malý počet zdravotnických systémů v USA, stejně jako někteří jednotliví lékaři, začali upouštět modifikátor specifický pro Afroameričany při zaznamenávání odhadované rychlosti glomerulární filtrace (eGFR), míra funkce ledvin.
tento krok má za cíl, jaká rasa-na zdraví-přístup nespravedlnost, která byla na místě pro více než dvě desetiletí, říkají advokáti, zatímco jiní hlas obavy, že změna ohrožuje více-diagnóza chronické a end-stage onemocnění ledvin do některých pacientů.,
Na konci června, Boston-založené Massachusetts Generála Brighama zdravotní systém přestal všímat si na základě rasy modifikátor, když jeho laboratoří hlášeny eGFR, a vedení poslal svým zaměstnancům vzkaz je odrazovat od použití modifikátoru. Podobná změna v hlášení eGFR začala 1. Června na University of Washington health system, UW Medicine, Seattle.,
Tyto kroky následovali to, co je všeobecně považován za první institucionální změnu od závodu na bázi úpravu eGFR, začala v Březnu 2017 v Beth Israel Deaconess Medical Center v Bostonu, Massachusetts, a přišli uprostřed rostoucí hnutí tím, že některé jednotlivé NÁS lékaři k poklesu modifikátor z jejich praxe.
„hybnost se jasně zvyšuje,“ řekl Nwamaka D., Eneanya, MD, neurolog na University of Pennsylvania ve Philadelphii a hlavní autor komentář zveřejnila před rokem a něco, že je stanoveno případ znovu zvážit, jak vypočítat eGFR v Afrických Američanů (JAMA 2019;322:113-4).
„Mnoho diskusí se děje na jiných akademických lékařských center,“ Eneanya přidány, včetně systému, kde pracuje.
proč bylo rozhodnuto změnit eGFR u afroameričanů?
koncept spočívá v tom, že vzorec používaný k výpočtu eGFR systematicky podceňuje hodnotu u afroameričanů., Proto vyžaduje malou, ale smysluplnou úpravu, kterou lze vysledovat zpět k zavedení modifikace stravy v rovnici studie onemocnění ledvin (MDRD) v roce 1999 (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
myšlenka byla udržována ve vylepšeném výpočtovém vzorci, spolupráci na epidemiologii chronických onemocnění ledvin (CKD-EPI), která vyšla o deset let později (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
jedná se o nejpoužívanější americké přístupy k výpočtu eGFR, přičemž převažuje novější vzorec CKD-EPI.,
zdůvodnění zahrnutí modifikátoru pro černochy do vzorce 2009 bylo pro lepší přesnost vzhledem ke standardnímu referenčnímu opatření založenému na clearance iothalamátu.
údaje použité k vývoji vzorce CKD-EPI ukázaly, že černí jedinci v datovém souboru měli v průměru hladiny GFR, které byly o 16% vyšší než lidé jiných ras se stejným věkem, pohlavím a hladinou kreatininu v séru, podle nedávného Komentáře (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). První autor, Andrew s., Levey, MD, byl také vedoucím autorem zpráv, které představily jak rovnice MDRD, tak CKD-EPI.
Ale argument kohoutku s ohledem na jeho chatrné pilíř — závod posouzení a zdravotní a sociální důsledky jeho aplikace, tedy těch, kteří usilovali o změnu.
Hlášení eGFR podle Rasy Může Udělat Více Škody Než užitku
„Závod je sociální, nikoli biologické, postavit a ledviny-funkce závod multiplikátor ignoruje podstatné genetické rozmanitosti v rámci self-identifikoval Černá pacientů,“ řekl Thomas D., Sequist, MD, profesor medicíny na Harvard Medical School v Bostonu a generální pacienta zkušeností a vlastního kapitálu důstojník pro Mass General Brigham, který stojí v čele politiky změnit pro tento systém.
„opravdu věříme, že se populace rozpadne na „černou“ a „ne černou“, protože rovnice CKD-EPI nás žádá, abychom věřili?“řekl v rozhovoru.
„rovnice byla vyvinuta od několika tisíc pacientů, a my se nyní aplikovat na miliony lidí, kteří používají velmi nepřesné měření — závod.,“
„Hlášení eGFR podle rasy udržuje představa, že rasa je biologickou postavit když to není,“ souhlasil Rajnish Mehrotra, MD, profesor a vedoucí nefrologie na University of Washington v Seattlu a vůdce eGFR změna v jeho zdravotním systému.
stejně přesvědčivé, řekl Mehrotra, Sequist a další, jsou zdravotní nerovnosti, které vyplynuly z rutinního zvyšování eGFR u afroameričanů.
to vedlo k “ zadržování léčby od lidí déle, než je potřeba., Dospěli jsme k závěru, že hlášení eGFR závodem způsobuje více škody než užitku,“ řekl Mehrotra v rozhovoru.
