Pánevní bolest a vaginální krvácení

autoři: Elena a., a Jamie Aranda, MD, Oddělení urgentní Medicíny, Medical College of Wisconsin

Editor: Matthew Tews, MS, Profesor urgentní Medicíny a Hospitalist Služby, Medical College of Georgia,

Cíle

• Získat cílené gynekologické anamnézy a provést pánevní vyšetření
• Vytvořit širokou diferenciální diagnózu pánevní bolesti a vaginální krvácení
• Diskutovat management nestabilních pacientů s pánevní bolesti a vaginální krvácení
• Diskutovat o řízení z nejčastějších a akutní etiologie pánevní bolesti a vaginální krvácení.,

případy

případ #1

23letý G2P1011 představuje nouzovému oddělenístěžování bolesti břicha a vaginálního výtoku za poslední týden. Za poslední 2 týdny si také všimla některých skvrn. Její BP je 128/76, HR 86, RR 16, Temp 98,8 F.pacient se jeví dobře a bez potíží.

Případ #2

28letý G3P0121 představuje vaginální krvácení a břišníbolest, který začal před týdnem. Dnes ráno se bolest náhle zhoršila a pacient se cítí lehce. Ona také zmiňuje, že její pravé rameno bolí., Když je pacient požádán o vzorek moči, uvádí, že ona a její partner používají kondomy a trvá na tom, že neexistuje způsob, jak by mohla být těhotná. Její krevní tlak je 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Teplota je 99.6 F.

Úvod

Akutní pánevní bolest je definována jako bolest v oblasti pánve z méně než 6 měsíců trvání. Může mít gynekologický, porodnický, gastrointestinální, urogenitální nebo dokonce vaskulární původ (Tabulka 1).,7033aea“>

Mittelschmerz Hernia Endometriosis

The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., U těhotných pacientů je velmi důležité určit, zda je těhotenství mimoděložní, protože je jednou z hlavních příčin morbidity a úmrtnosti matek ve Spojených státech. Datum posledního menstruačního období pacienta (LMP), trvání menstruace a množství krvácení by měly být získány u žen, které mají vaginální krvácení. Normální ztráta menstruační krve je 20-60 ml na cyklus. Pokud ztráta krve přesáhne 80 ml a vyskytuje se v nepravidelných intervalech, nazývá se menometroragie., U novorozenců může být vaginální krvácení normální, pokud k němu dojde během prvních 10 dnů života a je způsobeno stažením z expozice mateřského estrogenu. Další možné příčiny vaginálního krvácení jsou uvedeny v tabulce 2.,iv id=“9ca96d9a16″>

Infekční

Pohlavně přenosné infekce,

infekce Močových cest

Léky antikoncepční pilulky

i Přes širokou diferenciální diagnostiku, soustředěný, a přesto důkladné, historie a fyzikální vyšetření (včetně gynekologické, porodnické, sociální historie a pánevní zkoušku) spolu s laboratorní vyšetření a zobrazovací pomůže určit původ pánevní bolest a/nebo vaginální krvácení.,

počáteční akce a primární průzkum

jako u každého pacienta v ED, nejprve zvažte dýchací cesty, dýchání a cirkulaci (ABC) u pacienta s pánevní bolestí a vaginálním krvácením. Krevní oběh může být nutné okamžitě řešit, pokud je krvácení těžké nebo pokud mají příznaky špatné perfúze, jako je změněná orientace, závratě nebo potíže s dýcháním. Pokud je cirkulace nedostatečná k perfuzi mozku pacienta, může to vést k problémům s dýcháním nebo dýcháním vyžadujícím intubaci k ochraně dýchacích cest a agresivní resuscitaci objemu., U hemodynamicky nestabilního pacienta je prioritou umístění dvou intravenózních linií s velkým vývrtem, následované resuscitací krystaloidními tekutinami následovanými krevními produkty(tj.

