PMC (Čeština)

Úvod:

těhotenství způsobuje mnoho změn ve fyziologii pacientky. Tyto změny jsou někdy jemné, ale mohou vést ke katastrofálním komplikacím, pokud během zubního ošetření nebudou přijata správná opatření. Fyziologicky dochází ke změnám v kardiovaskulárních, hematologických, respiračních, gastrointestinálních, genitourinárních, endokrinních a oro-obličejových systémech (Tabulka 1)., Změny, ke kterým dochází, jsou důsledkem zvýšení požadavků matky a plodu na růst plodu a přípravu matky na porod. Zvýšená hormonální sekrece a růst plodu vyvolávají několik systémových, stejně jako lokální fyziologické a fyzické změny u těhotné ženy. Lokální fyzické změny se vyskytují v různých částech těla, včetně ústní dutiny. Tyto kolektivní změny mohou představovat různé výzvy při poskytování zubní péče těhotnému pacientovi., Léčba těhotného pacienta má potenciál ovlivnit životy dvou jedinců (matky a nenarozeného plodu). Určité zásady, musí být považovány za v léčbě těhotných pacientek tak, že přínos pro matku a zároveň minimalizovat riziko pro plod.,

Fyziologie těhotenství a jeho úvahy v řízení:

Kardio Cévní Systém a jeho důsledky:

ve Srovnání s non-těhotné ženy, těhotné pacient vykazuje výrazné změny v objemu krve a srdeční výdej a změny v systémové cévní rezistence, pokles krevního tlaku, a potenciální výskyt na zádech hypotenzní syndrom.,1-8 Srdeční výdej se zvyšuje o 30% až 50% během těhotenství, střední do 20% do 30% zvýšení srdeční frekvence, stejně jako 20% až 50% zvýšení objemu zdvihu.7,9 tyto změny způsobují funkční srdeční šelest a tachykardii u 90% žen, které zmizí krátce po porodu.10

během druhého a třetího trimestru může dojít ke snížení krevního tlaku a srdečního výdeje, když je pacient v poloze na zádech., To je kvůli snížení žilního návratu do srdce z komprese dolní duté žíly u gravidní dělohy, což může mít za následek 14% snížení srdečního výdeje.11,12 Aktuální data postihují různé mediátory, jako je progesteron, prostaglandiny a oxid dusnatý způsobuje periferní vazodilataci a venodilation6,8,13 Hypotenze, bradykardie a synkopy charakterizují syndrom aortokavální komprese.13 výsledný pokles objemu zdvihu stimuluje baroreceptory jako normální kompenzační mechanismus k udržení srdečního výdeje., To vede k hypotenzi, nevolnosti, závratě a mdloby. Aby se zabránilo poloze na zádech hypotenzní syndrom v zubní křesla, těhotná žena by měla mít právo hip zvýšené 10 až 12 cm nebo umístění pacienta do 5% do 15% náklon na levé straně může zmírnit tlak na dolní duté žíly. Pokud hypotenze stále není uvolněna, může být zapotřebí plné levé boční polohy.8

změny dýchacího systému a jeho důsledky:

respirační změny, ke kterým dochází během těhotenství,mají přizpůsobit rostoucí velikosti vyvíjejícího se plodu a požadavkům na kyslík u matky a plodu., Zvětšený plod tlačí membránu o 3 až 4 cm, což způsobuje zvýšení intra hrudního tlaku. To vede ke zvýšení obvodu hrudníku, což má za následek vzplanutí žeber.15 diafragmatický posun vede k 15% až 20% snížení funkční zbytkové kapacity.

hyperventilace začíná v prvním trimestru a může se zvýšit až na 42% v pozdním těhotenství. Přibližně 50% těhotných žen si stěžovalo na dušnost do 19. týdne těhotenství, což se zvýšilo na 75% o 31 týdnů., U těhotných pacientů (25%) se vyvine mírná hypoxemie a u některých se vyvine abnormální alveolárně-arteriální kyslíkový gradient,když jsou umístěny v poloze vleže 1, 19. Ventilační vzory a poloha pacienta musí být upravena pro těhotného pacienta, aby se zabránilo hypoxemiiia1, 20.

