Přístup k „Aspirin Alergie“ u Kardiovaskulárních Pacientů

Aspirin (ASA), nevratně inhibuje destičkovou cyklooxygenázu-1 enzymu (COX-1), zabraňuje agregaci krevních destiček a je základem farmakoterapie pacientů s ischemickou chorobou srdeční (CAD). Dlouhodobá léčba ASA snižuje úmrtnost u pacientů s CAD po počáteční koronární příhodě. Periprocedurální terapie ASA významně snižuje hlavní nežádoucí kardiovaskulární příhody (MACE) po perkutánních koronárních intervencích.,1,2 navzdory množství klinických údajů, které ukazují výraznou účinnost léčby ASA u kardiovaskulárních pacientů, je použití ASA v registrech v reálném světě stále méně než optimální.3,4 anamnéza nežádoucích účinků na ASA může zabránit dlouhodobému užívání u kardiovaskulárního pacienta, čímž se sníží optimální ochrana událostí. Většina nežádoucích účinků na ASA, jako je gastrointestinální intolerance, je předvídatelná a souvisí s dávkou a hostitelem.,5 Nicméně, ASA může také způsobit reakci přecitlivělosti, z nichž jsou 3 typy: dýchací citlivosti (astma a/nebo rinitidu), kožní reakce (kopřivka a/nebo angioedém), a systémovou citlivost (anafylaktoidní reakce).6 různé termíny byly použity k popisu reakce přecitlivělosti na ASA, včetně Asa intolerance, Asa výstřednost, pseudoalergické reakce, a citlivost ASA.7 prevalence citlivosti ASA u kardiovaskulárních pacientů není dobře známa., Kromě substituce alternativní třídou antiagregačních činidel, jako jsou thienopyridiny, je desenzibilizace ASA volbou pro ASA-alergické pacienty, kteří vyžadují dlouhodobou léčbu kardiovaskulárních onemocnění.7.

V tomto článku, jsme si prohlédnout různé reakce přecitlivělosti na ASA a diskutovat desenzibilizace protokoly umožňují ASA terapie v ASA-citlivé kardiovaskulárních pacientů.,

Nežádoucí Účinky ASA

ASA-Zhoršuje Respirační Onemocnění

ASA-zhoršuje respirační onemocnění (AERD) je trojice astma, ASA citlivosti, a rýma/nosní polypy. Pacienti s AERD mají agresivní zánět sliznice a trpí srážením astmatu a rinitidy po požití ASA a nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID).8 AERD se také běžně označuje jako Asa-citlivý, Asa-indukovaný nebo ASA-netolerantní astma., AERD je příčinou 10% až 15% všech případů astmatu,8 je obvykle vidět v dospělosti a má vyšší prevalenci u žen. Stanovení pacientů s nejvyšším rizikem AERD představuje klinickou výzvu. Většina pacientů s AERD má středně těžké nebo těžké přetrvávající astma a trpí nosní polypózou a recidivujícími sinusovými infekcemi.9 přítomnost základního středně závažného nebo závažného přetrvávajícího astmatu lze tedy považovat za významný rizikový faktor pro AERD., Tam byl případ AERD u více členů jedné family10; nicméně, familiární výskyt je vzácný, a proto v rodinné anamnéze není nutně rizikovým faktorem pro AERD.

inhibice enzymu COX-1 ASA a NSAID snižuje produkci prostaglandinů (PGs), což je nejdůležitější PGE2. PGE2, inhibitor enzymu 5-lipoxygenázy, má modulační účinek na žírné buňky. Snížená dostupnost PGE2 přednostně stimuluje 5-lipoxygenázovou cestu, což vede ke zvýšení leukotrienů (LTs).,7 několik LTs (zejména LTC4, LTD4 a LTE4) zprostředkovává eozinofilní chemotaxi, zvyšuje vaskulární permeabilitu a sekreci hlenu a vysráží bronchokonstrikci.7 bylo rovněž prokázáno, že tyto LTs vyvolávají při subkutánním podání pacientům pšeničnou a světlicovou reakci.11 V tuto chvíli není zcela pochopeno, proč přerušení PGE2 ASA a NSAID způsobuje respirační reakce u některých lidí, ale ne u jiných., Alternativní modulátory dráhy prostaglandinů-leukotrienů nebo rozdíly ve struktuře nebo citlivosti coxových enzymů mohou představovat různou náchylnost pacientů k ASA.8

