PMC (Čeština)

pacient zůstal v jednotce intenzivní péče po dobu 2 měsíců., Drželi jsme ho na intravenózním liposomálním amfotericinu B a agresivně kontrolovali jeho hladinu glukózy v krvi kapáním inzulínu. Jeho nosohltan byl denně zavlažován amfotericinem a denně balen s gázou namočenou v amfotericinu. 2týdenní studie hyper-barické komorové terapie ke zlepšení hojení ran byla přerušena, když se pacient stal nestabilním a nebyl obnoven. Pacient má následné operaci pro další debridement, včetně odstranění nekrotické pravém oblouku prvního krčního obratle., Výsledná subluxace vyžadovala fixaci tohoto obratle kovovou deskou a kadaverovou kostí.

V současné době je pacient mimo intenzivní péči; jeho stav se zlepšil, ale je stále střežen. Skutečnost, že se nezdá, že by měl mozkovou účast, je povzbudivá. Je ambulantní a je schopen mluvit trochu víc, ale stále nejí. Je napájen gastrostomickou trubicí kvůli problémům s aspirací. Existuje obava, že se houba nějak rozšířila. Tento organismus v kultuře neroste dobře, takže si nejsme jisti, zda naočkoval jiné orgány., Jeho hladina glukózy v krvi je však nyní pod kontrolou. Pokračuje v podávání intravenózního amfotericinu B.

chci stručně diskutovat o mykotické nemoci a konkrétně o mukormykóze. Když přemýšlíme o mykotickém onemocnění, je důležité zvážit různé formy, včetně kožních, subkutánních, systémových a v tomto případě oportunních hub. Pokud jde o klasifikaci, termín mukormykóza se týká řádu Mucorales, který je třídy Zygomycetes., Mezi 3 patogeny z tohoto řádu, které se nejčastěji vyskytují u lidí, patří rody Absidia, Mucor a Rhizopus, přičemž Rhizopus je nejčastější.

tyto organismy jsou v přírodě všudypřítomné a daří se jim v chátrajícím organickém materiálu. Jak zmínil Dr. Gilsoul, infekce je spojena s imunokompromitovanými stavy, jako je diabetes, lymfoidní malignita, transplantace, popáleniny, trauma a selhání ledvin. U diabetických pacientů je mukormykóza častěji spojena s diabetickou ketoacidózou, ale tento stav není nezbytný.,

infekce je nejčastěji iniciována inhalací spór do dutin. U imunokompetentní osoby je inhibována depozice a proliferace těchto spór. Houba je velmi angioinvazivní. To proliferuje v elastické lumina, a hyfy pronikají do endotelu, což způsobuje trombózy, jako je to vidět v naší pacienta sigmoid a příčné dutiny.

většina údajů, které máme o úloze diabetu v mukormykóze, pochází z modelů myší a potkanů (4, 5). V normálních plicích je klíčení spór inhibováno makrofágy., Oxidační metabolity se zdají být fungicidní. Přestože přesný mechanismus není znám, diabetes je spojen s vadou makrofágů a neutrofilů—vysoké hladiny glukózy zhoršují fagocytózu. Houby se daří zejména v kyselém prostředí diabetické ketoacidózy; jsou schopny proliferovat a jejich spory mohou klíčit. Diabetes je také spojen se zpožděnou nebo sníženou chemotaxí neutrofilů.

projevy mukormykózy jsou libovolně rozděleny do samostatných entit na základě klinické prezentace a zapojení určitého místa těla., Rhinocerebrální mukormykóza představuje více než polovinu všech případů a je obvykle pozorována u pacientů s diabetem. Plicní mukormykóza se vyskytuje častěji u leukemických nebo neutropenických pacientů. Kožní forma je iniciována prostřednictvím vyloučené kůže a je běžně pozorována u pacientů s popáleninami. Ojedinělé případové zprávy popisují vazbu na kousnutí hmyzem. Diseminovaná mukormykóza obvykle začíná v plicích a je pozorována u pacientů s leukémií, stejně jako u imunokompromitovaných nebo neutropenických pacientů. Gastrointestinální forma se vyskytuje u podvyživených pacientů., Při chronickém selhání ledvin byla mukormykóza hlášena u pacientů na hemodialýze, kteří dostávali deferoxamin, který je podáván pro přetížení železem. Předpokládá se, že deferoxamin slouží jako promotor růstu tím, že poskytuje železo, které houba potřebuje k růstu (6).

Pacienti s rhinocerebral mucormycosis přítomné s horečkou, bolest obličeje, bolest hlavy, diplopie, proptosis, a obličeje anestezii. Infekce se šíří z nosních dutin, eroduje kostí a zahrnuje okolní svalstvo., Retro-orbitální oblasti jsou často zapojeny, a pokud houba stále roste, může napadnout mozek.

úspěšná terapie zahrnuje kombinaci léčebných a chirurgických léčebných modalit. Tato houba se daří v devitalizovaných nekrotických tkáních. Tyto oblasti musí být debridovány, protože chemoterapeutické látky je nemohou proniknout. Intravenózní amfotericin B je prostředkem volby, protože mukor a Rhizopus jsou odolné vůči itrakonazolu (7, 8). Liposomální amfotericin B, který jsme v tomto případě použili, poskytuje alternativu, která je méně toxická pro ledviny., Není však jasné, zda je tato forma terapeuticky rovna nebo lepší než amfotericin B (9, 10). Úloha hyperbarické kyslíkové terapie se stále zkoumá.

Dva kritické faktory určují výsledek v mucormycosis: první je včasné odhalení, aby se zabránilo dalšímu invazi, a to zejména do mozku, kde to je nejvíce často fatální, a druhá je rozlišení predisponující problémy, jako je kontrola hyperglykémie při diabetu., Pacienti s diabetem mají lepší prognózu než pacienti, jejichž základní stav je těžké napravit, jako je neutropenie, leukémie nebo anamnéza transplantace kostní dřeně. Kombinace amfotericinu B a chirurgického debridementu dramaticky zlepšila výsledek v průběhu let (11).

tento pacient měl neobvyklou prezentaci mukormykózy; jeho dutiny byly ve skutečnosti docela čisté., Nejdřív jsem si myslel, že hmyz byl red herring, ale tam jsou některé případy bodnutí hmyzem zahájení kožní forma mucormycosis, který napadl, se stal angioinvasive, a způsobil nekrózu. Je docela možné, že tento hmyz nesl nějaké nekrotické nečistoty a zavedl všudypřítomnou houbu traumatickou inokulací do zvukovodu pacienta. Organismus mohl být v kanálu již nebo mohl vstoupit skrz otvor z nosních dutin., Zdá se, že vnější sluchový kanál byl místem vstupu houby, která erodovala kostí a do svalstva krku.