Úvod
urtikariální vaskulitida (UV) je forma vaskulitidy, která postihuje malé krevní cévy a je klinicky charakterizována urtikarickými lézemi a histologicky leukocytoklastickou vaskulitidou., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV záření je hlavní kritérium pro hypocomplementemic urtikariální vaskulitida (syndrom HUVS), vzácné autoimunitní onemocnění s dobře definovanými anatomických a klinických kritérií, která se vyskytuje u 5% pacientů s chronickou kopřivkou.2
UV je častější u dospělých než u dětí (u kterých je vzácný) a jeho výskyt vrcholí ve čtvrtém desetiletí života.2 je také častější u žen (60% -80% případů).,
předpokládá se, že jeho patogeneze je zprostředkována reakcí přecitlivělosti typu III s tvorbou imunitních komplexů, které mohou být endogenní (vyplývající z produkce imunoglobulinových g autoprotilátek) nebo exogenní (indukované léky nebo určitými virovými infekcemi). Cíl těchto autoprotilátek se nachází v podjednotce komplementu c1q. Mezi 30% a 75% pacientů s UV mají cirkulující imunitní komplexy, které aktivují komplementový systém klasickou cestou.,
klinicky se UV vyznačuje urtikarickými plaky, které trvají déle než 24 hodin a vymizí z purpury nebo hyperpigmentace; léze mohou také způsobit bolest nebo pocit pálení. U pacientů se může vyvinout angioedém, artralgie, bolest břicha nebo hrudníku, horečka, onemocnění plic nebo ledvin, episkleritida nebo uveitida. Systémové projevy jsou častější u hypokomplementemického UV záření, ve formách UV spojených se systémovým onemocněním (SLE, smíšené onemocnění pojivové tkáně, revmatoidní artritida, familiární středomořská rodinná horečka, juvenilní chronická artritida atd.) a v HUVS.,1,2
cílem této studie bylo popsat klinické a histologické vlastnosti UV u pacientů vidět na kožní oddělení naší nemocnice a pro studium krevních hladin komplementu, přítomnost přidružených systémových onemocnění a léčby používá.
pacienti a Metodypacienti
studovali jsme pacienty s UV zářením pozorované na dermatologickém oddělení nemocnice Universitario Virgen del Rocio v Seville ve Španělsku mezi 1. lednem 1998 a 31. prosincem 2008; kritérii pro zařazení byla přítomnost urtikarických lézí s histologickými rysy leukocytoklastické vaskulitidy.,
Metody
provedli Jsme retrospektivní, deskriptivní studie, epidemiologické a klinické funkce UV a léčby podávána na základě informací získaných od pacientky a laboratorních a biopsie záznamy. Hypokomplementémie byla definována jako hladiny C3 menší než 90mg / dL (normální, 90-80mg/dL), hladiny C4 menší než 10mg/dL (normální, 10-40mg/dL) a hladiny C1q menší než 10mg/dL (normální, 10-25mg/dL)., Proměnné studie byly věk, pohlaví, klinické charakteristiky, hladiny komplementu v krvi, hladiny antinukleárních protilátek (ANA), přítomnost přidruženého systémového onemocnění a léčba. Byla provedena popisná analýza studijních proměnných a byly hlášeny kvalitativní proměnné pomocí absolutních a relativních frekvencí. Kvantitativní proměnné byly vyjádřeny jako střední hodnoty (mezikvartilní rozsah ). Fisherův přesný test byl použit k testování významných rozdílů (P
.05) v kvalitativních proměnných mezi pacienty s normální a nízkou hladinou komplementu.,Výsledky
do studie bylo zařazeno patnáct pacientů (60% žen a 40% mužů). Střední věk při diagnóze byl 51 let (IQR, 23-56 let) a střední doba trvání onemocnění byla 24 měsíců (IQR, 12-60 měsíců). Tabulka 1 shrnuje údaje o pacientech, hladiny komplementu a související systémové onemocnění.