Nsa (ASA)-Indukované Kožní Onemocnění,

Kožní reakce na Nsaid se skládají z kopřivka, které mohou nastat samostatně nebo současně s angioedému. Tyto reakce se také vyskytují více v dospělosti a u mladých žen.,12 Kožní reakce na ASA byly zdokumentovány vyskytují častěji u atopických jedinců (osoby s dědičnou predispozicí ke vzniku některých hypersenzitivní reakce, jako je senná rýma, astma nebo kopřivka).13 NSAID navíc zhoršují kopřivku u jedné třetiny až dvou třetin pacientů s chronickou idiopatickou kopřivkou.14

postulovaný mechanismus kožních reakcí, stejně jako u respiračních reakcí, je zvýšená produkce leukotrienů vyplývající z inhibice COX-1.,14 jedna podpora této „teorie cyklooxygenázy“ je demonstrací, že předběžná léčba antagonisty leukotrienových receptorů může blokovat reakce NSAID vyvolané kopřivkou a angioedémem.14

kromě Nsa týkající se třídy kopřivka a angioedém, Stevenson et al15 popsat jednoho léku, anafylaxe a smíšené reakce. U anafylaxe s jedním lékem po počáteční expozici léku a senzibilizaci vede následná expozice léku k kožním reakcím plus respiračním příznakům., Anafylaktické reakce s jedním lékem se považují za zprostředkované imunoglobulinem E a postrádají zkříženou reaktivitu s jinými NSAID. Smíšené reakce se skládají ze smíšeného klinického obrazu kopřivky a/nebo angioedému, kašle, dušnosti, chrapotu, sípání, rhinorey a/nebo trhání.

ASA-Indukované Anafylaktoidní Reakce

Anafylaktoidní reakce se vyskytují během několika minut po požití ASA a jsou charakterizovány hypotenzí, otoky, laryngeální edém, generalizovaný pruritus, tachypnoe, a zaniká ve vědomí.,6 angioedém s hypotenzí je obecně považován spíše za anafylaktoidní reakci než za kožní reakci na ASA. Protože nebyl nalezen specifický imunoglobulin E proti ASA, tyto reakce se nazývají anafylaktoidní a jsou klinicky nerozeznatelné od anafylaktických reakcí.7 léčba anafylaktoidních reakcí je stejná jako u anafylaktických reakcí.,

ASA Výzvu a Desenzibilizace Protokoly

in vitro test existuje, která může identifikovat pacienty s ASA přecitlivělost; jediný způsob, jak se definitivně diagnózu je přes provokativní ASA výzvu, a to ústní, bronchiální nebo nosní cesty (pouze ústní ASA výzvy jsou k dispozici ve Spojených Státech).7 dokonce i kožní testy nedokázaly důsledně vyvolat reakce na pšenici a vzplanutí.6

k dispozici je několik úspěšných desenzibilizačních protokolů, které zahrnují orální výzvu a intervaly dávkování až 24 hodin., Asa výzva by neměla být prováděna čistě pro diagnostické účely, protože některé reakce mohou být poměrně závažné. U nestabilních pacientů s CAD a nedávným umístěním stentu je nutné vymyslet protokoly, které by umožnily bezpečné podávání ASA během několika hodin.16

Desenzibilizace Protokoly pro Pacienty S AERD

Szcezeklik a Stevenson8 popsány strategie pro znecitlivění pacientů s AERD., Tento protokol, také označovaný jako „Scripps Clinic Protocol“, zahrnuje malé přírůstkové perorální dávky ASA podávané v průběhu 2 až 3 dnů, dokud není tolerováno 400 až 650 mg ASA (Tabulka 1)., Doporučují, že ASA znecitlivění, následuje denní ASA zacházení, být považována za terapeutickou možností pro tyto skupiny pacientů s AERD: ty, jejichž onemocnění může být řízena pouze s nepřijatelně vysokými dávkami systémových kortikosteroidů; ty, kteří vyžadují opakované polypektomii a plastickou/nebo sinus chirurgie, i když nejsou v užívání systémových kortikosteroidů; a ty, kteří potřebují ASA/Nsaid pro léčbu jiných onemocnění, jako je CAD, artritida, nebo tromboembolie.

Schaefer a Gore5 hlásil, 45-rok-stará žena pacient s anamnézou mírného astmatu a alergické rýmy a ASA citlivosti., Byla hospitalizována pro infarkt myokardu, léčena koronárním stentem a vypouštěna ticlodipinem 250 mg dvakrát denně. Podstoupila ústní ASA challenge test a znecitlivění ambulantně pomocí protokolu podobné Scripps Clinic protokol o Szcezeklik a Stevenson,8 popsány v Tabulce 1. První den placebo výzvy je děláno s cílem zajistit dýchací cesty stability s vitální a plicní funkce měřené hodinové.,1

Desenzibilizace Protokoly pro Pacienty S ASA/NSAID Vyvolané Kožní Reakce

Wong et al16 provádí challenge-desenzibilizace studie na 11 pacientů s anamnézou ASA nebo NSAID vyvolané kopřivka nebo angioedém, 9 z nich měl CAD. Deset pacientů bylo předem léčeno antihistaminikem a 1 pacient dostal prednison (60 mg) noc před a ráno studie. Devět z 11 pacientů tolerovat postup, bez nežádoucích účinků a pokračoval ASA terapie od 1 do 24 měsíců bez rozvoje kopřivky nebo angioedému., Tento protokol (Tabulka 2) je zvláště užitečný u pacientů s nestabilním CAD, protože může být dokončen během několika hodin, což umožňuje rychlou desenzibilizaci.

