přestože design hraje důležitou roli při výběru zařízení pro dodávání kyslíku, klinické hodnocení a výkon nakonec určují, které zařízení by mělo být vybráno.
Od Kennetha Millera, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC
podávání Kyslíku je běžně využívána na většinu pacientů přijatých na pohotovosti nebo JIP s respirační tísně., Indikace pro podávání kyslíku zahrnují hypoxemii, zvýšenou práci s dýcháním a hemodynamickou nedostatečnost. Celkovým cílem podávání kyslíkové terapie je udržovat dostatečnou okysličení tkání při minimalizaci kardiopulmonální práce. Známky nedostatečné okysličení zahrnují tachypnoe, doplňkovou svalovou práci, dušnost, cyanózu, tachykardii a hypertenzi. Podávání kyslíku může být také využita pro chronické podávání u pacientů s předstihem kardiopulmonální nemoc a může být podáván v průběhu diagnostické posouzení nebo hodnocení.,
V současné době existuje široká škála zařízení pro dodávání kyslíku, které má respirační terapeut k dispozici pro podávání. Výběr zařízení pro dodávku kyslíku závisí na požadavku pacienta na kyslík, účinnosti zařízení, spolehlivosti, snadnosti terapeutické aplikace a přijetí pacienta. Přestože design hraje důležitou roli při výběru těchto zařízení, klinické hodnocení a výkon nakonec určují, jak a které zařízení by mělo být vybráno.
zařízení pro dodávku kyslíku se pohybují od velmi jednoduchých a levných návrhů až po složitější a nákladnější., Dodávka kyslíku v procentech může být nekonzistentní nebo přesná v závislosti na typu vybraného administračního zařízení. Podávání kyslíku může být dodáváno prostřednictvím systémů s nízkým průtokem nebo s vysokým průtokem, s vlhkostí nebo ne, a se zásobníkem nebo ne. Monitorování účinnosti dodávání kyslíku zahrnuje analýzy arteriálních krevních plynů, monitorování saturace kyslíkem a klinické hodnocení. Kyslík může být považován za toxický při procenta jsou dodávány větší než 60%, a v chronické oxidu uhličitého udržení populace pacientů může snížit ventilátoru řídit a produkovat život ohrožující hypercarbia., Může také způsobit absorpční atelektázu vymytím plynného dusíku, když je dodáván ve vysokých koncentracích.2
zařízení pro dodávku kyslíku byla historicky rozdělena do tří základních typů na základě jejich konstrukce: nízkoprůtok, nádrž a vysoký průtok. Pokud jde o inspirační kyslíkové frakce (FiO2) rozsah, kyslíkové systémy mohou být rozděleny do těch, které jsou uvedeny pro nedostatek kyslíku (<35%), středně dodání (35%-60%), nebo vysoké dodávky (>60%). Některá zařízení mohou dodávat širokou škálu procent kyslíku.,3 při výběru zařízení pro dodávku kyslíku musí respirační terapeut řešit dvě klíčové otázky. Za prvé, kolik kyslíku může zařízení dodat? Za druhé, je dodávka FiO2 konzistentní, nebo se může lišit s měnícími se respiračními vzory?
bude následovat přehled různých zařízení pro dodávku kyslíku, klinických indikací a využití.
Dodávka s nízkým průtokem
typické kyslíkové systémy s nízkým průtokem poskytují doplňkový kyslík často méně než celková minutová ventilace pacienta., Protože pacient je minutová ventilace přesahuje průtok kyslíku dodané zařízení bude ředěny okolním vzduchem a tím inspiroval dodávku kyslíku je méně, než se předpokládalo. Systémy pro dodávku kyslíku s nízkým průtokem se skládají z nosní kanyly, nosních katétrů a transtracheálních katétrů.