Pokud existuje podezření, že zdrojem krvácení je potenciální mimoděložní těhotenství, je třeba co nejdříve zjistit stav těhotenství pacienta. Pokud je pozitivní, je důležité určit, zda je těhotenství nitroděložní nebo mimoděložní, jako prasklé mimoděložní je chirurgické nouze vyžadující okamžitou laparoskopie., Identifikace umístění těhotenství může být provedena ultrasonografií lůžka u nestabilního pacienta. Pokud intrauterinní těhotenství nelze identifikovat na nočním ultrazvuku, měl by být OB/GYN okamžitě konzultován pro potenciální chirurgické řízení. LMP a gestační věk by měly být určeny, protože jsou důležitými složkami historie pacienta, které pomáhají řídit řízení.

proveďte formální těhotenský test na pánevní bolesti a vaginální krvácení u pacientů v plodném věku co nejdříve. Poznámka: těhotenský test moči je 99.,4% citlivé na diagnostiku těhotenství v době zmeškaného období. Falešné negativy se vyskytují, když je moč zředěna a když je hladina β-hCG v séru 10-50 mIU / ml.

Pokud je těhotenský test moči negativní a podezření zůstává vysoké, pokračujte v mimoděložním těhotenství jako hlavní diagnóza, jak je uvedeno výše. Pokud jsou na základě anamnézy podezření na jiné potenciální příčiny pánevní bolesti a vaginální krvácení pacienta může být součástí jejich menstruace, mělo by být případ od případu stanoveno další řízení.,

historie a fyzikální vyšetření

při získávání anamnézy u pacientky s pánevní bolestí a/nebo vaginálním krvácením je třeba položit několik otázek.

Všechny ženy s gynekologické obavy by měly být požádáni o jejich gynekologické historie bez ohledu na to, zda jsou těhotné., Otázky se zeptat:

• Poslední menstruace, frekvence a množství krvácení
• Antikoncepce použití
• Pokud v současné době sexuálně aktivní
• Pohlaví a počet partnerů
• Dyspareunie
• Historie pohlavně přenosných chorob, a to, zda byli léčeni
• Předchozí těhotenství a způsob doručení
• Předchozí gynekologické postupy

Pokud je těhotná, vytvořit pacienta porodnické historie tím, že žádá o předchozí těhotenství, stejně jako ten současný., GTPAL je běžně používaný systém, který shrnuje tato data:

například žena přichází s pátým těhotenstvím. Má tři živé děti (jedno se narodilo ve 35 týdnech a dvě ve 38 a 39 týdnech). Měla také předchozí potrat. Podle systému GTPAL je G-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (Toto je zkráceno jako G5P2113).

jakmile jsou všechny relevantní informace shromážděny od pacienta, dalším krokem je provedení pánevního vyšetření. Garde by měla být vždy přítomna během pánevní zkoušky, i když je zkoušející poskytovatelem žen., Před provedením pánevní zkoušky by měly být nastaveny všechny složky zkoušky. Níže je uveden příklad typického nastavení pánevní zkoušky.

nastavení pánevní zkoušky

1. mokré výtěry, zkumavka a kapalina.
2. velký tampon (obvykle se používá k čištění vagíny krve/sekrecí za účelem vizualizace děložního čípku nebo zdroje krvácení).
3. kapavky a chlamydiové výtěry a zkumavky.
4. mazací želé pro speculum a bimanuální zkoušky.
5. Speculum se světelným zdrojem.,

při provádění pánevního vyšetření vždy začněte vizualizací vnějších genitálií a konečníku pro léze. Pečlivě zkontrolujte vagínu a děložní čípek, zejména u krvácejícího pacienta, aby bylo možné posoudit tržné rány nebo léze, které mohou způsobit krvácení. Podívejte se na příznaky produktů koncepce vyčnívajících z děložního čípku nebo ve vaginálním kanálu. Sbírejte cervikální vzorky a pošlete je do laboratoře, i když zpočátku nemáte v úmyslu testovat, protože nechcete zbytečně opakovat invazivní zkoušku., Běžné testy prováděné na vzorcích hledají bakteriální vaginózu, kvasinky a trichomonas (mokré uchycení), stejně jako chlamydie a kapavku. Vzorky mokrého uchycení se obvykle shromažďují ze zadní fornixu, zatímco endocervikální nebo vaginální tampony jsou vhodné pro test amplifikace gonorrhea a chlamydia Nucleic Acid (Naat). Mokrý držák obvykle vede, když je pacient stále v ED, zatímco chlamydie a kapavka trvají až tři dny., Pokud máte podezření, že váš pacient je vystaven vysokému riziku těchto infekcí, můžete doporučit a poskytnout empirickou antibiotickou léčbu.