Další protokol popsal Schaefer a Gore5 byl použit na 40-rok-stará žena s předním infarktem myokardu léčených 2-nádoba koronární tepnu obejít chirurgii., Pět let před jejím infarktem měla kopřivkovou vyrážku na obličeji připisovanou ASA. Byl proveden 1denní protokol pro hodnocení kopřivky citlivé na ASA (Tabulka 3). Dobře snášela výzvu bez jakékoli dermatologické, respirační nebo systémové reakce a byla udržována na ASA 81 mg denně. Tento protokol se používá pouze v případě, že existuje nulové až minimální riziko respirační/anafylaktoidní reakce.1

V současné době, ASA desenzibilizace protokoly jsou vysoce variabilní, aniž všeobecně přijímané metodiky., Kterýkoli z výše uvedených publikovaných protokolů Asa challenge / densenzitization může být proveden na základě preference konzultačního alergika. Je důležité optimalizovat celkový klinický stav pacienta perorálními a inhalačními kortikosteroidy, intra-nosními kortikosteroidy, teofylinem a dlouhodobě působícími bronchodilatátory před perorálními problémy Asa, pokud to čas dovolí.7 Antileukotriene modifikátory jako zileuton a montelukast může blokovat bronchospastickým odpovědi při ústní ASA výzvy, ale často nemají inhibují AERD reakce., Anticholinergika, antihistaminika, kromolyn a krátkodobě působící inhalační β-agonisté by však měly být přerušeny 24 hodin před výzvou. U pacientů s chronickou idiopatickou kopřivkou přerušení antihistaminika den nebo dva před ústní výzvou často vede k vzplanutí kopřivky, která se může shodovat, ale nesouvisí s drogovou výzvou. Jako ty s aktivní kopřivka (v době výzvy) mají mnohem vyšší výskyt ASA senzitivity, antihistaminika by měla být zúžený na nejnižší účinnou dávku.,7 proto doporučujeme vysadit antihistaminika před Asa výzvou u pacienta s AERD, ale pokračující antihistaminika, když dělá výzvu u pacienta s kopřivkou. ASA výzvu by měl být pokus, kdy pacient je základní usilovně vydechnutý objem za první minutu (FEV1) hodnota je rovna nebo vyšší než 70% nejlepší předpokládané hodnoty FEV1 hodnoty a výše absolutní hodnota 1,5 L 17,

klasický pozitivní ASA výzva reakce je popsána jako 20% nebo větší snížení FEV1 v kombinaci s naso-oční příznaky (chemosis, slzení, periorbitální otok, nosní kongesce, rýma)., Mohou se také objevit izolované astmatické (pokles FEV1) nebo naso-oční příznaky.5,7,17 pokud se během protokolu Asa challenge/desenzibilization vyskytnou pozitivní reakce, měla by být okamžitě zahájena intenzivní symptomatická léčba. Po pozitivní reakci během procesu desenzibilizace budou následné dávky ASA závislé na použitém desenzibilizačním protokolu.5,8,16,17 po desenzitizaci je rozumné udržovat pravidelnou terapii ASA, aby se zabránilo průlomovým alergickým reakcím Asa.,

nejsou žádné publikované protokoly zahrnující ASA desenzibilizace u jedinců známo, že mají k anafylaktoidní reakci na ASA; spíše se zdá, že více praktické použití alternativní látky, jako je thienopyridines.7 selektivní inhibitory COX – 2 a nízkodávkový acetaminofen jsou obecně bezpečné u pacientů s citlivostí ASA., Aktuální doporučení American College of Cardiology a American Heart Association o ASA desenzibilizace u kardiovaskulárních pacientů je, že pokud je to pravda ASA alergie je přítomen, jiných antiagregancií, jako jsou dipyridamol, tiklopidin nebo klopidogrel může být nahrazen. Diagnostický a manažerský přístup k kardiovaskulárním pacientům s hlášenou anamnézou „alergie ASA“ je uveden na obrázku.

Závěr

ASA terapie bylo prokázáno, že být extrémní přínos pro kardiovaskulární pacienty, a to jak v primární a sekundární prevenci ichs. Jak je popsáno výše, alergické reakce na ASA tvoří klinické spektrum a ne všichni pacienti s hlášenou alergií ASA mají anafylaktoidní reakci vyvolanou ASA., Vyhnout ASA v podskupin pacientů s AERD a ASA-indukované kožní reakce by být významnou nevýhodu z dlouhodobého hlediska farmakoterapie u většiny těchto pacientů. Správná klasifikace“ Asa-alergických “ pacientů a včasné postoupení k alergickým službám pro potenciální Asa desenzibilizaci umožní použití této vysoce nákladově efektivní terapie u kardiovaskulárních pacientů. Populační studie jsou potřebné k lepšímu dokumentování prevalence alergie ASA a klinických podtypů u kardiovaskulárních pacientů., Standardizace protokolu Asa challenge / desenzibilizace také usnadní optimální řízení kardiovaskulárního pacienta s alergií ASA.

Poznámky pod čarou