hendometrióza je komplexní onemocnění zahrnující dysregulaci hormonální exprese, aktivaci hormonálních receptorů a aktivaci genů. Studie ukázaly, že základem výskytu lézí jsou zvýšené prostaglandiny, cytokiny, endogenní estradiol a nedostatečná reakce na progesteron (9). Bez ohledu na to, jak byly zahájeny endometriální depozity, je penetrace onemocnění v populaci extrémně různorodá. Vzhledem k různorodé expresi závažnosti onemocnění nelze léčbu endometriózy považovat za jednu velikost, která vyhovuje všem paradigmatům., Hlavní stížnost pacienta, prezentující symptom, budoucí touhy po plodnosti a věk musí být zváženy při navrhování léčebného pluku pro úlevu od příznaků. Tradičně pacientům byla nabídnuta konzervativní lékařská péče, jako jsou perorální antikoncepce (OCP), progestiny, analogy hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRHa), inhibitory danazol a aromatázy pro terapii první linie. Chirurgická intervence však byla vždy doplňkem lékařského řízení v léčebném protokolu pro endometriózu a chronickou pánevní bolest (CPP)., Mezi pacientem a poskytovatelem musí být pečlivě diskutována rizika spojená s chirurgickým zákrokem, musí být zvážena rovnováha úlevy od symptomů a rizika komplikací. Laparoskopie je zlatým standardem v diagnostice a řízení endometriotických lézí a implantátů. Laparoskopie je základem chirurgického zákroku v důsledku snížené pooperační doby zotavení, míry bolesti a infekce nad laparotomií (2)., Postupy přeměny laparotomie se stále provádějí ve vzácných případech obtížné vizualizace s rozsáhlým onemocněním a potřebou více komplexních postupů zahrnujících jiné orgánové struktury.
chirurgické zákroky lze považovat za konzervativní nebo definitivní. Konzervativní terapie je plodnost zápasení a zahrnuje ablace nebo excize peritoneální implantáty, resekce hluboké infiltrující implantáty a odstranění endometriomas. Zatímco definitivní chirurgická léčba je považována za hysterektomii s ooforektomií nebo bez ní, což ohrožuje další plodnost., S endometriózou, která postihuje 5-10% žen v reprodukčním věku, existuje velká populace pacientů podstupujících chirurgickou léčbu (7). Studie ukázaly, že chirurgický zákrok pro pánevní bolest související s endometriózou významně snižuje pooperační bolest (4, 5, 41). Abbott et al ukázala, že pooperační bolest a skóre kvality života bylo hodnocení výrazně zlepšila v souvislosti s dysmenorrheal, non-menstruační bolesti v pánvi, dyspareunie a dyschezia po dobu až 5 let po operaci., Nedávná metaanalýza dospěla k závěru, že statisticky významný přínos laparoskopické chirurgie pro účinnou léčbu bolesti způsobené endometriózou ve srovnání s diagnostickou laparoskopií bez léčby (8).