po vyšetření spekula se provádí bimanuální vyšetření k posouzení adnexy, děložního čípku a dělohy. Tělo vašeho pacienta habitus může omezit tuto část gynekologického vyšetření, zejména pokud jsou obézní. Všimněte si, že bimanuální vyšetření je kontraindikováno u těhotných pacientů s placentou previa., Pokud máte podezření, že je pacient těhotný a případně ve druhém trimestru s neznámou placentární polohou (možná previa), odložte tuto část vyšetření porodníkovi nebo až do dokončení ultrazvuku a je známo umístění placenty.

léčba

léčba běžných příčin pánevní bolesti a/nebo vaginálního krvácení jsou zahrnuty v této kapitole. Uvedená doporučení léčby by měla být vždy zkontrolována s aktualizovanými pokyny pro správu a údaji o citlivosti nemocnice., Další podrobnosti o řízení mimoděložního těhotenství, zánětlivého onemocnění pánve / tubo-ovariálního abscesu a torze vaječníků lze nalézt v učebních osnovách M4.

infekční etiologie

antibiotické režimy pro infekční příčiny pánevní bolesti jsou uvedeny v tabulce 3.

Cervicitidy způsobené Kapavka nebo Chlamydie

Zvažte, jak kapavka a chlamydie u pacientů s pánevní stížnosti a vysoce rizikové sexuální chování. U gonoreální infekce nemusí být příznaky omezeny na urogenitální trakt. Faryngální, rektální a oční infekce jsou také možné., U žen, urogenitální infekce (cervicitis, uretritidy) dárek s abnormální poševní výtok, intermenstrual krvácení, dysurie, dyspareunie nebo bolesti v podbřišku. Může dojít k mukopurulentnímu výtoku z cervikálního os u gonokokové cervicitidy. Při léčbě empiricky v ED zajistěte pokrytí obou organismů.,

Perly,

• Přidávání azithromycin se vztahuje nejen chlamydiové infekce, ale také poskytuje dvojí pokrytí pro kapavka vzhledem k jeho rezistenci vůči antimikrobiálním látkám;
• Neléčené infekce u žen může vést k PID, mimoděložní těhotenství a neplodnost;
• Pamatujte si, doporučit léčbu, aby jejich partner.

trichomoniáza

akutní infekce představuje purulentní, špinavý, tenký výtok s pálením, svědění bolesti břicha a dyspareunie. Pacienti mohou mít také postkoitální krvácení. Vulva a vaginální sliznice se objevují erytematózní., Někdy je přítomen nazelenalý, pěnivý, páchnoucí výtok. „Jahodový děložní čípek“ je zřídka přítomen. Pohyblivých trichomonád jsou vidět na mokré hoře a diagnóza může být také tím, že pozitivní kulturu, NAAT nebo rychlý antigen sondy test., Trichomoniáza je zacházeno s 5-nitroimidazolových léčiv (metronidazol nebo tinidazol):

Perly,

• Doporučit léčbu pro partnery a doporučit žádný pohlavní styk po dobu 7-10 dní;
• Běžně koexistuje s bakteriální vaginóza (stejné zacházení);
• Také test na chlamydie a kapavku, když trichomoniáza je přítomna nebo existuje podezření;
• Trichomoniáza je spojena s nepříznivými výsledky v průběhu těhotenství.

bakteriální vaginóza (BV)

způsobená stoupajícím vaginálním pH (>4.5, normální rozsah je 4.0-4.,5) kvůli posunu vaginální flóry. Asi 50-75% žen je asymptomatických, ale jiné jsou přítomny s tenkým, šedivým vaginálním výtokem a/nebo zápachem, který je popsán jako „rybí.“Pokud pacient také stěžuje na dysurie, pálení, svědění či jiných příznaků, zvažte smíšené vaginitida (>1 patogen).

