Správa makulárních děr

úspěšnost opravy makulárních otvorů se neustále zlepšuje, protože Kelly a Wendel poprvé popsali vitrektomii a zadní hyaloidní peeling jako metodu chirurgické léčby.1 stále však vyvstávají otázky týkající se optimálního řízení idiopatických makulárních otvorů s plnou tloušťkou. Tento článek přezkoumává současnou literaturu o idiopatických makulárních dírách, aby se zabýval některými z těchto běžných otázek.,

kdy je příliš pozdě na provoz?,

délka trvání symptomů pacienta je důležitým prediktorem anatomické makulární díra uzavření a vizuální zlepšení. Kelly a Wendel uvedli, že vizuální výsledky byly nejlepší pro ty, kteří mají příznaky existující méně než 6 měsíců.1 proto často vyvstává otázka, zda by bylo prospěšné pracovat na pacientech s dlouhodobými makulárními otvory.

Thompson et al přezkoumána vizuální a anatomických výsledků očí s makulární díry stávající dobu 2 let nebo více a hlásil díru uzavření míru 71% (32 z 45 oči) na 3 měsíce a průměrné zrakové ostrosti zisk 6,6 dopisy., Poznamenali, že oči s makulárním otvorem trvajícím 2 až 2, 99 let měly o něco lepší vizuální a anatomické výsledky než oči s trváním díry 3 až 14 let. Rozdíly nedosáhly statistické významnosti.2

Jaycock et al přezkoumala 55 případů pacientů, kteří podstoupili opravu makulárních děr po dobu 2 let, a poznamenala, že míra uzavření otvorů byla u pacientů podstupujících operaci do 1 roku od nástupu příznaků 94%.3 míra prudce klesla na 47% u těch, u nichž byla chirurgická oprava zpožděna déle než rok.,3

chirurgická oprava dlouhodobých makulárních otvorů může přinést omezené anatomické a funkční výhody. Pacienti, u kterých je chronicita makulární díry nejistá nebo u kterých byla makulární díra přítomna déle než 1 rok, by měli být informováni o hlídané prognóze vizuálního zotavení, i když je dosaženo anatomického úspěchu.

měla by být vnitřní omezující membrána oloupána ve všech opravách makulárních otvorů?,

je klíčem k odstranění všech tažných sil obklopujících otevřený makulární otvor, aby se usnadnilo uzavření otvoru. Zadní hyaloid by měly být zcela odděleny a odstraněny z zadního pólu, a všechny epiretinální membrány (ERMs) v okolí makulární díra by měla být kompletně pitval od okrajů otvoru. Po úspěšném provedení těchto manévrů zůstává nutnost odstranění vnitřní omezující membrány (ILM) diskutabilní.,

ILM je bazální lamina vnitřní sítnice a je myšlenka být lešení pro šíření fibrocyty, myofibroblastů a odchlípení pigmentového epitelu.4 ILM peeling zvyšuje pravděpodobnost úspěšného uzavření makulárních otvorů, ale protože ILM také hraje roli ve strukturální integritě sítnice, bylo předpokládáno, že odstranění této membrány by mohlo být funkčně škodlivé pro sítnici.,

Electrophysiologic studie pomocí fokální makulární elektroretinogram prokázalo, že zotavení z b-vlna 6 měsíců po operaci makulární díry bylo odloženo v očích, že podstoupil peelingem ILM versus ty, které ne.5 Další studie identifikovala disociovaný vzhled vrstvy optického nervu u 36 z 67 očí, které podstoupily ILM peeling.6 na zrakové ostrosti nebyla zjištěna žádná související funkční abnormalita. Disociovaný vzhled vrstvy optického nervu je běžně zaznamenán na spektrální doméně optické koherenční tomografie (SD-OCT) po rutinním ILM peelingu (obrázek).,