standardní nosní kanyla dodává FiO2 24-44% při přívodních tocích v rozmezí 1-8 litrů za minutu (LPM). Vzorec je FiO2 = 20% + (průtok 4 × kyslíku). FiO2 je ovlivněn dechovou rychlostí, přílivovým objemem a patofyziologií.,4 čím pomalejší je inspirační tok, tím vyšší je FiO2; čím rychlejší je inspirační tok, tím nižší je FiO2. Od dodaného kyslíku procento je velmi nekonzistentní v průběhu respirační tísně, nosní kanyly se nedoporučuje pro akutní, těžkou hypoxémií nebo u pacientů, kteří dýchají na hypoxické disk, kde příliš vysoká kyslíku zhutnění může vést k respirační depresi. Nosní kanyla nevyužívá žádnou vnější rezervoár kyslíku a spoléhá na horní dýchací cesty pacienta jako zásobník kyslíku., Zvlhčovací zařízení se doporučuje pro toky větší než 4 LPM, aby se zajistilo zvlhčování suchého inspirovaného plynu.5 i při vlhkosti mohou přidané toky 6-8 LPM způsobit suchost nosu a krvácení. Nejlepší klinické indikace pro nosní kanyly jsou pro pacienty, kteří mají relativně stabilní dýchání, kteří vyžadují nízké procento kyslíku, nebo kteří potřebují kyslík během agenta nebo diagnostického postupu, nebo pro chronické domácí péče.
nosní katétr je měkká pastovitá trubice s několika otvory na špičce., Je vložen do nare, který je třeba měnit každých osm hodin. Toto zařízení bylo nahrazeno nosní kanylou, ale může být použito pro pacienta, který podstupuje orální nebo nosní proceduru.
Transtracheální katétry dodávají kyslík přímo do průdušnice. Existují vymývací a skladovací účinky, které podporují výměnu plynu, stejně jako poskytují kyslík s vysokým průtokem. Transtracheální katétry s vysokým průtokem mohou snížit práci dýchání a rozšířit odstraňování CO2 u chronického uživatele kyslíku., Transtracheální kyslíková terapie zlepšuje účinnost dodávání kyslíku vytvořením kyslíkové nádrže v průdušnici a hrtanu. V důsledku toho průměrná úspora kyslíku činí 50% v klidu a 30% během cvičení. Transtracheální kyslík snižuje ventilaci mrtvého prostoru a inspiroval minutovou ventilaci a mírně zvyšuje alveolární ventilaci, což může vést ke snížení nákladů na kyslík při dýchání. Výsledkem je, že u pacientů užívajících toto zařízení může dojít ke zlepšení tolerance cvičení a snížené dušnosti.,6 Toto dodací zařízení se nejlépe používá pro domácí péči a ambulantní pacienty, kteří vyžadují dlouhou dobu mobility a necítí se pohodlně nosit nosní kanylu.
Reservoir Systems
Reservoir systems obsahuje mechanismus pro shromažďování a ukládání kyslíku během inspirace a výdechu. Pacienti čerpají z kyslíkové nádrže kdykoli jejich minutový ventilační tok překročí tok zařízení. Typy rezervoárových zařízení zahrnují kanylu a masky.
kanyly nádrže zlepšují účinnost dodávky kyslíku. Tato zařízení jsou navržena tak, aby šetřila kyslík., Proto mohou být pacienti při nižších tocích dobře okysličeni. Bylo hlášeno, že litrové toky až do 8 LPM dostatečně okysličují pacienty s požadavkem na vysoký průtok. Dospělo se k závěru, že kanyla nádrže poskytuje pacientům účinné dodávání kyslíku při přívodních tocích podstatně méně než standardní nosní kanyla. Nádrž může být umístěna pod nosní kanylou nebo zavěšena jako přívěsek kolem krku pacienta. Přístroj je esteticky přijatelný pro pacienty a jeho široké použití u pacientů vyžadujících chronickou kyslíkovou terapii by mohlo přinést významné finanční úspory.,7 podobně jako transtracheální kyslík je toto zařízení nejlépe zaměstnáno u chronických uživatelů kyslíku, kteří si přejí větší míru mobility, než poskytují tradiční kyslíkové systémy.
pro zvýšení dodané koncentrace kyslíku se často používá zásobník masky. Objem obličejové masky je přibližně 100-300 cm3 v závislosti na velikosti. Může dodat FiO2 40-60% při 5-10 litrech.8 FiO2 je ovlivněn dechovou rychlostí, přílivovým objemem a patologií. Musí být nastaven průtok větší než 5 LPM, aby se zajistilo vymývání vydechovaného plynu a zadržování oxidu uhličitého., Maska je také indikována u pacientů s podrážděním nosu nebo epistaxí. Je také užitečné pro pacienty, kteří jsou přísně dýchači úst. Maska však může být rušivá, nepohodlná a omezující. Tlumí komunikaci, brání kašli a brání jídlu. Může také maskovat aspiraci u polovědomého pacienta. Jednoduchá maska by měla být podávána pouze několik hodin kvůli nízké vlhkosti a účinkům sušení kyslíkového plynu., Toto zařízení se nejlépe používá pro krátkodobé mimořádné události, operační postupy nebo pro pacienty, u kterých není nosní kanyla vhodná.