údaje o pacientech, hladiny komplementu v krvi a související systémová onemocnění u pacientů s urtikariální vaskulitidou.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
erytematózní edematózní léze s purpurovými okraji v horní části paže.
léze trvala více než 24 hodin u 14 pacientů (93%) včetně všech 7 pacientů s nízkou hladin komplementu. Způsobili bolest nebo pocit pálení u 2 pacientů (13%) a nechali zbytkovou hyperpigmentaci nebo purpuru na rozlišení 9 (60%) (obr. 3).
Zbytkové purpurové plaky a erytematózní edematózní léze na noze.,
ve 2 případech (13%) byly léze doprovázeny angioedémem. Dvanáct pacientů (80%) mělo 1 nebo více mimotělních příznaků, z nichž nejčastější byly artralgie a horečka.
klinické nálezy podle hladin komplementu.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
všech 7 pacientů s nízkou hladinou komplementu byly ženy a 6 z nich (88%) mělo přidružené nemoc. U pacientů s hypokomplementemií se vyskytly 2 případy angioedému; 1 měl HUVS a druhý měl smíšené onemocnění pojivové tkáně.
Ana pozitivita byla pozorována u 5 pacientů (33%), z nichž všichni měli přidružený systémový stav., Stejných 5 pacientů mělo také nízké hladiny komplementu, což prokázalo významnou souvislost mezi pozitivitou ANA a hypokomplementemií (P=.002).
všech 15 pacientů mělo histologické nálezy shodné s leukocytoklastickou vaskulitidou (obr. 4).
tři (37, 5%) z 8 pacientů, u kterých byla provedena přímá imunofluorescenční studie (53%), měly pozitivní výsledek. Z nich 2 měly granulované usazeniny C3 na dermálně-epidermální křižovatce, v obou případech spojené s hypokomplementemií a systémovým onemocněním (SLE v jednom případě a smíšené onemocnění pojivové tkáně v druhém)., Třetí pacient měl lineární ložiska IgM na dermálně-epidermální křižovatce. Přímá imunofluorescence byla ve zbývajících studovaných případech negativní.
sedm pacientů (46, 66%) mělo UV jako jediný projev onemocnění a 8 (53%) mělo přidružené systémové postižení. Systémové onemocnění předcházelo UV v 1 případě a vyvinulo se současně v druhém 7. Nejčastějším přidruženým onemocněním byla SLE (3 případy, 37, 5%); ostatní nemoci (přítomné u 1 pacienta, 12.,5%) byly smíšené onemocnění pojivové tkáně, revmatoidní artritida, familiární středomořská horečka, juvenilní chronická artritida a HUVS.
Tabulka 3 ukazuje léky používané k léčbě UV záření v naší sérii. Osm pacientů (53, 33%) reagovalo na kombinaci antihistaminik a perorálních kortikosteroidů, 2 (13, 33%) na kolchicin, 1 (6, 66%) na indomethacin a 1 (6, 66%) na dapson. Zbývající 3 pacienti (20%) dostávali rituximab nebo cyklofosfamidové infuze k léčbě základního onemocnění.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., Klinická prezentace se pohybuje od kožních projevů až po kožní onemocnění s přidruženým systémovým onemocněním; přítomnost základního systémového onemocnění je častější u hypokomplementemického UV záření. Vzhledem k tomu, že naše nemocnice má spádovou populaci přibližně 600 000, zdá se, že skutečnost, že za 10 let bylo zaznamenáno pouze 15 případů UV záření, na základě našich zkušeností podporuje hypotézu, že UV je nediagnostikovaný stav.1-4 ve studii 47 pacientů s UV, Tosoni et al.,1 poznamenal, že ne všichni pacienti splnili klasická diagnostická klinická kritéria, což je zjištění, které by mohlo vysvětlit, proč je UV nedostatečně diagnostikován. Méně než polovina pacientů měla léze, které trvaly více než 24 hodin, pod 9% hlásil pocit pálení a pouze 6% mělo zbytkovou purpuru