Diskuse
Medulární rakovina štítné žlázy je vzácný, agresivní typ štítné žlázy a neoplazie. Významnými prediktory pro MTC jsou věk, pohlaví, klinická prezentace, TNM Stadium, vzdálené metastázy a rozsah tyreoidektomie. Primární a nezávislé prognostické faktory jsou věk a stadium onemocnění v době diagnózy. Nedávné Mt. Studie Sinai ukázala celkovou míru přežití 5, 10 a 20 let jako 97, 88 a 84%., Míra přežití bez onemocnění byla 97, 74 a 29% po 5, 10 a 20 letech (20).
MTC je heterogenní onemocnění z hlediska biologického chování s proměnlivým a nepředvídatelným chováním. Klinický průběh MTC se liší od extrémně indolentního nádoru, který se může roky měnit na agresivní variantu, která je spojena s vysokou úmrtností. MTC se vyskytuje buď jako sporadická událost, nebo sekundární k mutaci zárodečné linie s autozomálně dominantním vzorem dědičnosti., Na rozdíl od většiny ostatních solidních nádorů může být přítomnost mikroskopického zbytkového onemocnění ve štítné žláze, místních regionálních lymfatických uzlinách nebo vzdálených orgánech detekována zvýšenými sérovými hladinami kalcitoninu nebo CEA. MTC často metastazuje do regionálních lymfatických uzlin, obvykle zjevných v době diagnózy. Četnost uzlových metastáz byla hlášena více než 50% u pacientů s hmatatelnými zavedenými primárními nádory., Šíření metastáz je nejčastěji do centrálního prostoru (úroveň VI), následuje ipsilaterální krku řetěz uzlů (úroveň II–V) a kontralaterální krčních uzlin. To může být také zaznamenáno v horním a předním mediastinu. Hematogenní šíření do plic, jater, kostí, mozku a měkkých tkání se může objevit. Jemný vojenský vzor těchto metastáz činí konvenční zobrazování výzvou. Laparoskopie může být užitečná při identifikaci malých metastatických usazenin v játrech pacientů se zvýšenými hladinami kalcitoninu (21)., Pacienti s MTC, bez metastáz lymfatických uzlin, léčeni v počátečních stádiích onemocnění, mají tedy nízké riziko recidivy. Naproti tomu pacienti s nodálním onemocněním při prezentaci mají vysoké riziko vzniku recidivujícího nebo přetrvávajícího onemocnění. Sledování se doporučuje zahájit 2-3 měsíce po operaci s výchozími hladinami kalcitoninu a CEA a poté každoročně. Ultrazvuk krku neměl žádný prokázaný přínos. Je nutná náhrada hormonů štítné žlázy. Pacienti s dědičným MTC jsou vystaveni riziku vzniku feochromocytomu a hyperparatyreózy (22,27).,
chirurgická léčba MTC je určena řadou faktorů. Klinický průběh MTC je obvykle více agresivní než non-medulární diferencovaného karcinomu štítné žlázy, s vysokou mírou recidivy a mortality, zejména u mladých pacientů. Kromě toho jsou uzlové metastázy přítomny u více než 70% pacientů s hmatatelným onemocněním. Radiační léčba a konvenční chemoterapeutické režimy nevykazovaly žádné zlepšení dlouhodobého přežití u pacientů s MTC. Optimální léčbou je tedy chirurgická léčba., Riziko komplikací se zvyšuje v případech recidivy, které vyžadují chirurgický zákrok, a cílem je provést kompletní resekci v počáteční postup. Protože nádor je multifokální a bilaterální u většiny pacientů s dědičnou MTC a u 20% pacientů se sporadickou typ, léčba volby a nejbezpečnější možnost zůstává totální tyreoidektomie. Předoperační měření katecholaminů moči je povinné, aby se vyloučil feochromocytom (23). Pokud je zjištěna nadměrná sekrece katecholaminu, měla by být operace nadledvin provedena předem (24)., V literatuře je u pacientů s MTC navržena celková tyreoidektomie a paratracheální disekce.
metastázy lymfatických uzlin u pacientů s MTC mohou být prvním klinickým příznakem. Přibližně 20% pacientů se vzdálenými metastázami na diagnóze (25). Jako nádor fázi zvyšuje, vyšší výskyt metastáz dochází v kontralaterální centrální krku, ipsilaterální postranní vaz a kontralaterální postranní vaz prostory. Je velmi neobvyklé, že se metastatické šíření vyskytuje na laterálních uzlech, aniž by nejprve zahrnovalo ipsilaterální centrální uzly., Chirurgická excize je jedinou účinnou terapií těchto metastáz (26).