sliznice horních cest dýchacích má tendenci, aby se stal drobivý a otoků v důsledku zvýšené sérové koncentrace estrogenu u těhotných women2,. Až jedna třetina těhotných žen zkušenosti silné rýmy, což předurčuje k častému krvácení z nosu a horních cest dýchacích infections1,2.,

Oběhového systému, změny a její důsledky:

V těhotenství, změny se budou týkat zejména zvýšení počtu erytrocytů a leukocytů, sedimentace erytrocytů, a většina koagulačních faktorů, způsobuje hyperkoagulační stav.2,10

Nepřiměřený nárůst červených krvinek účty pro „hemodilution“ nebo fyziologické anémie těhotenství, že je maximální přibližně 30 až 32 týden gestace.1 tyto změny ochrání matku před vyčerpáním objemu v důsledku nadměrného krvácení z peripartu a sníží pravděpodobnost výskytu trombotické události.,

zvýšené hladiny cirkulujících katecholaminů a kortizolu přispívají k leukocytóze pozorované v těhotenství.2,22 koagulační faktory VII-X jsou zvýšeny a anti koagulační faktory XI a XIII jsou sníženy. Proto je těhotenství považováno za hyper koagulační stav, což zvyšuje riziko tromboembolie.17 těhotných žen má pětinásobné zvýšení pravděpodobnosti tromboembolických příhod ve srovnání s netehotnými pacienty.,1,25 Akutní tromboembolie v průběhu těhotenství vyžaduje intravenózní antikoagulační léčbě po dobu 5 až 10 dní, následně každých 8 až 12 hodin podkožní injekcí prodloužit parciální tromboplastinový čas alespoň 1,5 krát kontrolu celého dávkovacího intervalu., Léčba heparin, aspirin, nebo intravenózní imunoglobulin je snížená fetální ztráta rate26 a heparin je přednostní, protože to neprochází placentou, má mnohem více předvídatelná odpověď na dávku z důvodu nízké vazby na proteiny (na rozdíl od nefrakcionovaného heparinu), a bylo prokázáno, že je účinnější než heparin pro prevenci a méně pravděpodobné, že způsobí významné spontánní krvácení.,1,27

Trávicího Systému, změny a její důsledky:

hlavní GI změny jsou nevolnost, zvracení a pálení žáhy, které jsou v důsledku mechanických změn vyplývajících ze zvětšování plodu, v kombinaci s hormonálními změnami. Dvě třetiny těhotných pacientů si stěžují na nevolnost a zvracení, s maximální frekvencí na konci prvního trimestru.1, Pyróza (pálení žáhy) se vyskytuje přibližně u 30% až 50% těhotných žen., Reflux se vyskytuje v důsledku zvýšené uvnitř žaludeční tlaku v důsledku rozšíření plodu, zpomalení vyprazdňování žaludku, rychlost a snížil klidový tlak nižší gastroezofageální svěrač.Předpokládá se, že patofyziologie nevolnosti a zvracení během těhotenství je způsobena hormonálními účinky estrogenu a progesteronu.32 další změny zahrnují jaterní dysfunkci a nedostatek železa.,

Jaterní dysfunkce může vést k preeklampsie (placentární vyvolané trojice hypertenze, proteinurie a otoky), HELLP syndrom (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, nízký počet krevních destiček), obstrukční cholestáza a akutní ztučnění jater těhotenství.35 přesná příčina preeklampsie nebyla identifikována. Těhotné ženy se zvýšeným krevním tlakem by měly být odkazoval se na primární lékař nebo porodník být vyšetřeni na možný rozvoj preeklampsie.