nebo hyperpigmentaci po rozlišení lézí., Na základě svých zjištění tito autoři navrhli, že trvání a individuální charakteristiky lézí by neměly být považovány za hlavní kritéria, protože jsou náchylné k Subjektivní interpretaci, a místo toho navrhli, aby všechny chronické urtikariální léze refrakterní k léčbě antihistaminiky byly biopsied. Naše zjištění souhlasí s většinou dosud provedených studií v tom, že prakticky všichni pacienti (93%) měli léze, které trvaly déle než 24 hodin a zanechaly zbytkovou purpuru nebo hyperpigmentaci.,5,6
Více než polovina pacientů v naší sérii měla přidružené systémové postižení. Toto procento je mnohem vyšší než údaje vykazované v jiných studies5,6 a je možné, že rozdíl je do značné míry v důsledku skutečnosti, že 7 z 8 pacientů v našem seriálu již byla diagnostikována systémová stavu, když oni vyvinuli UV záření. Přítomnost systémového onemocnění může zvýšit index podezření na UV, když se u těchto pacientů vyvinuly léze podobné kopřivce., To je poznámka, že jedno z dětí v našem seriálu měli familiární Středomořské horečky (V726A mutace v genu MEFV); nenašli jsme žádné takové sdružení v naší literatury.7-9
UV může také tvořit součást HUVS, syndrom poprvé popsaný McDuffie et al.10 v roce 1973, pro které Schwartz et al.O několik let později byla stanovena hlavní a menší kritéria 11. Pro stanovení diagnózy HUVS musí být přítomny extracutánní projevy; to není případ hypokomplementemického UV záření, u kterého mohou mít pacienti kožní postižení samotné nebo kožní i extrakutánní postižení., Od doby, kdy byl syndrom poprvé charakterizován, bylo publikováno pouze 106 případů HUVS a 100 z nich bylo u dospělých.12,13 poznámky v naší sérii byla pacientka, která splnila hlavní i menší kritéria pro tento vzácný syndrom.
v naší sérii bylo více žen než mužů; toto zjištění je v souladu s předchozími zprávami, které navíc poznamenaly, že hypokomplementemické UV záření téměř výhradně postihuje ženy.1,2,5 v naší studii byli všichni pacienti s nízkou hladinou sérového komplementu ženy.
UV má tendenci se vyvíjet u pacientů ve věku od 40 do 50 let., Za zmínku stojí skutečnost, že naše série zahrnovala 2 děti, protože pediatrické případy byly ve studiích, které jsme přezkoumali, vzácné.7,12,13 obě děti měly Spojené systémové onemocnění(familiární středomořská horečka v jednom případě a chronická juvenilní artritida v druhém).
Osmdesát procent pacientů v našem seriálu měli jeden nebo více extracutaneous příznaky, nejčastější je horečka (40%) a bolesti kloubů (27%); tyto závěry se shodují se zprávami z větší série jsme analyzovali.,1,5,6 je zajímavé poznamenat, že pacienti s nízkou hladinou komplementu měli větší tendenci než pacienti s normální hladinou pociťovat bolest, pocit pálení nebo systematické příznaky, jako je horečka a artralgie. Jiní autoři také zaznamenali tuto vyšší prevalenci extrakutánních příznaků u pacientů s hypokomplementemickým UV zářením.1,5,6
histologicky se UV vyznačuje vlastnostmi konzistentními s leukocytoklastickou vaskulitidou. Biopsie aktivních lézí je diagnostickým testem volby pro UV a ve většině případů se nachází histologický důkaz leukocytoklastické vaskulitidy.,14,15 v 70% případů zahrnují přímé imunofluorescenční nálezy lineární nebo granulované usazeniny imunoglobulinů, komplementu nebo fibrinu v oblasti bazální membrány nebo vaskulárního endotelu.16-18 V našem seriálu, pouze 3 (37%) z 8 pacientů, u kterých přímé imunofluorescence výsledky byly k dispozici měli vklady v dermální-epidermální junkce; z nich 2 měli spojené systémové zapojení a nízké hladin komplementu. Toto poslední zjištění je v souladu se zprávami jiných autorů, že pacienti s pozitivními přímými výsledky imunofluorescence mají tendenci mít nízkou hladinu komplementu v krvi.,5,6