Za Amsel kritérií, tři z následujících symptomů pro diagnózu BV

• Tenký, šedavý výtok
• Vaginální pH >4.,5
• Pozitivní „závan test“ (rybí zápach, když se KOH se přidává do vzorku vypouštění)
• Nápověda buněk na mokré hoře (>20%)

Perly,

• Poučte pacienta, aby se zabránilo alkoholu během užívání metronidazolu, stejně jako 1 den po ukončení léčby, aby se zabránilo disulfiram-like reakce (nevolnost, zvracení, návaly horka, tachykardie, dušnost);
• BV není technicky považována za STI, i když některé sexuální praktiky zvyšují riziko BV.,
• BV je zacházeno s 7-denní kurz metronidazolu; metronidazol 2 gm PO jedné dávce režim je již nedoporučuje vzhledem k nižší účinnosti

Kvasnice (vulvo-vaginální kandidóza)

Pacienti přítomné s vaginitida příznaky (svědění, pálení, bolest, dysurie nebo dyspareunie). Pacienti s vyšším rizikem jsou pacienti s diabetem, užíváním antibiotik, perorálním antikoncepčním užíváním, těhotenstvím a imunosupresí. Candida je vidět na mokré hoře. Vaginální pH je obvykle normální. Léčba je zaměřena na úlevu od příznaků.,

perly

• kvasinková infekce se nepovažuje za STI;
• autodiagnostika je často nepřesná.
• Léčba s Flukonazolem může být prodloužena v komplikované kandidóza

Pánevní Zánětlivé Onemocnění (PID)

Pacienti mají s poševní výtok, akutní bilaterální bolesti v podbřišku, dyspareunie a postkoitální krvácení. Při zkoušce je cervikální pohyb a adnexální citlivost, stejně jako mukopurulentní cervikální výtok. WBC jsou vidět na mokré hoře. Někteří mají také leukocytózu na CBC. Léčba zahrnuje trasu po / IM pro mírné až střední PID.,

perly

• přidejte Metronidazol do léčebného režimu, pokud si nejste jisti, zda je zapotřebí rozšířené anaerobní pokrytí, protože cefalosporiny 3. generace poskytují omezené anaerobní pokrytí.

infekce močových cest (UTI)

u pacientů se může vyskytnout dysurie, naléhavost moči, frekvence, pánevní bolest a hematurie. Měla by být získána analýza moči a kultura moči.,

Perly,

• Za nepohodlí, doporučujeme OTC phenazopyridine (Azo OTC) PO třikrát denně podle potřeby.
• Asymptomatické bakteriurie u těhotných žen by mělo být vždy zacházeno jako to je spojeno s nepříznivými výsledky těhotenství.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS

  Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-

  Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d

  Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis

  Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR

  TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)

  Obstetric and Gynecologic Etiologies

  Ovarian torsion

  Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., Při vyšetření může být palpována adnexální hmota. Laboratoře mohou vykazovat leukocytózu. Pokud je podezření na torzi vaječníků, objednejte pánevní ultrazvuk a okamžitě se poraďte s OB/GYN. Neodkládejte konzultaci, pokud je podezření vysoké, protože v Or je stanovena definitivní diagnóza; ultrasonografie nemůže vyloučit torzi vaječníků. Získejte těhotenský test k vyloučení mimoděložního těhotenství. Zvažte také tubo-ovariální absces a apendicitidu v diferenciálu. Definitivní léčba je chirurgická.,

  Mimoděložní těhotenství

  Pacienti přítomné s amenorea, nepravidelné špinění, bolest v pánvi, minul období, historii PID, předchozí mimoděložní těhotenství. Bolest se stává akutně horší s prasklým mimoděložním a může vést k synkopě. Pacienti si mohou stěžovat na bolest ramene v důsledku krve dráždící membránu. Na vyšetření vyhodnoťte břišní nebo adnexální citlivost. Někdy může být palpována adnexální hmota. Získejte úroveň beta hCG a pánevní ultrazvuk k lokalizaci plodu.,

  prasklé mimoděložní těhotenství je chirurgická pohotovost při léčbě jednoduché mimoděložní těhotenství je buď chirurgická (laparoskopicky) nebo lékařské (metotrexát; jeden-čas nízké dávky IM injekce, pokud mimoděložní je < 4 cm v průměru). U pacientů užívajících methotrexát se opakuje hladina beta hCG a pokud neklesá, je nutné opakované dávkování methotrexátu, avšak toto je obvykle řízeno OB / GYN v ambulantním sledování.,