poloha a hloubka invaze endometriotických implantátů výrazně ovlivňuje provedený postup. Hluboce infiltrující endometrióza (DIE) se skládá z endometriotických uzlů, které napadají více než 5 mm do peritoneálního nebo orgánového povrchu., Typ pánevní bolesti je korelován s umístěním DIE implantátů a může pomoci při předoperačním hodnocení každého pacienta individualizované příznaky (1). Pacienti se smrtí mají větší pravděpodobnost, že budou mít necyklický CPP, s největší pravděpodobností související s infiltrací subperitoneálních nebo viscerálních nervů implantátem. To je usnadněno aktivací prostaglandinů a chemokinů spojených s lokálním angiogenním a neurogenním prostředím. Předpokládá se, že zvyšuje nervová vlákna typu C a zvyšuje pocit CPP v důsledku konstantního zánětlivého stavu, který endometrióza vytváří (15)., Stroma těchto lézí vyjadřuje receptory pro nervový růstový faktor (NGF), který pomáhá při náboru senzorických nervových vláken (16). Toto zvýšení inervací umožňuje další vnímání bolesti u postižených jedinců. Zvýšení těchto nociceptorů je dále zvýšeno senzibilizací estrogenem, který se vyskytuje v hojnosti v důsledku lokální produkce estradiolu (E2) implantátu. Kompletní resekce nebo ablace těchto lézí je prvořadá při chirurgické léčbě endometriózy a konkrétněji umírá., To může zahrnovat resekci peritonea, uterosakrálního vazu, zadní vagíny, předního konečníku a střeva (holení nebo resekce s anastomózou). Další postupy, používané v kombinaci s tradiční ablace a resekce techniky jsou laparoskopické děložní nervu ablace (LUNA) a laparoskopické presacral neurectomy (LPSN). Předpokládá se, že tyto doplňkové postupy zvyšují celkovou úlevu od bolesti. LUNA byla navržena tak, aby narušila eferentní nervová vlákna v uterosakrálních vazech, aby snížila bolest dělohy spojenou s dysmenoreou., LPSN zahrnuje přerušení sympatických inervací do dělohy na nadřazeném hypogastrickém plexu. Po přezkoumání Cochrane však bylo poznamenáno, že LUNA i LPSN neposkytly žádné zvýšení krátkodobé úlevy od bolesti ve srovnání s konvenční laparoskopickou léčbou (40). Velká randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající výsledky konzervativní laparoskopické chirurgie s laparoskopickou operací s Lunou nepozorovala žádný rozdíl mezi skupinami v procentech pacientů s rekurentní dysmenoreou jeden a tři roky po operaci (11)., Bylo zjištěno, že LPSN má určitou výhodu v dlouhodobé úlevě od bolesti pouze u bolesti břicha střední linie. Existuje zvýšený výskyt pooperační zácpy a dysfunkce moči v důsledku PSN (14). Je třeba také vzít v úvahu, že LPSN je technicky náročnější postup se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací způsobených okolním venózním plexem, vyžadujícím kvalifikovaného laparoskopického chirurga.,
nedávná metaanalýza 10 RCTs ukázala, že laparoskopická chirurgie byla spojena se sníženou celkovou bolestí (měřeno jako „lepší nebo lepší bolest“) ve srovnání s diagnostickou laparoskopií, a to jak po šesti měsících (poměr kurzů (nebo) 6, 58, 95% CI 3, 31 až 13, 10), tak po 12 měsících (nebo 10, 00, 95% CI 3, 21 až 31, 17) (17). Po úspěšných postupech může být otázka recidivy onemocnění nebo opětovné exacerbace vysoká. Ve studii 2-5 let sledování, 33% žen vyžadovalo další chirurgický zákrok, ženy, které měly závažnější onemocnění, častěji vyžadovaly opakované postupy (5)., V retrospektivní studii nad 10 let a 486 laparoskopických případů endometriózy vyžadovalo 51% žen opakované postupy. Riziko opětovného provozu bylo zvýšeno s přítomností endometriózy na vaječníku, adhezí v sáčku Douglase, střeva, vejcovodů nebo vaječníků (6). Ženy, které představila na operaci ve věku méně než 30 byly významně více pravděpodobné, opakovat postup, než žena > 30. Opakované postupy byly nejnižší u žen nad 44 let., Rozdíl ve věku může být způsoben skutečností, že starší pacienti jsou v době menopauzy blíže k menopauze a zažívají přirozený pokles produkce estrogenu zmírňující příznaky. To také přispívá k myšlence, že výraznější onemocnění je vidět u mladších žen v reprodukčním věku. V konfliktní studii mělo 163 pacientů v prostředí soukromé praxe s histologicky potvrzenou endometriózou na předchozí laparoskopii míru opětovné operace 20% (41). Z těchto pacientů podstupujících opětovnou operaci byla biopsie potvrzena diagnóza endometriózy pouze ve 40, 62% případů., Toto snížení míry opětovného provozu může být způsobeno sníženým počtem onemocnění v pokročilém stádiu ve srovnání se studiemi prováděnými v centrech terciární péče. Dodržování pokračující pánevní bolesti bez histologických důkazů o nemoci ukazuje, že CPP může být přítomna bez recidivy onemocnění.
