proč empirická terapie?

Abstrakt

proč empirická terapie? Protože to funguje! Empirická antimikrobiální terapie je rozumný, pragmatický přístup k omezení zlověstné hrozby gramnegativní sepse u pacientů s febrilní neutropenickou rakovinou. Empirická léčba okultní houbové infekce u pacientů s neutropenií a přetrvávající horečkou, navzdory počátečnímu širokospektrálnímu antimikrobiálnímu pokrytí, je účinná, ale úloha preventivní léčby zůstává stanovena.,

Úvod

byly pozorovány v časných 1960, že gramnegativní bakteriemie u pacientů s neutropenií (většinou v důsledku akutní leukémii, v té době) provádí mimořádně vysokou úmrtnost v řádu 90%.1 konkrétněji bylo prokázáno, že sepse způsobená Pseudomonas aeruginosa nebo Escherichia coli byla smrtelná přibližně v polovině případů během 48 h po první krevní kultuře.,2,3 kromě toho bylo prokázáno, že infekce u neutropenických pacientů je spojena s méně zřejmými příznaky a příznaky infekce a vede častěji k bakteriémii.4 Obtížnost dokumentování bakterémie na počátku horečky u neutropenických pacientů vedla k myšlence podávání širokospektrých antibiotik, jakmile se horečka vyvinula bez čekání na další klinické nebo mikrobiologické důkazy infekce. Schimpff et al.,5 léčených pacientů, kteří prokázali, že mají infekci v důsledku gramnegativních prutů empiricky karbenicilinem plus gentamicinem, a pozorovali 53% Úspěšnost, což bylo výrazné zlepšení. Přibližně ve stejnou dobu, Klastersky et al.6 léčilo podobné případy gramnegativní sepse se stejným režimem a také pozorovalo příznivou odpověď v 67% případů. Je zajímavé, že míra odezvy v obou studiích byla optimální pro infekce způsobené P.aeruginosou, která byla 14/21 (66%) a 9/14 (64%)., To může odrážet vynikající antimikrobiální aktivitu kombinace karbenicilin a gentamicinu na infekcí způsobených P. aeruginosa, což odráží časté synergické aktivity těchto dvou antibiotik in vitro.6

význam antimikrobiálního synergismu pro výsledek infekcí u neutropenických pacientů byl v mnoha studiích ověřen a stal se hlavním důvodem pro kombinovanou léčbu febrilních neutropenických pacientů.7 nedávno byly předloženy důkazy o účinnosti monoterapie podobné účinnosti kombinované terapie.,8 důvody tohoto pozorování jsou nejasné a mohou souviset se zlepšenými vnitřními účinky antibiotik, jako je piperacilin/tazobaktam, ceftazidim, cefepim nebo karbapenemy, oproti činidlům používaným před 20 lety. Je také možné, že se naše praxe v léčbě febrilních neutropenických pacientů změnila, takže rychlá, dřívější empirická terapie se stala normou. Mohlo také přispět k účinnější cytostatické chemoterapii vedoucí k lepší remisi základního onemocnění a možná k použití látek stimulujících granulopoézu., Proto může být potřeba synergických kombinací antibiotik méně důležitá než dosud. To je podpořeno celkovým snížením úmrtnosti připisované gramnegativním infekcím u neutropenických pacientů, což je nyní <20%. Nicméně, gramnegativní bakteriémie je stále spojena s 40% úmrtnost u některých skupin febrilních neutropenických pacientů,9 a antimikrobiální synergismu může být ještě důležité, za těchto okolností.,

infekce způsobené grampozitivními bakteriemi se v posledních dvou desetiletích staly častějšími a v mnoha ústavech představují 50% mikrobiologicky definovaných infekcí u febrilních neutropenických pacientů. Většinou jsou způsobeny Staphylococcus epidermidis a další koaguláza-negativní stafylokoky a vyvstává otázka by měla být pokryta empiricky s glykopeptidová, nebo by glykopeptidů být přidány empiricky pouze po horečka přetrvává bez vysvětlení, což naznačuje, že počáteční režim selhal?, Odpověď na tuto otázku je rozhodně negativní,10,11 v neposlední řadě proto, infekcí způsobených koaguláza-negativní stafylokoky jsou poměrně líný a většinu z nich lze úspěšně léčit, když diagnostikována krevní kultury. Perorální streptokoky viridans, zejména skupina Streptococcus mitis, jsou druhou nejčastější příčinou bakterémie u neutropenických pacientů., Infekce způsobené těmito bakteriemi mohou být závažné, zejména u dětí, ale jsou dostatečně pokryty širokospektrá antibiotika se obvykle používá pro empirické terapie, jako je piperacilin/tazobaktam, ceftazidim, cefepim, imipenem a meropenem.,

otázka, zda empirické terapie je nutné pro non-infekcí, s bakteriemií je těžké odpovědět, protože mikrobiologicky definovanými infekce je prokázána v <30% případů léčených empiricky pro febrilní neutropenie a je obtížné předvídat, a přesto drtivá většina případů reagovat s okamžitou defervescence a klinické zlepšení, což naznačuje, že okultní bakteriální infekce byla přítomna ve většině případů.,12

přetrvávající horečka u neutropenických pacientů, která nereaguje na počáteční empirickou léčbu (nebo její následnou modifikaci), je často spojena s okultní houbovou infekcí; ve skutečnosti může být výskyt houbových infekcí za těchto okolností v rozmezí 30%.13 empirická léčba liposomálním amfotericinem B, vorikonazolem nebo kaspofunginem je spojena se 7% mírou mikrobiologicky zdokumentovaného selhání, tj., prokázaná plísňová infekce navzdory empirické antifungální terapii; to naznačuje, že ∼75% okultních plísňových infekcí spojených s přetrvávající horečkou a neutropenií mohlo být úspěšně eradikováno.14 Tyto příznivé výsledky a well-recognized obtížnost získání rychlé diagnózy houbové infekce u neutropenických pacientů vedly k širokému přijetí empirické antimykotické terapie., Nicméně, tato praxe nutně vede overtreatment s drahé a/nebo potenciálně toxické drogy, v mnoha pacientů, a proto bylo navrženo, aby trvale febrilní neutropenie pacienti by měli být léčeni jen s antifungální činidla v přítomnosti klinické funkce, jiné, než jen horečku, které jsou silně sugestivní houbové infekce. Jedná se o takzvaný preventivní přístup.,15 zatím neexistují žádné jasné důkazy o tom, že preventivní antifungální terapie je stejně bezpečná jako empirický přístup a ve skutečnosti se zdá, že jediná kontrolovaná studie ukazuje opačným směrem.16

ačkoli empirická antimikrobiální nebo antifungální terapie nebyla nikdy testována v kontrolované studii „placebo“ (a je pravděpodobné, že k tomu nedojde), existují silné důkazy, že tyto praktiky jsou život zachraňující pro podstatnou část febrilních neutropenických pacientů., Zda by použití empirické terapie mohlo být sníženo adekvátní profylaxií u pacientů, u nichž je pravděpodobné, že se vyskytnou febrilní neutropenie, je relevantní, i když kontroverzní problém, který by mohl vyžadovat dobře navrženou klinickou studii. I když lékařské empirismus je, podle definice, negace medicíny založené na důkazech, to může být jediný způsob, jak ke zmírnění komplikací a mortality u febrilních neutropenických pacientů, dokud naše diagnostické armamentarium se stává více přesné a včasné, nebo pokud febrilní neutropenie může být bezpečně zabráněno.

prohlášení o transparentnosti

žádné deklarovat.,