facemask bez rebreathingu je indikován, když je požadována FiO2 >40% a pro akutní desaturaci. Může dodat FiO2 až 90% při nastavení průtoku větším než 10 litrů. Kyslík proudí do nádrže na 8-15 litrů a umyje pacienta vysokou koncentrací kyslíku. Jeho hlavní nevýhodou je, že maska musí být pevně utěsněna na obličeji, což je nepříjemné a sušení., Existuje také riziko zadržování CO2, pokud se vak na masku může zhroutit na inspiraci. Zvlhčování je s tímto zařízením obtížné, protože vyžaduje vysoký průtok a možnost odskakování zvlhčovače. Toto zařízení je nejlépe využíváno při akutních kardiopulmonálních mimořádných událostech, kde je nutná vysoká FiO2. Jeho délka by měla být méně než čtyři hodiny, sekundární k nedostatečné vlhkosti dodání a variabilní FiO2 pro pacienty, kteří vyžadují přesné s vysokým podílem kyslíku.,9
High-flow Delivery
high-flow oxygen delivery systems dodává danou koncentraci kyslíku při průtoku rovnajícím se nebo překračujícím poptávku po inspiračním toku pacienta. Často se používá vzduch-entrainment nebo směšovací systém. Dokud dodaný tok překročí celkový tok pacienta, lze dosáhnout přesného dodaného FiO2.
Venturiho maska mísí kyslík s pokojovým vzduchem a vytváří kyslík obohacený vysokým průtokem požadované koncentrace. To poskytuje přesné a konstantní FiO2 i přes rozmanité dýchání a dechový objem., Nastavení doručení FiO2 je obvykle nastaveno na 24, 28, 31, 35 a 40% kyslíku. Venturiho maska se často používá, když má lékař obavy z retence CO2 nebo pokud je respirační pohon nekonzistentní. Kromě zvlhčování, není nutné s tímto přístrojem, sekundární k velkému množství okolního strhávání, že dochází k zajištění přesné FiO2 je doručena.10 Venturiho maska se často používá v populaci pacientů s CHOPN, kde je znepokojeno riziko vyřazení hypoxické jednotky pacienta.,
zařízení vytvářející aerosol bude dodávat kdekoli od 21 do 100% FiO2 v závislosti na tom, jak je nastaveno. Průtok je obvykle nastaven na 10 LPM a požadovaný FiO2 je vybrán nastavením zachycovacího límce umístěného na horní části aerosolové nádoby. Zařízení pro vlhkost je připojeno k průtokoměru a hadičky s širokým vývrtem to spojují s maskou pacienta. Široký otvor potrubí a nádrže tašky jsou umístěny v souladu se chovat jako kyslíkové nádrže pro zajištění přesného vysoké FiO2 je doručena. Toto zařízení dodává pacientovi obsah vody a může pomoci při zkapalňování zadržených sekrecí., Tento dodávku kyslíku možnost je ideální pro pacienty s tracheotomie, protože to umožňuje pro vdechovaný vzduch bude okysličená, zvlhčený, a dokonce i vyhřívané pokud je to nutné. Mohou být napojeny na masku, tracheotomickou masku a dokonce i T-kus. Pokud průtok pacienta překročí celkový dodaný průtok (okolní entrainment a 10 LPM), může pacient udržet CO2 a FiO2 může být nižší, než je požadováno.11 během inhalace by měla být vidět aerosolová mlha přicházející z masky nebo nádrže. Pro zajištění přesného podávání kyslíku tímto systémem by měl být použit analyzátor kyslíku., Toto zařízení lze použít k zajištění přesného dodávání kyslíku a také k udržení zvlhčování umělých dýchacích cest.
relativně nové zařízení pro dodávku kyslíku je systém s vysokým průtokem nosní kanyly (HFNC). Nosní kyslík byl podáván při tocích v rozmezí 10-60 litrů. Když se tento kyslík zahřeje na tělesnou teplotu a nasytí na plnou vlhkost molekulárním zvlhčováním, navzdory vysokým průtokům se považuje za pohodlný., High-flow kyslíku (HFO) se skládá z ohříván, zvlhčován, high-flow nosní kanyla, který může dodat až 100% zahřeje a zvlhčeného kyslíku při maximálním průtoku 60 LPM přes nosní hroty nebo kanylou.