laparoskopická ablace nebo resekce endometriálních implantátů musí být prováděna s opatrností a pečlivým porozuměním příslušných anatomických struktur. Výskyt přidružených adhezí často přítomných u endometriálních implantátů, které mohou narušit normální anatomii a znesnadnit vizualizaci., Při rozhodování o tom, zda vysychat nebo ablatovat implantát ve srovnání s laparoskopickou resekcí, žádné dobré studie RCT nepodporovaly jednu techniku nad druhou. Byly provedeny dvě malé studie, které neprokázaly žádný významný rozdíl v pooperačním skóre bolesti po 6-12 měsících (23, 24). Pětiletá následná studie Healey et al ablativní versus excizní techniky ukázala významné snížení hluboké dyspareunie s excizií nad ablací při vícerozměrné analýze (25). Všechny ostatní přezkoumané parametry nevykazovaly žádný význam v hodnocení stupnice bolesti mezi těmito dvěma způsoby., Rozhodnutí použít jednu techniku nad druhou přijde na individuální chirurgové preference a úroveň pohodlí. Před odstraněním implantátu nebo vysycháním je třeba pečlivě zkontrolovat sousední anatomické struktury. Pokud implantát překrývá močovod nebo krevní cévy, je třeba mít obavy z hloubky tepelného šíření, pokud používáte ablaci. Pokud se používá excize, musí být provedena pečlivá disekce zdravé okolní tkáně, aby se odstranila veškerá postižená tkáň. Endometriotické implantáty způsobují základní fibrózu a zkreslení sousední anatomie.,
ovariální Endometriomy představují výraznou variaci přítomnosti onemocnění a vyžadují jiný přístup než odstranění léze/implantátu. Endometriomy se skládají z menstruačních zbytků zapouzdřených v ovariální tkáni vytvářejících pseudocystu. Tato cysta jako struktura nemá skutečnou epiteliální výstelku, která je vidět v jiných ovariálních pravých cystách. Na vývoji této pseudocystové formace zůstává několik teorií. Originál navržený Hughesdonem v roce 1957 zahrnoval invaginaci ovariální kůry po uložení endometriotického implantátu., Následné teorie zahrnovaly metaplasii coelomického ovariálního epitelu a také ukládání endometriálního implantátu uvnitř funkční ovariální cysty (19). Endometriomy jsou přítomny přibližně u 17-44% pacientů s endometriózou (18). Schopnost diagnostikovat endometriomy, když pacient trpí pánevní bolestí, je mnohem lepší pomocí ultrazvuku. Na rozdíl od endometriální implantáty, které musí být diagnostikovat s přímou vizualizací pomocí laparoskopie, endometriomas mohou být zobrazeny s transabdominální a transvaginální ultrazvuk., Guerriero et al ukázal citlivost a specificitu k odlišení endometriomů od jiných ovariálních cyst u 83% a 89% (20). Na základě závažnosti symptomů pacienta a velikosti endometriomu se rozhoduje o chirurgické resekci. Větší endometriomy větší než 5 cm mají vyšší riziko torze vaječníků. Chirurgická technika laparoskopického odstranění endometriomu zahrnuje odvodnění cyst, excizi (stripovací techniku), fulguraci nebo ablaci stěny cysty. Samotná drenáž již není doporučenou léčebnou modalitou kvůli vysoké prevalenci recidivy., Studie 100 žen podstupujících laparoskopickou excizi cyst versus drenáž Marana et al ukázala míru recidivy 4% a 84% (21). Excize cystové stěny je upřednostňována před technikou fenestrace a ablace v důsledku sníženého rizika opětovného provozu s excizí. Studie ukázala míru opětovného provozu 57, 8% s ablací a 23, 5% s excizí (22). Excize také snižuje pooperační dysmenoreu, dyspareunii a necyklickou pánevní bolest (12).