Cochrane review se zabývala otázkou, zda ILM peeling lepší anatomické a funkční výsledky u pacientů s idiopatickou plné tloušťce makulární díry.7 autoři přezkoumali čtyři kontrolované studie, které zahrnovaly 317 účastníků náhodně přidělených ILM peelingu versus žádný peeling. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výsledku zrakové ostrosti po 6 nebo 12 měsících mezi skupinami.7 šance Na primárních makulární díra uzavření byly 9.27 krát vyšší ve skupině, která podstoupila ILM peeling ve srovnání se skupinou, která neměla žádný peeling., Výsledky upřednostňovaly ILM peeling pro všechny fáze makulárních děr. Při rozvrstvení po etapě byly šance na uzavření díry po loupání ILM postupně vyšší v každé fázi 2, 3 a 4. Důležité je, že míra intraoperačních a pooperačních komplikací byla v obou skupinách podobná a nebyl žádný rozdíl v skóre v dotazníku vizuální funkce vfq-25 mezi skupinami po 6 měsících.7

pravděpodobnost uzavření primárního makulárního otvoru je vyšší při ILM peelingu, ale dlouhodobé důsledky ILM peelingu stále nejsou dobře zavedeny., Barviva, jako je indokyaninová zelená (ICG), která se používají k usnadnění odlupování ILM, jsou potenciálně toxická pro sítnici.8 ačkoli nežádoucí účinky ILM peelingu jsou pravděpodobně vzácné, jsou přesto možné. Rizika a přínosy odstranění ILM by měly být pečlivě posouzeny pro každého pacienta a přezkoumány s pacientem v rámci předoperačního rozhodovacího procesu.

jaká je preferovaná technika peelingu ILM?

ILM lze přímo odstranit bez použití adjuvantních barviv, ale mnoho chirurgů používá barviva k zvýraznění ILM, aby se usnadnilo jeho odstranění., Kromě ICG byly pro zlepšení vizualizace ILM použity také infracyanin green, trypan blue, brilliant blue a triamcinolon acetonid.

Po barvení ILM, počáteční klapka může být vytvořen s ILM kleště pomocí pinch-a-peel technika, s ohnutým microvitreoretinal blade, nebo tupým nástrojem jako je Obratnost FlexLoop (Alcon) nebo Tano Diamond Smetl Membrány Škrabka (Synergetika). Preferovaná technika se liší mezi chirurgy.,

Po klapku je vytvořen, ILM je odlepit oční povrch v kruhové módě, podobný manévr použit v operaci šedého zákalu pro capsulorrhexis (maculorrhexis), pomocí kleští (Video). Neexistuje shoda ohledně rozsahu ILM, který musí být oloupán, aby se optimalizovala šance na uzavření díry. Ocel a kolegové použili elektronovou mikroskopii k porovnání vzorků ILM oloupaných membránovou škrabkou Tano Diamond Dusted s těmi, které byly oloupány technikou pinch-and-peel.,9 Velké skvrny buněčné zbytky byly zaznamenány na sítnicové straně oloupané ILM ve třech ze čtyř případů v škrabka skupiny a jeden z 12 případů v kleště skupiny, ale žádné významné rozdíly v 3-měsíční ostrosti zraku nebo makulární díra uzavření byly hlášeny mezi skupinami.9

je nutná tamponáda plynu s polohováním tváří v tvář?

Facedown positioning může být pro pacienty zatěžující a jeho nutnost byla zpochybněna., Hu et al provedli meta-analýzu včetně čtyř klinických studií, které srovnávaly účinek lícem dolů polohovací versus ne lícem dolů umístění na uzavření sazby makulární díry po operaci.Bylo zahrnuto 10 celkem 251 případů operace makulární díry. Tato metaanalýza zjistila celkově nižší míru uzavření makulárních otvorů v očích bez umístění tváří v tvář oproti těm s polohováním. Při zohlednění velikosti makulárního otvoru však bylo poznamenáno, že umístění lícem dolů nebylo nutné pro makulární otvory menší než 400 µm., Autoři doporučili opatrnost při vyvozování závěrů z jejich metaanalýzy pro otvory větší než 400 µm a doporučili další studie k určení, zda je pro větší otvory nutné umístění lícem dolů.10 Iezzi a Kapoor hlásili 100% jednorázovou míru uzavření makulárních otvorů v retrospektivní studii 68 očí 65 pacientů s použitím širokého ILM peelingu (průměr 8000 µm), 20% SF6 a bez umístění tváří.11 jejich pacienti byli požádáni, aby udržovali 3 až 5 dní čtecí polohy, definované jako poloha oka 45 pod vodorovnou rovinou., Multicentrické randomizované kontrolní studii je pod způsobem, jak zjistit, zda lícem dolů polohovací zlepšuje uzavření sazby velkých (> 400 µm) makulární díry.12

co když primární makulární HOLECLOSURE selže?