Sequist dodal: „Vědci napříč Hmotnost Generála Brighama prokázaly, že použití těchto závod multiplikátory může vést k významným prodlevám v péči o Černé pacientů, jako je včasné hodnocení pro transplantaci ledvin.“
“ naším hlavním zájmem je, aby oprava závodu způsobila škodu.“
Eneanya souhlasí: „nikdy nebyl navržen tak, aby utlačoval pacienty, ale tam jsme. Nikdo nikdy nepřemýšlel o důsledcích používání rasy.,“
A zatímco pohyb k odstranění závodu modifikátor je jednoznačně získává pára, je také příjem vytlačení z těch, kteří vidí přínos ze změny a má obavy, že jeho zrušení by mohlo vést k přeceňuje onemocnění ledvin závažnosti. „někteří lékaři mají problém nechat závodit,“ poznamenal Eneanya.,
„V Nefrologie Společenství, je To Docela Kontroverzní“
V jejich 2020 komentář, Levey a co-autoři píší: „navrhujeme více opatrný přístup, který udržuje a zlepšuje přesnost GFR odhady a zabraňuje znevýhodnění nějaké rasové skupiny.“
Jejich navrhované prostředky zahrnuty úplné zveřejnění používání závod, ubytování lidí, kteří klesat k self-identifikovat sami sebe, že způsob, sdílené rozhodování, a „vědomím“ použití cystatin C, alternativa k kreatininu v séru pro výpočet eGFR.,
ten je považován za přesnější a přesnější než sérový kreatinin v populacích, ale často není tak snadno dostupný mnoha klinickým lékařům. Jejich článek také podporoval hledání ještě lepších a přístupnějších způsobů výpočtu eGFR.
„v nefrologické komunitě je to docela kontroverzní,“ řekla Mallika L.Mendu, MD, nefrologka v Brighamu a ženské nemocnici v Bostonu, Massachusetts, která studovala dopad použití modifikátoru na hodnocení pacientů.,
její nedávný přehled pacientů s Mass General Brigham zjistil, že téměř třetina Afroameričanů by byla reklasifikována závažnější formou onemocnění ledvin, pokud by jejich eGFR zůstala nemodifikována.
„to vyvolalo obavy, že použitím úpravy rasy potenciálně vedeme k méně spravedlivým výsledkům pro afroamerické pacienty,“ řekla. „Raději bych diagnostikoval, než abych diagnostikoval včas.,“
výzkum, který vedl k vývoji rovnic MDRD a CKD-EPI“, jsou zlaté standardní studie“, které“ viděly skutečný rozdíl, “ uznal Mendu v rozhovoru.
“ ale způsob, jakým byly tyto studie provedeny, a způsob, jakým definovali pacienty, byl problematický.“Navzdory tomu“ mnoho nefrologů “ souhlasí s postojem, který Levey a spoluautoři zaujali ve svém nedávném komentáři, řekla.
dodala, že přestala používat modifikátor asi před rokem ve své vlastní praxi , dříve, než systém, kde pracuje přijala stejný přístup.,
konsensus vyžaduje čas
V jednom náznaku kontroverze kvartet kliniků přidružených k San Francisco General Hospital (SFGH) nedávno zveřejnil online petici, ve které poznamenali, že modifikátor závodu byl ve zprávách eGFR z laboratoře nemocnice v říjnu 2019 vyloučen, ale nedávno byl kritizován za obnovu. „Byli jsme hluboce znepokojeni, když jsme nedávno objevili zamýšlený plán vrátit se zpět k hlášení eGFR založenému na závodech v SFGH,“ poznamenali.,
tytéž čtyři klinici také napsal názor kus Vyzývající k odstranění modifikátor v listopadu 2019 v San Francisco Examiner.
diskuse bude pravděpodobně přetrvávat, protože hnutí za stažení modifikátoru závodu se šíří bez jasné dohody o tom, co místo toho dělat.
Mehrotra řekl, že obdržel dotazy týkající se zkušeností svého systému od kliniků v několika amerických lékařských centrech a systémech, a zůstává pohodlný při použití neupraveného vzorce CKD-EPI všem dospělým, přístup, který nazval „dostatečný“.,“
ostatní lékaři, jako je nefrolog Vanessa Grubbs, MD, volají po rychlém posunu k cystatinové C-založené, plně rasově neutrální metodě pro výpočet eGFR, což je pozice, kterou podrobně popsala v nedávném úvodníku (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).
a na University of Pennsylvania, kde zdravotní systém nadále vydává zprávy eGFR s modifikátorem závodu, Eneanya řekla, že přestala používat modifikátor „před časem“.
„lidé mají těžké nechat to jít, protože je to tak důležité v klinické péči., Přimět všechny, aby dospěli ke shodě, vyžaduje čas,“ řekla.
Poznámka Editora: dřívější verze tohoto příběhu nesprávně uvedla, že Eneanya pokračovala v používání modifikátoru závodu i přes své pochybnosti.
Eneanya, Sequist, and Mendu have reported no relevant financial relationships. Mehrotra byl konzultantem společnosti Baxter Healthcare. Facebook, Instagram a YouTube sledují Medscape na Facebooku, Twitteru, Instagramu a YouTube. [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]