chirurgická léčba DIE lézí může být únavnější a složitější než léčba peritoneální endometriózy., Většina případů úmrtí zahrnuje rozsáhlé adhezivní onemocnění a fibrózu podkladové tkáně v místech implantátů vytvářejících pánevní uzliny. To vyžaduje adhesiolysis s cílem mobilizovat trubky a vaječníky získat přístup k uzlíky pro pokus o resekci nebo ablaci. Většina případů ZEMŘOU, jsou zadní povahy a skládají se z lézí na uterosacral vazy, zadní poševní stěna a přední rectosigmoid tlustého střeva (3). Uterosacral vazů jsou nejčastější umístění zadní zapojení a jsou přítomny v 83% případů (3)., Pokud by předoperační hodnocení odhalilo postižení střev způsobující stenózu nebo zúžení močovodu, je třeba zvážit multidisciplinární přístup. Spolupráce s kolorektální chirurgií a urologií pro plánování možné resekce střev nebo ureterální reimplantace a re-anastomózy je obezřetná. Vzhledem k možnosti, že se tyto postupy stanou komplikovanými a únavnými, existuje zvýšené riziko viscerálních a nervových lézí. Tyto případy by měly být pečlivě zváženy před zahájením operace., Pečlivé vyhodnocení transvaginálním ultrazvukem (TVUS) a rektální endoskopickou sonografií by mělo být provedeno, pokud existuje podezření na endometriózu střev. V jedné studii TVUS měl citlivost 92,6%, specifičnost 100% a pozitivní prediktivní hodnotu 100% v diagnostice střevních lézí (26). Pokud jsou přítomny gastrointestinální potíže, může být před operací zapotřebí kolonoskopie s klystýrem barya. V případech závažného izolovaného onemocnění uterosakrálních vazů může být dokončena jednostranná nebo bilaterální excize v závislosti na poloze uzlíku., Orientační body excize by měly zahrnovat močovody, děložní tepny, hypogastrické nervy a rektosigmoid. Pečlivá pitva musí být provedena tak, aby se nedostala do rektální sliznice nebo vaginální dutiny. Pokud jsou v recto-vaginálním prostoru přítomny uzliny, musí být chirurg během disekce svědomí střední rektální tepny. Jakmile je uzlík izolován, měla by být provedena pitva, aby se odstranilo co nejmenší množství rektální sérosy a většina léze zůstala na zadní vaginální stěně., Jakmile je konečník Volný, může být uzlík odříznut od vaginální stěny nebo v případě hluboké infiltrace může být vaginální tkáň zcela resekována a poté uzavřena přerušeným stehem. Zlepšení bez bolesti bylo prokázáno až 24 měsíců po chirurgickém zákroku ve srovnání s očekávanou léčbou, pokud jde o dysmenoreu (38, 9% vs 24, 5%), dyspareunii (72, 9% vs 48, 2%) a dyschezii (78, 1% vs 57, 4%) u žen s prokázanou recto-vaginální chorobou (12).
je-li zaznamenána smrt na rektální nebo tlustého sliznici, musí být posouzena hloubka invaze., Pacienti, kteří mají více střevních implantátů, sigmoidní postižení, léze větší než 3 cm a implantáty, které zahrnují více než 50% obvodu stěny střeva, budou mít větší prospěch z resekce s re-anastomózou (42). Také všechny případy zahrnující stenózu střev by měly být resekovány. Pacienti, kteří mají izolovaný implantát nebo rektální postižení, mohou být kandidátem na proceduru holení nebo diskoidní resekce. Tento konzervativnější přístup umožňuje menší přerušení nervů, rychlejší zotavení a menší riziko pooperační dysfunkce střev., Holicí technika umožňuje resekci povrchových lézí zahrnujících serosa nebo muscularis střeva. Pečlivé odstranění implantátu se provádí technikou skinning na úroveň muscularis a střevo je pak oversewn opravit vadu a chránit před tvorbou