u těhotných žen s hyperemezou je třeba se vyhnout ranním schůzkám., Měli by být poučeni, aby se zabránilo citrusové nápoje nebo mastné potraviny, protože mohou způsobit žaludeční naštvaná nebo zpoždění vyprazdňování žaludku. Těhotným ženám by mělo být doporučeno, aby popíjely malé množství slaných tekutin, jako jsou sportovní nápoje, aby se zabránilo dehydrataci v důsledku opakovaného zvracení. Během zubních procedur by měli být těhotní pacienti usazeni v polořadovce nebo v pohodlné poloze. Postup by měl být okamžitě zastaven, pokud se u pacienta objeví nevolnost a židle by měla být přemístěna vzpřímeně., Zvýšená epizody žaludeční reflux a regurgitace si zaslouží zvláštní pozornost, protože mohou vést k aspiraci žaludečního obsahu a, v některých případech, smrt.1, další doplňky, jako je železo, jsou nutné pro fetální erytropoézu a kyselinu listovou pro syntézu aminokyselin a nukleových kyselin.,38,39

Renální a urogenitální změny a její důsledky:

hlavní renální a urogenitální změny u těhotných pacientek se zvýšenou glomerulární filtrace (GFR), biochemické změny v krvi i moči, močení častěji a mají větší riziko infekce močových cest.1,2,40,41 nejvýznamnější fyziologickou změnou močových cest je dilatace močovodů. Hydroureter se vyskytuje u téměř 90% těhotenství ve třetím trimestru. Relativní močová stáza může představovat vyšší výskyt pyelonefritidy během těhotenství.,

asymptomatická bakteriurie u těhotných pacientů může postupovat k infekci močových cest a případně pyelonefritidě, pokud se neléčí.1

v důsledku zvýšené filtrace se zvyšuje clearance kreatininu, kyseliny močové a močoviny, což vede k poklesu sérového kreatininu a dusíku močoviny v krvi. Pokud se v těhotenství užívají léky s renální clearance, může být nutné zvýšit jejich dávky, aby se zohlednila jejich rychlejší clearance. Požádejte pacienta, aby vyprázdnil močový měchýř těsně před zahájením zubního postupu.,

Endokrinní změny a její důsledky:

Hormony jsou zodpovědné za většinu fyziologické změny během těhotenství jsou ženské pohlavní hormony (estrogen, progesteron, a lidský gonadotropin) a vylučován především placentou. Kromě toho dochází také ke zvýšení hladiny tyroxinu, steroidů a inzulínu. O 45% těhotných žen nejsou schopni produkovat dostatečné množství inzulínu k překonání antagonistické působení estrogenu a progesteronu, a jako výsledek vyvinout gestační diabetes., Ženy, které jsou obézní a mají pozitivní rodinnou anamnézu diabetes mellitus typu II, mají vyšší riziko vzniku gestačního diabetu.11 Estrogen a progesteron jsou antagonistů inzulínu a zvýšené hladiny těchto hormonů vést k inzulínové rezistence, tedy inzulinu v krvi jsou vyšší u těhotných žen, aby kompenzovat tuto rezistenci.

Oro-obličejové změny a jejich význam:

orální změny zahrnují gingivitidu, gingivální hyperplazii, pyogenní granulom a změny slin. Zvýšená pigmentace obličeje je také vidět., Zvýšený cirkulující estrogen, který způsobuje zvýšenou kapilární propustnost, předurčuje těhotné ženy k zánětu dásní a hyperplazii dásní.43 těhotenství nezpůsobuje periodontální onemocnění, ale zhoršuje stávající stav. Zvýšená angiogeneze, v důsledku pohlavních hormonů spolu s dásní podráždění místní faktory, jako je plak, je věřil způsobit pyogenní granulom v 1%-5% pacientů, který se vyskytuje v průběhu prvního a druhého trimestru, a mohou vymizet po narození dítěte., Změna složení zahrnuje snížení sodíku a pH a zvýšení hladiny draslíku, bílkovin a estrogenu. Vzhledem ke zvýšení slinných estrogenů proliferace a deskvamace orálních slizničních buněk poskytují vhodné prostředí pro bakteriální růst, který předurčuje těhotnou ženu k zubnímu kazu. Dobrá ústní hygiena pomůže zabránit nebo snížit závažnost hormonálně zprostředkovaných zánětlivých perorálních změn.,

