Pacient byl propuštěn domů na optimální lékařskou terapii a zůstal asymptomatický po devíti měsících.,
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
interpretace EKG je obvykle prvním krokem při hodnocení pacientů s podezřením na ischemii myokardu po získání anamnézy a provedení dobré fyzické vyšetření. Proto je nezbytné, aby bylo možné číst a rozpoznávat jakýkoli vzor EKG naznačující aktivní nebo hrozící ischemii myokardu, aby bylo možné situaci vhodně řešit a včas zvládnout. Wellensův syndrom je považován za stav premyokardiálního infarktu CAD, který je spojen s kritickou stenózou LAD., To bylo popsáno zpočátku Wellensem a jeho kolegy ve svých dvou původních studiích publikovaných v letech 1982 a 1989 . Wellens; charakteristika EKG vzory byly patrné v 26 out of 145 (18%), a 180 z 1,260 (14%) pacientů přijatých pro nestabilní anginu pectoris v první a druhé původní studie, respektive . Bylo zjištěno, že 100% těchto pacientů mělo LADOVÉ léze s následným vývojem rozsáhlých infarktů myokardu přední stěny u 75% pacientů, kteří nedostali koronární revaskularizaci ., V novější studii analýza 424 pacientů, kteří byli vystaveni nonstop infarktu myokardu (NSTEMI), odhalila Wellens EKG vzory u 4,2% pacientů. Viníka však mělo pouze 50%.
diagnostická kritéria Wellensova syndromu zahrnují anamnézu přerušované bolesti na hrudi, chybějící nebo minimální zvýšení srdečních enzymů a nálezy EKG izoelektrického nebo minimálně zvýšeného (<1 mm) ST segmentu, absence patologických prekordiálních Q vln, bifázických nebo symetricky hlubokých invertovaných t vln především ve vodičích v2 a V3 ., Je třeba poznamenat, že Wellensův syndrom získal v poslední době větší pozornost a v anglické literatuře existuje několik případových zpráv popisujících oba vzory EKG. Nicméně, typy a A B Wellens vzory byly použity zaměnitelně v některých zprávách popisujících stejné změny EKG, které odráží určitou nekonzistenci . V jiných zprávách byly také označeny jako typ 1 a 2 ., Proto raději používáme nomenklaturu uvedenou v původních studiích Wellens, která popsala méně běžný vzor (typ a) jako bifázické T vlny a běžnější vzor (typ B) jako symetricky hluboké obrácené T vlny v předních vodičích, zejména V2 a V3 .
Zajímavé je, Wellens syndrom EKG vzory jsou patrné během příznakem-zdarma období, a včasné rozpoznání těchto vzorů je nutné, aby vyloučit nebo léčit jakoukoliv kritickou stenózu LAD včas, než rozsáhlý přední infarkt myokardu se vyvíjí., Ačkoli není nouze, jakmile je podezření na Wellensův syndrom, doporučuje se provést naléhavou koronární angiografii spíše než zátěžový test . Provokace srdeční ischémie u těchto pacientů zátěžovým testem může vést k nežádoucím účinkům, jako je elevace ST, stejně jako fatální výsledky sekundární k indukci komorové tachykardie .
náš případ zdůrazňuje důležitost včasného rozpoznání Wellensova syndromu, který může představovat pouze jemné inverze terminálních vln T, což usnadňuje dohled., Změny EKG našeho pacienta byly dostatečně jemné, aby během počátečního hodnocení nezůstaly bez povšimnutí lékařem pohotovostního oddělení i kardiologem čtení. Následně to vedlo k nevhodné diagnostické vyšetření s zátěžovém testu, spíše než koronární angiografie, což může mít za následek katastrofální výsledky jako závažné arytmie, akutní infarkt myokardu, a smrt., Věříme, že uznání i těch nejjemnějších změn EKG spolu s včasným zásahem může zabránit významné morbiditě a úmrtnosti, a proto je důležité připomenout lékařům tento syndrom. Pohotovostní lékaři a přijímající lékaři by měli obhajovat naléhavou koronární angiografii nebo dokonce koronární CT angiografii na rozdíl od sledování zátěžového testování u pacientů s EKG důkazem Wellensova syndromu.,
Na druhou stranu, všichni poskytovatelé zdravotní péče by měly být také vědomi toho, že tyto vzorky mohou být uznány v konkrétní klinické scénáře bez kritickou stenózu LAD, např. ve vrozené infarktu most, akutní zánět žlučníku, Tako-Tsubo Kardiomyopatie, a zneužívání drog včetně kokainu, morfia, fencyklidin, a konopí, který se nazývá pseudo-Wellensova syndrom . Existují důkazy, které naznačují, že edém myokardu je základem vzoru Wellens EKG., Tento důkaz vychází z několika studií, které mají korelaci Wellens EKG vzor s Srdeční MRI nálezy u pacientů s reverzibilní LV systolickou dysfunkcí z neischemickou příčiny, a oba tyto závěry paralelně v průběhu řešení. Tato zjištění mohou naznačovat užitečnost protizánětlivých činidel při léčbě pacientů s nonischemickým Wellensovým syndromem; pro vyhodnocení, zda se jedná o kauzální vztah, jsou však nezbytné další studie .
4., Závěr
Terminál T-vlny inverze nebo bifázické T vlny v prekordiální vede představují Typ-Wellensova syndrom, což je vzácné EKG vzor, který naznačuje, high-grade proximální stenózu LAD. Tyto nálezy EKG mohou být velmi jemné a jsou často interpretovány jako nešpecifické změny T vlny jak počítačem, tak interpretem, což činí tento typ Wellensova syndromu snadno dohlížejícím i zkušenými kardiology. Rozpoznání těchto jemných změn EKG je zásadní, protože včasná intervence může zabránit významné morbiditě a úmrtnosti.,
souhlas
pacient dal souhlas se zveřejněním svého případu.
střety zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.