  Perly,

  • Zvážit tuto diagnózu v hemodynamicky nestabilní ženy s pánevní bolesti a špinění;
  • Všimněte si, že když hCG úrovni je 1500-2000 mIU/mL, měli byste být schopni vidět intrauterinní gestační vak na transvaginální ultrazvuk. Těhotenství neurčeného místa u nás s beta hCG v tomto rozmezí se týká mimoděložního těhotenství.

  Potrat

  Spontánní potrat je definován jako ztráta těhotenství před 20. týdnem těhotenství nebo ztráty plodu o hmotnosti < 500 gm. Přibližně 75% z nich se vyskytuje před 8 týdny., Nejčastější stížností je krvácení s přidruženou pánevní bolestí nebo bez ní., Tyto jsou definice druhů potratů:

  Vyhrožoval: VB v prvních 20 týdnů, uzavřené krční os, ne průchodu tkání
  Nevyhnutelné: rozšířené děložní hrdlo
  Nekompletní: částečný průchod tkáně
  Kompletní: průchod všech tkáně plodu před 20 týdnů
  Ujít: úmrtí plodu < 20 týdnů bez průchodu tkání po dobu 4 týdnů po smrti plodu
  Septiků: známky infekce v jakékoli fázi potratu (horečka, bolest v pánvi, odvodnění)

  Hodnocení pro potrat zahrnuje pánevní zkoušku, laboratoře (včetně hCG, Rh faktor a UA) a ultrazvuk.,

  léčba

  • Rh-negativní ženy by měly dostávat Anti-Rho (D) imunoglobulin (50-300 ug).
  • zvažte dilataci a kyretáž nebo lékařské ošetření (např. misoprostol) po konzultaci s porodníkem.

  Septický potrat vyžaduje antibiotika:

  • Ampicilin/sulbactam 3 gm IV NEBO
  • Klindamycin 600 mg i. v. PLUS
  • Gentamicin 1-2 mg/kg IV

  Pearl

  • Všechny získané produkty početí (POC) by měla být zaslána na patologii.,

  placentární abrupce

  placentární abrupce je předčasné oddělení placenty od děložní výstelky. Zvažte abrupci u všech těhotných žen, které se vyskytují s bolestivým vaginálním krvácením. Jakmile je pacient stabilizován, proveďte ultrazvuk k vyhodnocení placenty previa (bimanuální vyšetření by bylo kontraindikováno, pokud by byla zjištěna placenta previa). Ultrazvuk není citlivý na abrupci placenty, ale může pomoci při diagnostice. Monitorování plodu je nezbytné k detekci fetální úzkosti z narušení placenty., V závislosti na rozsahu přerušení může být samo-omezující nebo vyžadovat okamžité císařské doručení. Správa po konzultaci s OB / GYN.

  Perly,

  • Téměř 50% případů odtržení placenty představit bez bolesti břicha;
  • nespoléhejte na množství vaginálního krvácení, odhadnout tak rozsah placenty.

  Mittelschmerz

  pacienti s pánevní bolestí a špiněním uprostřed menstruačního cyklu. Bolest je jednostranná a spojená s ovulací. K tomu dochází u pacientů, kteří neužívají perorální antikoncepční pilulky., Proveďte pánevní a bimanuální vyšetření, abyste vyhodnotili jinou patologii a získali těhotenský test moči. Doporučujeme mírné analgetika (NSAID, acetaminofen) a ujištění.

  děložní fibroidy

  postmenopauzální ženy mohou mít pánevní bolest a vaginální krvácení. Několik pevných hmot může být hmatatelné přes dělohu. Doporučit NSAID, ambulantní ultrazvuk a gynekologie postoupení jako léčba může zahrnovat hysterektomii nebo děložní tepny embolizace pro stabilní pacienty s přetrvávajícím krvácením.,

  Pearl

  • zvažte rakovinu endometria u žen > 45 let. U této populace pacientů by měla být provedena ambulantní endometriální biopsie.

