léčba spontánní bakteriální peritonitidy
SBP je potenciálně život ohrožující komplikace u pacientů s cirhózou. Je charakterizována spontánní infekcí ascitické tekutiny v nepřítomnosti jakéhokoli zjevného intraabdominálního zdroje infekce. Prevalence SBP u pacientů s ascitem se pohybuje od 10% do 30% (Rimola et al, 2000) s ročním rizikem 10% (Garcia-Tsao, 2001)., Navzdory antibiotické terapii je úmrtnost v nemocnici související s SBP stále vysoká na více než 20% (Garcia-Tsao, 2001).
ve většině studií hodnotících bakteriální infekce u cirhózy prováděné v 80. letech byly nejčastějšími infekcemi infekce močových cest, pneumonie a SBP. Většina těchto infekcí byla získána komunitou, přičemž 70% až 80% izolovaných organismů bylo gramnegativních bacilů., Depresivní imunitu s vadný leukocytů chemotaxe, hypocomplementemia, a postižené retikuloendoteliálního činnost ve spojení se sníženou clearance bakterií vzhledem k přítomnosti posun od portosystémová sourozenců jsou některé navrhované mechanismy pro rozvoj SBP u pacientů s cirhózou (Rimola et al, 2000). Předpokládá se, že SBP je způsobena bakteriální translokací přes střevní stěnu do mezenterických lymfatických uzlin (Llovet et al, 1998)., Předpokládá se, že bakterie se translokují z těchto lymfatických uzlin do krevního řečiště a do ascitické tekutiny (Llovet et al, 1998). SBP se vyvíjí u pacientů s nízkou koncentrací bílkovin ascitické tekutiny, sekundární ke snížení opsonické aktivity (Runyon, 1986).
příznaky a příznaky SBP zahrnují bolest břicha, horečku a zhoršení funkce jater, jako je nevysvětlitelná jaterní encefalopatie. Bylo také popsáno selhání ledvin a změna gastrointestinální motility. SBP je často spojován pouze s menšími příznaky, nebo může být zcela asymptomatický., Vysoký index podezření je třeba uplatnit u pacientů s cirhózou a ascitem, zejména u pacientů přijatých do nemocnice. SBP je také častější u pacientů s gastrointestinálním krvácením (Rimola et al, 2000).
diagnostické hodnocení začíná paracentézou a posílá tekutinu pro počet buněk diferenciálem bílých krvinek. Výtěžnost ascitické kultury tekutin se zlepšuje naočkováním aerobních a anaerobních kultivačních lahví u lůžka s minimem 10 mL ascitu naočkovaného v každé láhvi., Přítomnost více než 250 polymorfonukleárních buněk (PMN)/mm3 ascitické tekutiny je v souladu s SBP, ještě předtím, než jsou k dispozici výsledky kultury, a musí být odpovídajícím způsobem ošetřena (Runyon, 2004). Typicky, ascitické tekuté kultury rostou jednotlivé organismy. Velmi vysoká ascitické tekutiny bílých krvinek, ascitické tekutiny kultura roste více organismů, nebo růstu anaerobních organismů v ascitické tekutiny kultura by měla zvýšit podezření z perforovaného střeva, nitrobřišní absces, nebo chirurgický zdroj infekce., Kultura-negativní neutrocytický ascites je diagnostikován, když počet PMN ascitické tekutiny větší než 250/mm3 není doprovázen pozitivní ascitickou tekutinou. Kultura-negativní neutrocytický ascites nese podobnou prognózu jako SBP a je řízen podobně (Garcia-Tsao, 2001).
Ascites by měl být také odeslán pro cytologii a pro kyselý rychlý bacilový nátěr a kulturu v případech, kdy je podezření na malignitu nebo intraperitoneální tuberkulózu. Triglyceridová analýza chylózní ascitické tekutiny může pomoci potvrdit diagnózu chylózního ascitu., Stanovení celkového proteinu v ascitické tekutině je užitečné při počáteční diagnostické paracentéze, která pomáhá stanovit základní etiologii. Ascites s vysokým celkovým proteinem (>2, 5 mg/dL) navrhuje mimo jiné ascites související se srdečním onemocněním, Budd-Chiariho syndromem, veno-okluzivním onemocněním a myxedémem. Gramová skvrna ascitické tekutiny obvykle není užitečná. V současné době se zkoumá rychlé a automatizované testování počtu buněk, aby se urychlila detekce SBP., Tyto testy zahrnují použití testovacího proužku činidla pro esterázu leukocytů podobnou testům používaným pro analýzu moči (Castellote et al, 2003) a automatizovaný čítač krevních buněk pro stanovení počtu PMN (Angeloni et al, 2003).
