Úvod: po téměř 25 letech zkušeností je nyní laparoskopická resekce jater (LLR) považována za proveditelnou a bezpečnou.1 laparoskopické resekce posterosuperiorních segmentů jsou však technicky náročnější. Jsou spojeny s vyšší mírou konverze, více intraoperačním krvácením a zvýšenou provozní dobou.,2 k bezpečnému přístupu k těmto resekcím je zapotřebí odpovídající školení.3 Toto video demonstruje technické manévry k laparoskopickému přístupu k nádoru segmentu 7 v kontaktu s pravou Supra jaterní žílou. metoda
: je zobrazen relevantní aspekt pro provedení resekce metastáz segmentu 7 pomocí minimálně invazivních technik., Hlavní kroky této operace zahrnují (1) úplné uvolnění z pravé jater z koronárních a trojúhelníkový vaz, (2) pitva retrohepatic duté žíly a přetnutí hepatocaval vazu, (3) použití mezižeberní trokary pro přímé vidění dolní duté žíly a pravé suprahepatic žíly,4,5 (4) použití peroperační ultrazvuk zhodnotit pozici a limity cévních struktur ve srovnání s léze, (5) opatrný transekce jaterního parenchymu, a (6) disekce pravé jaterní žíly, aby ji oddělit od léze.,
výsledky: operace byla provedena u 68letého mužského pacienta. Pacient vyvinul synchronní metastázy do jater z sigmoidního nádoru tlustého střeva. Dvě léze byly identifikovány; 15 mm subkapsulární léze nachází v segmentu 5 a 45 mm léze nachází v segmentu 7 v kontaktu s pravé jaterní žíly a dolní duté žíly soutoku. Dříve byla laparoskopická sigmoidektomie provedena bez komplikací (klasifikace vzorku TNM: T3N0, s 31 resekovanými lymfatickými uzlinami, mutovaný gen KRAS)., Po chemoterapii FOLFOXEM + bevacizumabem byla při zobrazování zaznamenána dobrá odpověď na jaterní lézi. Následně byla provedena laparoskopická resekce metastáz v segmentu 7 a 5. Operace trvala 210 min, peroperační krevní ztráta byla 200 cm3, č. Pringle manévr byl nutný, a pooperační období bylo bez komplikací s pacientem byl propuštěn na pooperační den číslo čtyři. Patologie jaterních vzorků potvrdila metastázy z adenokarcinomu tlustého střeva s volnými chirurgickými okraji.,
diskuse: měly by být diskutovány některé důležité body dosahující snadnějšího a bezpečnějšího přístupu zadních segmentů jater laparoskopickou cestou. Za prvé, pacient je semi-boční polohy ukázal ve videu umožňuje umístění přístavů a zrakového do pohodlnější polohy od boční část břišní a hrudní stěna se stává přední., Dalším důležitým bodem je úplné osvobození hepatorenálních, falciformních, trojúhelníkových a pravých koronárních vazů, aby bylo možné plně mobilizovat játra a převést segment, který je zadní v anatomické poloze, na přední segment pro chirurga. A konečně, použití mezižeberní trokary, které umožňuje přímý a kolmý pohled na pravé jaterní žíly a vena cava představuje nejdůležitější bod. Je zajímavé, že tyto specifické trokary by měly být vloženy přes pleurální dutinu, během nuceného vypršení platnosti nebo apnoe, aby se zabránilo poškození plic., V této souvislosti trokar balón pomáhá chirurgovi, aby se zabránilo posunutí nebo že pneumoperitoneum vstupuje do pleurální dutiny. Na konci tohoto postupu, doporučujeme zašít laparoskopicky tyto brániční otvory po odstranění trokarů aby se zabránilo migraci břišní tekutiny nebo střev uvěznění do pleurální dutiny v pooperačním období a také, aby se zabránilo budoucí brániční kýly., V tomto případě byla parenchymální transekce provedena s Thunderbeatem (Olympus®, Japonsko), zařízením integrujícím jak ultrazvukovou pitvu, tak pokročilou bipolární energii. Toto zařízení používáme, protože šetří čas těsněním nádob až do průměru 7 mm, čímž se zabrání nutnosti používat klipy ve většině intrahepatických žil a portálových větví. V současné době je však několik technik a zařízení ekvivalentní pro parenchymální transekci při laparoskopické resekci jater a mělo by být ponecháno na preferenci chirurga, jako u otevřených jaterních postupů.,
závěr: použití laparoskopie k odstranění lézí v zadních segmentech jater je bezpečné a proveditelné. Vize z transthorakálního přístavu má další výhodu v tom, že pitva pravé jaterní žíly a dolní duté žíly je bezpečnější. Zvládnutí anatomie je prvořadé před pokusem o tento přístup s minimálně invazivní techniky. Chirurgové, kteří se pokoušejí o tuto operaci, by měli mít odborné znalosti jak s laparoskopií, tak s operací jater.