  Shrnutí

  Případ #1:

  získat vaše pacienta gynekologické a porodnické anamnézy a ona přiznává, že s diagnostikovali chlamydie v minulosti, ale není odvolání, pokud to bylo zacházeno. Byla jednou těhotná a měla potrat. V současné době je sexuálně aktivní se dvěma mužskými partnery. Na jejím pánevním vyšetření si všimnete hnisavého cervikálního výtoku a citlivosti cervikálního pohybu., Máte obavy, že váš pacient má zánětlivé onemocnění pánve (PID) a shromažďuje cervikální vzorky pro mokré uchycení a testování kapavky/chlamydií. Její těhotenský test moči je negativní.

  máte obavy, že váš pacient má PID a nabízí ji empiricky léčit. Vzpomínáte si, že mezi závažné komplikace PID patří tubo-ovariální absces, mimoděložní těhotenství a neplodnost.

  nezapomeňte, že u všech pacientů s diagnózou PID existuje riziko vzniku tubo-ovariálního abscesu, i když nemají horečku., U pacientů s PID, kteří mají některý z následujících měli obdržet imaging (pánevní ultrazvuk nebo CT) s cílem posoudit, pro tubo-ovariální absces: ty v značné bolesti, akutně nemocní, febrilní pacienti, adnexální hmotnost uvedeno na zkoušku, žádná odpověď nebo špatná odpověď na předchozí antibiotické kurz pro PID. Ti, kteří měli negativní ultrazvuk nebo CT 48 až 72 hodinami a byly zahájeny na vhodná antibiotika, ale i nadále zhoršovat, měla by také získat opakovat zobrazování., Na základě těchto kritérií, tento pacient nevyžaduje zobrazování v této době, ale poučte pacienta, aby se vrátil do EDA, když ona vyvíjí horečku, zhoršující se bolest, zvracení nebo nějaké další nové příznaky a poskytnout jí s Ob/Gyn clinic doporučení. Jste také recenzi CDC, pokyny pro zacházení s PID a podání jednorázové dávky 250 mg IM a předepsat ceftriaxon 100 mg doxycyklinu po BID x 14 dní. Dáte jí toradol pro bolest v ED a doporučíte, aby užívala ibuprofen pro nepohodlí doma.,

  Case #2

  máte obavy o tohoto pacienta vzhledem k její hypotenzi, tachykardii a závratě. Je schopna s vámi mluvit, její dýchací cesty jsou patentované a respirační frekvence je normální. Můžete vytvořit dva infuzi, zahájit infuzi 1 litru fyziologického roztoku, umístěte pacienta na monitor a pulsní oxymetr a objednat typ a kříž. Její těhotenský test moči je pozitivní. Pacient připouští, že zmeškal její období a její LMP byl 6 před týdny. Její sérová kvantitativní hladina β-hCG je 4000 mIU / ml.,

  máte obavy, že váš těhotný pacient s bolestmi břicha, vaginálním krvácením a hemodynamickou nestabilitou má prasklé mimoděložní těhotenství a okamžitě page Ob / Gyn pro naléhavé hodnocení.Provedete rychlou zkoušku a zaznamenáte velké množství volné tekutiny v pánvi. Její krevní tlak se zlepšuje při resuscitaci a první jednotka Prbc se infúzí. Pacient je Rh-negativní, takže podáváte imunoglobulin Anti-Rho (D). Vaši chirurgičtí kolegové odvezou pacienta na operační sál.,

• stejně Jako u jakékoli jiné ED pacient, začít s ABC
• Vždy získat těhotenský test u pacientek v plodném věku, kteří mají bolest v oblasti pánve nebo krvácení z pochvy, a to i pokud pacient trvá na tom, že neexistuje žádná šance, že těhotná
• Provedení důkladné anamnézy a vyšetření, které zahrnují gynekologické/porodnické anamnézy a vyšetření s odběrem vzorku
• Udržet širokou diferenciální a vyloučit nejdůležitějších příčin pánevní bolesti a vaginální krvácení
• neváhejte zapojit OB/GYN brzy, pokud váš pacient je nestabilní