SBP lze léčit cefotaximem, 2 g intravenózně každých 8 hodin po dobu 5 dnů (Garcia-Tsao, 2001; Rimola et al, 2000). Cefotaxim, třetí generace cefalosporin, pokrývá 95% rostlin vidět v SBP, včetně Escherichia coli, Klebsiella pneumonie a pneumokokům (Felisart et al, 1985)., Ukázalo se, že léčba cefotaximem po dobu 5 dnů je stejně účinná jako 10 dní léčby v randomizované kontrolované studii se 100 pacienty (Runyon et al, 1991). U pacientů alergických na penicilin nebo cefalosporiny lze aztreonam a vankomycin použít jako vodítko pro kultury ascitické tekutiny. Opakovaná diagnostická paracentéza je indikována po 48 hodinách vhodné antibiotické terapie pouze v případě nedostatečného klinického zlepšení nebo v případech sekundární bakteriální peritonitidy (Rimola et al, 2000)., Zvýšení počtu PMN na opakovanou paracentézu 48 hodin po antibiotické léčbě naznačuje (1) SBP rezistentní na aktuálně používaný antibiotický režim; (2) neinfekční příčina neutrocytického ascitu, včetně pankreatického ascitu; nebo (3) sekundární bakteriální peritonitida.
jedna kontrolovaná randomizovaná studie hodnotila použití infuze albuminu kromě cefotaximu pro léčbu hospitalizovaných pacientů SBP (Sort et al, 1999). Pacienti byli randomizováni, aby dostávali samotný cefotaxim nebo cefotaxim plus albumin, 1.,5 g/kg tělesné hmotnosti do 6 hodin od zápisu do studie a 1 g/kg tělesné hmotnosti v den 3. Tato studie ukázala snížení úmrtnosti v nemocnici z 29% na 10% (Sort et al, 1999). Na základě této studie je použití albuminu s tímto dávkovacím režimem nyní doporučeno Americkou asociací pro studium praktických pokynů pro onemocnění jater (Runyon, 2004).,
Prevence SBP je indikována u pacientů s rizikovými faktory pro rozvoj SBP, včetně pacientů s nízkou ascitické tekutiny celková koncentrace bílkovin méně než 1 g/dL, gastrointestinální krvácení, nebo před historii SBP, a to zejména v průběhu hospitalizace. Randomizované kontrolované studie ukázaly, že norfloxacin, 400 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů, snižuje výskyt SBP u pacientů s křečovým krvácením (Soriano et al, 1992) a u pacientů s nízkým obsahem bílkovin ascites (Soriano et al, 1991)., Bylo prokázáno, že selektivní intestinální dekontaminace norfloxacinem, 400 mg dvakrát denně, snižuje recidivu SBP u pacientů s předchozí anamnézou SBP (Gines et al, 1990). Trimethoprim/sulfamethoxazol, jeden dvoulůžkový pevnost tablet denně 5 krát/týden, je údajně účinná v prevenci SBP v cirhotických pacientů s ascitem (Singh et al, 1995). Ciprofloxacin, 750 mg dávkovaný jednou týdně, byl také prokázán v prospektivní kontrolované studii, aby se zabránilo SBP (Rolachon et al, 1995). Metaanalýza ukázala, že profylaxe norfloxacinu pro SBP zlepšila přežití (Bernard et al, 1998)., Pokračující užívání profylaktických antibiotik se doporučuje u pacientů s anamnézou SBP po propuštění z nemocnice kvůli špatnému přežití u těchto pacientů (Jepsen et al, 2003).
Prevalence SBP v populaci 427 cirhózních ambulancí byla hlášena jako 3, 5% (Evans et al, 2003). Pacienti, kteří nedostávali antibiotika pro neutrocytický ascites (≥250 PMN / mm3), stejně jako pacienti, kteří dostávali antibiotika., Kromě toho byly organismy Kultivované z ascitické tekutiny u těchto cirhózních pacientů převážně grampozitivní, podobně jako předchozí zpráva ze Španělska (Fernandez et al, 2002). V druhé studii bylo významně vyšší procento pacientů s SBP vzhledem k chinolon-rezistentních, gram-negativní bacil ve skupině užívající dlouhodobě norfloxacin v porovnání s pacienty, kteří byli přijímání norfloxacin, zvyšování zájmu pro rozvoj chinolonovými odpor jako vznikající problém u pacientů na dlouhodobé norfloxacin profylaxe (Fernandez et al, 2002)., U pacientů s chinolonem rezistentním, gramnegativním bacilem SBP bylo 68% také rezistentních na trimethoprim-sulfamethoxazol (Fernandez et al, 2002), což naznačuje potřebu nových profylaktických možností léčby v SBP v budoucnu.