píštěle. Pokud je léze menší než 3 cm, ale za sliznicí může být odstraněna trans análně pomocí diskoidní resekce s kruhovým sešívačem. Tím se zabrání segmentální resekci střev., Při provádění segmentální resekce péče musí být provedeny, aby se pitvat v blízkosti střevní blány zachovat cévní lymfatických cév a nervové tkáně. Staplová linie by měla být umístěna tak, aby poskytla okraj 1-2 cm zdravé tkáně mimo místo implantátu, aby umožnila odpovídající resekci všech hrubých onemocnění.bylo prokázáno, že kombinované chirurgické a lékařské ošetření endometriózních implantátů snižuje míru recidivy implantátu a zlepšuje úlevu od bolesti (28, 29)., V Cochrane review ukázala významné zlepšení v opakování onemocnění se sníženou American Fertility Society (AFS) skóre, na druhý pohled laparoskopie (27). Nejvyšší rychlost vytvrzování, jak je definováno podle Endoskopické Klasifikace Endometriózy fázi nula, bylo zjištěno, že být tím, že chirurgická resekce nebo ablace následuje 3 měsíční kurz GnRHa ve studii 450 žen ve srovnání s operaci nebo léčbu sám (29)., Lékařské ošetření ve formě kontinuální nebo cyklické OCP a GnRHa je navržen tak, aby potlačit hladiny estrogenu a udržet zbývající endometriotických implantáty klidový pooperační. Tato hormonální suprese neumožňuje zrychlený re-růst implantátů a snižuje recidivu onemocnění. Některé studie zkoumaly možnost předoperační hormonální suprese na pomoc při chirurgické resekci implantátů. Meta analýza ukázala snížení velikosti implantátu a skóre AFS zaznamenané v době operace s předoperační lékařskou terapií (27)., Nebyl zaznamenán žádný významný dopad, pokud jde o rozsah resekce, dobu chirurgického zákroku potřebnou k odstranění onemocnění nebo výsledků pacienta při použití neoadjuvantní hormonální terapie. Další možností hormonální suprese mimo léčbu GnRHa a OCP je použití nitroděložního zařízení uvolňujícího levonorgestrel (LNG IUD). Studie ukázaly, že ve srovnání s chirurgickým řízením samotné umístění LNG IUD významně snížilo dysmenoreu a necyklickou pánevní bolest (13, 33).
definitivní léčba následků endometriózy je odstranění bilaterálních vaječníků., Tento radikální přístup k chirurgické léčbě umožňuje výrazně snížené hladiny estrogenu a snížení velikosti a počtu implantátů. Chirurgická menopauza, která následuje po bilaterální salpingo-ooforektomii (BSO), může výrazně ovlivnit život pacienta. Negativní vedlejší účinky snížené hustoty kostí a eliminace budoucí plodnosti vyžadují pečlivou diskusi mezi pacientem a poskytovatelem., Pacienti, kteří jsou si věkově blíž k průměru nástupem menopauzy, 51 let, může být více nakloněny k radikální operaci, protože oni jsou více pravděpodobné, že dokončili dítě ložisko a bude mít méně let vystaven hypo-estrogenní státu. Pacienti, kteří měli špatnou odpověď na předchozí lékařskou a chirurgickou léčbu, se mohou rozhodnout pro radikální postupy spíše než pro opakovaný excizionální nebo ablativní postup. Některé ženy se mohou rozhodnout pro zachování vaječníků radikální operací a podstoupit laparoskopickou hysterektomii bez BSO., Tento postup může snížit dysmenoreu, pánevní bolest a dyspareunii, ale ne v rozsahu ooforektomie. Namnoum et al ukázal, že ženy podstupující hysterektomii a BSO, 10% mělo opakující se bolest a 3, 7% vyžadovalo opětovnou operaci. Zatímco ženy, které podstoupily hysterektomii s uchováním vaječníků, 62% mělo opakující se bolest a 31% vyžadovalo opětovnou operaci (30).