chirurgie byla jedinou obecně účinnou terapií pro MTC. Na rozdíl od papilární rakoviny štítné žlázy existují pouze omezené možnosti pro pacienty s diseminovaným onemocněním a nejsou k dispozici žádné přijímané adjuvantní terapie. Radioaktivní jód je součástí standardní léčby papilárního karcinomu štítné žlázy, ale protože C-buňky nejsou folikulárního původu štítné žlázy, radioaktivní jód není absorbován C-buňkami., Externí radiační terapie paprskem způsobuje rozsáhlé zjizvení a fibrózu v krku, což omezuje chirurgické zákroky. Radiační terapie však může být použita z paliativních důvodů jak pro lokální onemocnění, tak pro metastázy do kostí. Pacienti s metastatickým onemocněním mohou trpět závažnými příznaky způsobenými přebytkem kalcitoninu a mohou mít prospěch z lékařské léčby analogy somatostatinu. Tito pacienti mohou také těžit z cytoreduktivní chirurgie neresekovatelného onemocnění.bylo prokázáno, že u pacientů s MTC má
konvenční chemoterapie omezenou účinnost., Úplné odpovědi jsou vzácné a částečné odpovědi byly zaznamenány u méně než jedné třetiny pacientů. Profil vedlejších účinků chemoterapie je často nepříznivý, což z něj činí pro mnoho pacientů neatraktivní možnost. Single-agent režimy s použitím doxorubicin, dakarbazin, kapecitabinem a 5-fluorouracilem byly hlášeny s částečnou odpověď sazby až 24-29%. Více nových chemoterapeutických činidel, jako je irinotekan, topoizomeráza I inhibitor a 17-AAG, heat-shock protein 90 (Hsp90) inhibitoru, jsou v současné době hodnoceny v klinických studiích fáze II (28)., V současné době probíhají různé přístupy zaměřené na vývoj systémových molekulárních terapií, které vyžadují cíle specificky vyjádřené buňkami MTC (29). Výzvou pro vyšetřovatele je analýza míry, do jaké je Ret účinně inhibována, a korelace výsledků s náhradními markery a údaji o výsledcích. Imitanib mesylát (Gleevec®; Novartis Pharmaceuticals Corp., East Hanover, NJ, USA) je známý tyrosin kinázy inhibitoru již v klinickém použití proti chronické myeloidní leukémie a gastrointestinální stromální nádory, zaměřených na specifické tyrosin kináz., Studie zahrnující toto léčivo prováděné in vitro prokázaly inhibici MTC buněk závislou na dávce a inhibici fosforylace proteinu RET. Hsp90 je další chemoterapeutický cíl, který byl testován v MTC. V normální roli, Hsp90 působí jako jeden z řady molekulární chaperony, usnadňuje normální buněčné proliferace a aktivity prostřednictvím své vazby na specifické signál-transdukční proteiny včetně RET tyrosin kinázy receptoru. Nádorové buňky nadměrně exprimují aktivní Hsp90, což vede k neregulované buněčné aktivitě a proliferaci., Léky zaměřené na komponenty nové cesty pro Ret-negativní nádory jsou v současné době předmětem hodnocení, včetně angiogeneze inhibitory, proteazomové inhibitory, a cytotoxické chemoterapie v kombinaci s inhibitory tyrosin kinázy nebo inhibitory angiogeneze. Potenciální léčebné cíle zahrnují manipulaci různé buněčné signální dráhy, jako je PI3K-Akt, MAPK a Zářez-1 – chlupaté enhancer split (HES)-1-achaete-scute složité-jako (ASCL)-1 signální dráhy, a glykogen syntázy kinázy-3 (GSK-3) cesta (30).,
Závěrem lze říci, že MTC představuje 5-10% všech rakovin štítné žlázy. Většina případů je sporadická, ale 20% případů je výsledkem mutace zárodečné linie v ret proto-onkogenu. Léčba medulární rakoviny štítné žlázy je převážně chirurgická excize, která se skládá z celkové tyreoidektomie a disekce lymfatických uzlin. Rozsah a načasování chirurgické excize jsou zásadní. Systémové terapeutické možnosti jsou pro MTC omezené. Různé terapeutické cíle však ukazují slib pro budoucí vývoj nových terapií.