změny obličeje jako „maska těhotenství“, které se objevují jako bilaterální hnědé skvrny ve střední tváři, začínají během prvního trimestru51 a jsou pozorovány až u 73% těhotných žen. Melasma obvykle řeší po porodu. Předčasně narozené dítě s nízkou porodní hmotností hlášeno s periodontálním onemocněním. Zdá se, že je nezávislým rizikovým faktorem a byl snížen dobrou ústní hygienou a periodontální léčbou.,

Farmakoterapie v těhotenství:

Vyšší objem distribuce drog, nižší maximální plazmatická koncentrace, nižší plazmatický poločas, vyšší rozpustnosti v tucích, a vyšší, clearance léků je vidět v těhotenství. Je známo, že některé léky způsobují potrat, teratogenitu a nízkou porodní hmotnost plodu. Většina léků se vylučuje do mateřského mléka a vystavuje novorozence lékům. toxicita pro novorozence závisí na chemických vlastnostech, dávce, frekvenci, délce expozice lékům a množství spotřebovaného mléka., FDA kategorizovala teratogenní léky, které způsobují vrozené vady, a poskytla definitivní pokyny pro předepisování léků během těhotenství. Jsou následující (tabulka -2). Pochopení bezpečnostních aspektů běžně používaných a předepsaných léků minimalizuje nepříznivé výsledky.(Tabulka-3) naštěstí existuje malé množství, ale široká škála léků, které jsou teratogeny (tj. léky, které mohou způsobit strukturální nebo funkční vrozené vady).,(Tabulka 4) Několik kategorií léky jsou známo, že být teratogenní, včetně alkoholu, tabáku, kokainu, thalidomid, methyl rtuť, antikonvulzivní léky, warfarin sloučeniny, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), retinoidy, a některé antimikrobiální látky.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Makrolidy, jako je erythromycin, azithromycin, třída protizánětlivých analgetik, cyklooxygenázy (COX)-2 inhibitory (celecoxib a rofecoxib) je klasifikován jako kategorie C, léky a klaritromycin, neprocházejí přes placentu do nějaké významné míry. Nezpůsobují anomálie plodu. Tetracyklinům je třeba se vyhnout u těhotných pacientů a u dětí do 12 let kvůli trvalému zubnímu barvení. Použití metronidazolu odůvodněné pro významné orální a maxilofaciální infekce u těhotných pacientů kvůli jeho menším účinkům.,

Porodníci mají odradit těhotné ženy od užívání analgetické dávky aspirinu; především z důvodu širokého rozšíření dostupnosti acetaminophen, což způsobuje menší podráždění žaludku, ale také proto, že obavy, které byly uvedeny dříve. Použití nesteroidních protizánětlivých léků, ibuprofenu, naproxenu a ketoprofenu v časném těhotenství bylo spojeno se zvýšeným rizikem srdečních defektů septa. Inhibicí syntézy prostaglandinu mohou také způsobit dystokii a zpožděné porod. Nový založený na studiích na zvířatech., Stejně jako u jiných NSAID by se inhibitorům COX-2 mělo v pozdním těhotenství vyhnout, protože mohou způsobit předčasné uzavření ductus arteriosus; jsou také klasifikovány jako léky kategorie C. Obecně je třeba se vyvarovat nesteroidních protizánětlivých léků, zejména během pozdního těhotenství.