hladiny komplementu jsou u UV velmi důležité. Sedm (47%) pacientů v naší sérii mělo nízké hladiny komplementu a, jak již bylo zmíněno, tento podíl je vyšší než ve studiích větších vzorků.1,5,6,18 nejčastěji postiženými složkami komplementu jsou C1 (C1q), C2, C3 a C4, které jsou všechny složky klasické dráhy. Několik autorů uvedlo, že hypokomplementémie je markerem systémového onemocnění.1,5,6 v naší studii mělo 53% pacientů autoimunitní systémové onemocnění, které je spojeno se zvýšeným rizikem hypokomplementémie., Ve skutečnosti mělo systémové postižení 6 (88%) ze 7 pacientů s nízkou hladinou komplementu; toto procento je mnohem vyšší než údaje hlášené Mehreganem a kol.5 a Dincy et al.6 pravděpodobným důvodem je, že většina pacientů v naší sérii byla dříve diagnostikována se základním systémovým onemocněním, při kterém jsou hladiny komplementu obvykle nízké. SLE patří mezi systémová onemocnění nejčastěji spojená s UV zářením. Ve skutečnosti překrývání příznaků mezi UV a SLE vedlo některé autory k postulátu, že by mohly být varianty stejné nemoci.,19,20
UV je obtížné léčit a léčba je často diktována závažností příznaků a základním systémovým onemocněním. Antihistaminika jsou léky první linie pro léčbu UV záření pouze s postižením kůže. Byl také použit cinnarizin, který má antihistaminikum, vazoaktivní a inhibiční vlastnosti komplementu.,2 antihistaminika však nekontrolují zánět způsobený imunitními komplexy; v takových případech jsou vyžadovány další léčby, jako jsou perorální kortikosteroidy, indomethacin, kolchicin, dapson a hydroxychlorochin; z nich kortikosteroidy dosahují symptomatické úlevy u největšího podílu pacientů.2,5 v několika případech, jak ukazují naše výsledky, mohou pacienti vyžadovat léčbu imunosupresivy, jako je cyklofosfamid nebo azathioprin, nebo léky, jako je rituximab nebo intravenózní IgG.,12,21 taková léčba je nutná hlavně u pacientů, kteří mají přidružený systémový stav.
závěry
klinické charakteristiky UV v naší sérii jsou podobné těm, které byly popsány v předchozích studiích, s lézemi, které měly tendenci trvat déle než 24 hodin a ponechávají zbytkovou pigmentaci na rozlišení. V naší sérii bylo zaznamenáno vysoké procento pacientů s hypokomplementemií s přidruženým systémovým onemocněním., To zdůrazňuje význam měření hladin komplementu u pacientů s UV zářením, protože nízké hladiny mají tendenci být spojeny s vyšší frekvencí extrakutánních příznaků, a proto jsou indikací základního systémového onemocnění. Konečně přítomnost autoimunitního systémového onemocnění by měla vyvolat podezření na UV záření u pacientů s lézemi podobnými kopřivce.
etické Zveřejněníochrana lidí a zvířat
autoři prohlašují, že pro toto vyšetřování nebyly provedeny žádné experimenty na lidech nebo zvířatech.,
Důvěrnost Dat
autoři prohlašují, že oni následovali protokoly z jejich práce centrum na zveřejnění údajů o pacientovi a že u všech pacientů zahrnutých do studie obdrželi dostatečné informace a vzhledem k jejich informovaný souhlas písemně k účasti v této studii.
práva na Soukromí a Informovaný Souhlas
autoři prohlašují, že žádná soukromá data pacienta se objeví v tomto článku.
střety zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.