bylo hlášeno, že míra anatomické úspěšnosti operace makulárních děr dosahuje až 89% bez loupání ILM a až 92% až 97% při loupání., To naznačuje, že navzdory odlupování ILM zůstanou 3% až 8% makulárních otvorů trvale otevřené.13 vzhledem k malému počtu pacientů, u kterých primární uzavření selže, existují omezené údaje o tom, co dělat, když je počáteční operace neúspěšná. Pokud ILM nebyl oloupán v počáteční operaci makulárního otvoru, měl by být oloupán v následném postupu. Pokud ILM byl oloupané v počáteční operaci, pak širší ILM oloupeme mimo obvod makulární díra by měla být provedena, aby zmírnit případné zbytkové tractional síly., Existují omezené důkazy o dalších postupech, které mohou pomoci při uzavírání otvorů.

techniky navržené ke zlepšení míry uzavření zahrnují laserovou fotokoagulaci na foveálním pigmentovém epitelu, chirurgickou opětovnou léčbu transformujícím růstovým faktorem-beta 2 nebo autologním koncentrátem krevních destiček.14-16 Mnoho lékařů také manipulovat okraje makulární díry s Tano Diamond Smetl Membrány, Škrabky nebo podobné nástroje ve snaze mobilizovat hrany otvoru k uzavření nebo osvobodit od veškeré zbývající ERM.,

Cillino et al provedla prospektivní randomizovanou studii 21 po sobě jdoucích pacientů s velkými idiopatickými makulárními otvory (průměrný průměr: 680 µm ve skupině A a 740 µm ve skupině B), které zůstaly trvale otevřené i přes předchozí operaci.17 pacientů bylo náhodně přiděleno, aby podstoupili opakovanou vitrektomii s 20% perfluoroethanovou (C2F6) plynovou tamponádou (skupina a) nebo tamponádou se směsí silikonového oleje a perfluorohexyloktanu (F6H8; skupina B). Po 12 měsících bylo zaznamenáno uzavření makulárních otvorů pomocí SD-OCT u 30% (3/10) pacientů ve skupině C2F6 oproti 82% (9/11) ve skupině F6H8., Významné zlepšení zrakové ostrosti bylo zaznamenáno pouze ve skupině, která dostávala tamponádu F6H8.17

aplikovat nebo NEINJEKOVAT?

Ocriplasmin intravitreální injekce 2,5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) je možnost pro enzymatické vitreolysis pro malé (< 400 µm) plné tloušťce makulární díry spojené s vitreomacular trakce. Stalmans a jeho kolegové hlásili nechirurgické uzavření makulárních otvorů u 40, 6% očí injikovaných ocriplasminem ve srovnání s 10, 6% placebem injekčně podaných očí.,17 v analýze podskupin byl úspěch uzavření makulárních otvorů nejčastěji pozorován u pacientů s fakiky bez přidružených ERMs.18 naproti tomu v retrospektivním přehledu grafů u malého počtu pacientů Alberti a LaCour hlásili nižší míru uzavření primárního makulárního otvoru v očích ošetřených ocriplasminem s makulárními otvory než oči ošetřené primární vitrektomií.19 i když střední vizuální akuity byly podobné po úspěšném uzavření makulární díry v těchto skupinách, zraková ostrost byla o něco horší v očích, které byly primárně léčeny ocriplasminem., Vitrektomie byla také hlášena jako nákladově efektivnější než ocriplasmin.20

měli bychom pracovat na lamelárních dírách?

Witkin et al prezentovány čtyři kritéria pro diagnostiku lamelární díry pomocí optické koherenční tomografie (OCT):21

• Nepravidelná foveal obrys;
• Přestávka ve vnitřní fovea;
• Dehiscence vnitřní foveal sítnice z vnější sítnice; a
• Absence plné tloušťce foveal vadou a přítomnost neporušené foveal fotoreceptory.,

Většina pacientů má dobrou, stabilní zraková ostrost s minimální změnou v průběhu času, takže je možné pozorovat většinu lamelární díry. V případě řady 41 očí s průměrným sledováním 37 měsíců byla zraková ostrost stabilní u 78% pacientů a zhoršení u 22% pacientů se pohybovalo od 2 do 15 písmen.22 v případech, kdy se zraková ostrost pacienta zhoršuje, může být indikován chirurgický zákrok.,

ve studii 26 očí s lamelárními makulárními otvory diagnostikovanými SD-OCT a ošetřenými Pars plana vitrektomií, ERM peelingem a ILM peelingem bez nitrooční tamponády téměř všechny (24 z 26) oči měly zlepšení alespoň 2 linií Snellenovy zrakové ostrosti. Předoperační Říjen ukázal, že asi 10 z 26 očí mělo narušení vrstvy fotoreceptoru a ERM byla přítomna před operací ve všech případech.,23