mixér vzduchu / kyslíku může zajistit přesné dodávání kyslíku nezávisle na požadavcích na inspirační tok pacienta. Na základě různých modelů lavic a pacientů může být generován pozitivní koncový expirační tlak.12 u těchto modelů se pro přibližně každých 10 litrů dodaného průtoku získá asi 1 cm/H2O kladného tlaku.,13 kyslík s vysokým průtokem může pomoci zabránit eskalaci na invazivnější respirační intervence a může pomoci usnadnit osvobození ventilátoru. To je nejlepší použít k léčbě mírné až středně těžké hypoxémie, aby pomohli s mucokinesis, a poskytnout přesnou dodávku kyslíku procento u pacientů s nekonzistentním dýchání. Dodávka HFO byla klinicky využita v širokém spektru arén péče o pacienty. Byl podáván populacím pacientů v jednotkách kritické péče, pohotovostních odděleních a scénářích konce života a nedávno se stěhoval do prostředí domácí péče.,14
závěr
Závěrem lze říci, že podávání kyslíku je běžnou klinickou intervencí u pacientů s dýchacími potížemi. Optimalizace výsledků často závisí na výběru správného zařízení pro podávání kyslíku. Při výběru zařízení pro dodávku kyslíku by respirační terapeut měl ve svém doporučení zahrnout následující: cíl dodávky kyslíku, stav pacienta a etiologie a výkon vybraného zařízení., Existuje nepřeberné množství kyslíku dodací zařízení pro respirační terapeut z čeho vybírat splnit požadovaný klinický koncový bod-výběr závisí na klinické patofyziologie a fyziologické odpovědi pacienta. Klinické hodnocení a monitorování jsou nezbytné pro zajištění bezpečnosti pacienta a pro dosažení požadovaných klinických výsledků při podávání kyslíku.
RT
Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC, je vzdělávací koordinátor a děkan wellness, respirační péče, pro Lehigh Valley Health Network v Allentown, Pa., Pro další informace kontaktujte
- American Association of Respiratory Care: clinical practice guideline in the acute care hospital. Respir Care 36: 1410, 1991.
- American Association of Respiratory Care: clinical practice guideline in the home care or extended hospital. Respir Care 37: 918, 1992.
- Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ. Respirační péče-průvodce klinickou praxí. 4.ed. Philadelphia, Lippincott-Raven Pub co, 1997; s. 381-395.,
- kyslíková terapie pro dospělé v zařízení akutní péče-revize 2002 & aktualizace. Respir Péče 2002; 47: 717-720.
- McCoy, R. Oxygen conserving devices and techniques, Respir Care 2000; 45: 95-103 .
- Christopher KL, Transtracheální kyslíkové katétry Clin Chest Med 24: 489-510 2003.
- Stoller JK, Panos RJ, Krachman s, Doherty DE, B. kyslíková terapie u pacientů s CHOPN: současné důkazy a Dlouhodobá kyslíková studie. Hrudník 2010: 31 : 334-342.,
- Branson, RD> matice a šrouby zvyšující se arteriální okysličení: zařízení a techniky. Respir Péče 38: 672-678 1993.
- Corrado a, Renda T, Bertini S, dlouhodobá kyslíková terapie v CHOPN: důkazy a otevřené otázky současných indikací. Monaldi Arch Chest Dis 2010: 73: 34-43.
- Woolner DF, Larkin J. anaylsis výkonu proměnné kyslíkové masky typu Venturi. Anaesth Intenzivní Péče 8: 44-50 1980.
- McPherson SP: zařízení pro respirační terapii, Ed 5 St. Louis, MO 1995, Mosby.
- Roca, o, Riera, J, Torres, F et al., Kyslíková terapie s vysokým průtokem při akutním respiračním selhání. Respir Care; 2013 55 (4): 408-413.
- Parke R, McGuinness S, Eccleston m. nosní terapie s vysokým průtokem poskytuje nízký tlak v dýchacích cestách. Britové Jour anestezie 2009 103 (6) 886-90.
- Frat, JP, Thille, AW, Mercat A, Girault, C et al. Kyslík s vysokým průtokem nosní kanylou při akutním Hypoxemickém respiračním selhání. N Engl J Med 2015; 372:2185-2196.