u žen podstupujících BSO je třeba zvážit postmenopauzální hormonální terapii. Léčba by měla být zahájena přímo následujícím postupem. Podpora estrogenu může být podána ve formě 0.,625 mg konjugovaných koňských estrogenů ke zmírnění negativních dopadů úbytku kostní hmoty, vazomotorických příznaků a změn nálady. Nízká dávka estrogenu má minimální vliv na recidivu onemocnění a bylo prokázáno, že je po estrogenové terapii (31) až 3, 5%. Bylo hlášeno, že u pacientů podstupujících potlačení vaječníků pomocí GnRHa a hormonální add back terapie se recidiva bolesti nezačne až do úrovně E2 40pg/mL (32). Náhrada estrogenu s nízkou dávkou nezvýší hladiny E2 nad tento práh a minimalizuje recidivu bolesti.,
chirurgická léčba endometriózy byla použita jako součást léčebného protokolu neplodných žen s dobrými výsledky. Bylo prokázáno, že 35-50% neplodných žen má spojenou endometriózu (34). Chirurgická korekce tubálního a ovariálního onemocnění v důsledku adhezí obnovuje normální anatomii a pomáhá při obnově plodnosti. Multicentrická kanadská studie ukázala významně vyšší míru spontánního těhotenství u žen podstupujících laparoskopickou ablaci peritoneálních implantátů ve srovnání pouze s diagnostickou laparoskopií, 36, 6% oproti 21, 9% (35)., Centini et al ukázaly, že laparoskopické odstranění DIE lézí produkoval celkovou míru těhotenství 60%; 38,5% spontánně a 21,4% pomocí technologie asistované reprodukce(ART) (37). Snížení implantátů je předpokládáno, že snižuje zánět pánve a umožňuje přirozené pojetí. Peritoneální tekutina se mění v důsledku implantát produkci přebytek prostaglandinů, proteázy a cytokiny (zánětlivé, angiogeneze, neurogenní), která narušuje činnost vejcovodů ampule a normální spermatickou funkce., Obnovení normální tubální anatomie pomocí adheziolýzy umožňuje správnou průchodnost tubusu a zachycení oocytů fimbriemi. Navzdory zvýšení rychlosti těhotenství z chirurgického zákroku by neměly být diagnostické laparoskopie prováděny u asymptomatických pacientů s neplodností (36). Chirurgický zákrok by se měl pokusit pouze v případě, že pacient má závažné příznaky a přínosy úlevy od bolesti převažují nad riziky operace., Důsledky nastávajícího řízení musí být považovány za torzi vaječníků v důsledku velkého endometriomu, ruptury cysty, progrese implantátů, růstu endometriomu a pokroku recto-vaginálních implantátů. Endometriomas zejména byly spojeny s poklesem plodnosti v důsledku narušení vaječníků stroma. Bylo navrženo, že protahování ovariální kůry může vést ke ztrátě primordiálních folikulů. Také zvýšený zánět způsobuje zvýšený oxidační stres do sousední kortikální tkáně., Existuje nárůst reaktivních druhů kyslíku a zvýšené množství volného železa v čokoládových cystách, které mohou být absorbovány okolní tkání, což způsobuje přímý gonadotoxický účinek. Zanícená kortikální tkáň zvyšuje oxidační stres způsobující mikrovaskulární poranění a sníženou vaskularizaci, což vede ke snížení počtu antrálních folikulů (AFC) (38). Barri et al ukázaly, že míra těhotenství neplodných žen s endometria stavu post cystektomie byla 54,2%, ženy léčené nastávající řízení měla míra těhotenství byla 12% (43)., Endometrioma resekce zvyšuje těhotenství sazby a zároveň snižuje pánevní bolest, riziko torze vaječníku a umožňuje lepší přístup ovariální folikuly by získání oocytů být požadováno. Chirurgická excize implantátů a endometriomů musí být prováděna s velkou péčí. Meta analýza ukázala, že chirurgická resekce může mít škodlivý účinek na pooperační AMH (39). Chirurgie může odstranit zdravou ovariální tkáň a snížit počet folikulů. Elektrokauterizace pro hemostázu může způsobit zánět vaječníků a fibrózu., Kvalifikovaný chirurg musí rozhodnout o vhodných prostředcích resekce nebo ablace endometriotických implantátů a odstranění endometriomů, aby co nejlépe zachoval budoucí schopnost plodnosti pacientů a zmírnil symptomy bolesti pacienta.