Vzhledem k tomu, tyto informace, v řízení lamelární díry, OCT zjištění musí být pečlivě přezkoumány před operací, konkrétně posoudit přítomnost ERM k vyhodnocení integrity fotoreceptory. Důkaz anatomického nebo funkčního zhoršení by měl vést k diskusi s pacientem o chirurgických možnostech. Vzhledem k vzácným situacím, kdy lamelové díry vyžadují chirurgický zákrok, není dosud známo, zda je skutečně zapotřebí ILM peeling a intraokulární tamponáda.,

závěr

vitreoretinální chirurgové mají štěstí, že mají k dispozici širokou škálu chirurgických a farmakologických technik pro opravu makulárních děr. Stejně jako u většiny lékařských postupů, makulární díra opravy musí být přizpůsobeny konkrétního pacienta; neexistuje jeden správný přístup. Nejlepší technikou pro operaci makulárních děr je ta, která poskytuje největší pravděpodobnost úspěchu s jedním chirurgickým zákrokem a nejlepší vizuální výsledek pro pacienta. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Výsledky sklovité chirurgie pro chronické makulární díry. Sítnice., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, et al. Fokální makulární ergy v očích po odstranění makulárního ILM během operace makulární díry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi a, et al. Disociovaný vzhled vrstvy optického nervu po vnitřním omezujícím odlupování membrány pro idiopatické makulární otvory. Oftalmologie. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrektomie s vnitřní omezující membránou (ILM) peeling versus bez peelingu pro idiopatickou makulární díru s plnou tloušťkou (FTMH)., Cochrane databáze Syst Rev. 2013; 6: CD009306.

8. Jackson TL. Indocyanine Green obviněn. Br J Oftalmol. 2005;89(4):395-396.

9. Ocel DH, Dinah C, Habib M, bílá k. ILM peelingová technika ovlivňuje stupeň disociovaného vzhledu vrstvy optického nervu po operaci makulárního otvoru. Graefes Arch Clinton Oftalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Lícem dolů nebo bez lícem dolů po operaci makulární díry: metaanalýza . Acta Oftalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Žádné polohování lícem dolů a široký vnitřní omezující membránový peeling při chirurgické opravě idiopatických makulárních otvorů. Oftalmologie. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Positioning In Macular hole Surgery) trial-multcentre intervenční srovnávací randomizovaná kontrolovaná klinická studie porovnávající polohování lícem dolů s neaktivní polohou lícem dopředu o výsledku operace velkých makulárních děr: studijní protokol pro randomizovanou kontrolovanou studii. Zkouška. 2015;16(1):527.

13. Gaudrická a. makulární díra., In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Sítnice. 5.ed. Londýn: Elsevier Saunders; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. stojí za to znovu otevřít makulární díry? Oftalmologie. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino s, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio a. léčba trvale otevřených makulárních otvorů těžkým silikonovým olejem (Densiron 68) versus C2F6. Prospektivní randomizovaná studie . Sítnice.

19. Alberti M, la Cour M. je zraková ostrost, která není nižší v makulárních dírách o plné tloušťce ošetřených ocriplasminem . Acta Oftalmol.

20. Chang JS, Smiddy my., Hodnocení nákladů chirurgických a farmaceutických možností při léčbě skelných adhezí a makulárních děr. Oftalmologie. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Předefinování lamelárních děr a skelného rozhraní: studie optické koherentní tomografie s ultra vysokým rozlišením. Oftalmologie. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou i, et al. Vývoj lamelární makulární díry studované optickou koherentní tomografií. Graefes Arch Clinton Oftalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa, MD
* Retina fellow na Johns Hopkins Wilmer Eye Institute v Baltimoru, Md.
• finanční zájem: žádný uznal
• [email protected]

Adrienne W. Scott, MD,
• asistent profesora očního lékařství na Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; lékařský ředitel z Wilmer Eye Institute v Bel Air, Md.; Retina fellowship director pro Wilmer Eye Institute
• finanční zájem: Grantová podpora výzkumu z Trombogeniky
• [email protected]