pokyny pro řízení těhotných pacientů:

na základě dřívějšího přezkumu gravidní a fetální fyziologie by úpravy zdokumentované v léčbě těhotných pacientů měly být prováděny zubními lékaři., Počáteční hodnocení zahrnuje komplexní přehled lékařské a chirurgické anamnézy pacienta. Všechny volitelné chirurgické postupy by měly být odloženy až do porodu. Menší / ambulantní orální a maxilofaciální chirurgické zákroky by se měly řídit některými základními pokyny.

poloze Na zádech je třeba se vyhnout z různých důvodů: aby se zabránilo rozvoji „vleže hypotenzní syndrom“, ve které poloze na zádech způsobuje pokles srdečního výdeje, což v hypotenze, synkopa, snížená uteroplacentární perfuze., Kromě toho, v poloze na zádech může způsobit pokles arteriální kyslíkové tenze (PaO2) a zvýšení výskytu dyspepsie od gastoresophageal reflux sekundární inkompetence dolního jícnového svěrače. Konečně poloze na zádech představuje zvýšené riziko vzniku hluboké žilní TROMBÓZY, komprese dolní duté žíly, což vede k žilní stáze a sraženiny. Ideální poloha gravidního pacienta v zubním křesle je levá boční dekubitní Poloha s pravým hýždí a kyčlí zvýšená O15°.,

Rentgenové snímky, Těhotenství A Plod: radiační dávka 10 Gy (5 Gy v prvním trimestru, kdy organogeneze je zahájeno) způsobuje vrozené fetální abnormalities1. Odhaduje se, že dávka na plod je přibližně 1/50,000 k matčině hlavě v jakékoli expozice v rozmezí od plné pusy x-ray CT snímků hlavy a krku. Expozice žádné radiografických filmů potřebné pro správu těhotná pacientka ve většině situací by neměl plodu zvýšené riziko. Za všech okolností musí být použity odpovídající stínící a ochranné prostředky.,

v Prvním trimestru těhotenství (početí až 14. týden): nejdůležitější a rychlému dělení buněk a aktivní organogeneze dochází mezi druhým a osmým týdnem po početí. Proto se během této doby vyskytuje větší riziko náchylnosti ke stresu a teratogenům a během tohoto období dochází k 50% až 75% všech spontánních potratů.33

doporučení jsou:

druhý trimestr (14.až 28. týden):

organogeneze je dokončena, a proto je riziko pro plod nízké. Některé volitelné a vznikající dentoalveolární postupy jsou bezpečněji prováděny během druhého trimestru.

doporučení jsou:

třetí trimestr (29. týden až do porodu):

přestože během tohoto trimestru neexistuje riziko pro plod, těhotná matka může zaznamenat rostoucí úroveň nepohodlí. Krátké zubní schůzky by měly být naplánovány s vhodným umístěním v křesle, aby se zabránilo hypotenzi na zádech., Je bezpečné provádět rutinní zubní ošetření v první části třetího trimestru, ale od poloviny třetího trimestru rutinní zubní ošetření je třeba se vyhnout.

doporučení jsou:

závěrem je důležité si uvědomit, že léčba je poskytována dvěma pacientům: matce a plodu. Veškerá léčba by měla být provedena pouze po konzultaci s gynekologem pacienta. To je nejlepší, aby se zabránilo léky a terapie, které by dát plod riziku u všech žen v plodném věku, nebo pro koho negativní těhotenský test nebyla zajištěna. Orální a maxilofaciální chirurgové by se měli vyhnout plánovanou operaci v těhotenství pacienta, pokud je to možné., Rutinní zubní zdravotní postupy by měly být provedeny před koncepcí v plánovaných těhotenstvích a během středního trimestru v neplánovaných těhotenstvích. Orální a maxilofaciální chirurgové mohou být vyzváni k léčbě naléhavých nebo nouzových případů zahrnujících trauma, infekci a patologii, jejichž léčbu nelze odložit. Aktivní léčba je zaměřena na optimalizaci zdraví matek při minimalizaci rizika plodu.