„Doktore, co je SCAD?“
byla to 39letá multiparózní žena, která se přiznala k hodnocení bolesti na hrudi, která začala při sledování televize. Bolest na hrudi byla popsána jako mírná intenzita, substernální tlak na hrudi, horší s námahou. Žádné nedávné horečky, zimnice, průjem nebo sociální stresory. Neměla žádné rizikové rizikové rizikové rizikové faktory koronární arterie (CAD) a žádnou rodinnou anamnézu raného CAD. Při přijetí byly její životní funkce stabilní.,
elektrokardiogram (EKG) ukázal sinusový rytmus bez změn ST-T týkajících se ischémie. Laboratorní výsledky odhalily zvýšenou hladinu troponinu. Transthorakální echokardiogram vykazoval normální systolickou funkci levé komory (LV), normální pohyb stěny LV a žádné významné chlopenní onemocnění. Její bolest na hrudi se vyřešila sublingválním nitroglycerinem.
informoval jsem ji, že mám obavy, že má SCAD (spontánní disekce koronární arterie) a doporučil koronární angiogram. Můj pacient i sestra byli oba překvapeni, protože ani jeden neslyšel o termínu “ SCAD.,“
definice, epidemiologie, patofyziologie
klikněte na obrázek výše pro větší zobrazení. SCAD je neaterosklerotická příčina akutního koronárního syndromu a náhlé srdeční smrti. SCAD je definována jako noniatrogenic, neúrazové disekce z epikardiální koronární tepny a/nebo intramurální hematom formace, což vede k částečné nebo úplné okluze věnčité tepny.,1,2
SCAD postihuje převážně ženy před a perimenopauzální a je častou příčinou infarktu myokardu v těhotenství a poporodním období. Průměrný věk pro SCAD u žen je hlášen mezi 42 a 53 lety.
predisponující rizikové faktory zahrnují fibromuskulární dysplázii, onemocnění ženského pohlaví a pojivové tkáně. Intenzivní emoční stres, intenzivní fyzická námaha, zejména aktivity Valsalvy a hormonální výkyvy jsou spojeny s SCAD.,
SCAD je charakterizován spontánním vývojem intramurálního hematomu uvnitř stěny koronární arterie,který zužuje pravý lumen způsobující ischemii myokardu a/nebo infarkt. Může být přítomna intimální disekce.pro patofyziologii SCAD byly navrženy dva mechanismy .3,4 první mechanistická hypotéza zahrnuje intimální slzu a disekci médií s vytvořením falešného lumenu.
druhá zahrnuje disekci médií, tvorbu hematomů a luminální kompresi, ale bez intimy., Ve druhém mechanismu se předpokládá, že arteriální krvácení se vyskytuje v vaso vasorum, což vede k intramurálnímu krvácení a následné luminální kompresi.
předpokládá se, že v některých případech se velký intramurální hematom protrhne do pravého lumenu. Levá přední sestupná (LAD) tepna je nejčastěji postiženou koronární tepnou v SCAD.
angiograficky byly identifikovány tři typy SCAD (Obrázek 1).5 typ 1 SCAD je identifikován barvením kontrastního barviva, které odhaluje dvojité nebo více radiolucentních lumenů oddělených radiolucentní klapkou., SCAD typu 2 je identifikován difuzním luminálním zúžením nebo stenózou (obvykle >20 mm) koronární tepny bez disekce.
SCAD typu 2 je nejčastějším typem SCAD a byl hlášen u více než 60 procent pacientů s SCAD. Spoléhání se pouze na tradiční angiografické nálezy více lumenů nebo kontrastní barvení arteriálních stěn by mělo za následek vynechanou diagnózu u více než poloviny pacientů s SCAD.,
SCAD typu 3 je vzácný a napodobuje aterosklerózu ň je ohnisková nebo tubulární stenóza (<20 mm), ale v jiných koronárních tepnách není ateroskleróza. Intrakoronární zobrazování je obvykle vyžadováno k potvrzení SCAD typu 3.
klinická prezentace a diagnostika
pro větší zobrazení klikněte na obrázek výše. pacienti obvykle, ale ne vždy se vyskytují s typickými příznaky infarktu myokardu. Laboratorní a EKG abnormality zahrnují zvýšené hladiny troponinu a abnormality ST-segmentu., Invazivní koronární angiografie je“ zlatý standard “ používaný pro diagnostiku SCAD.
ačkoli neinvazivní srdeční počítačová tomografie angiografie (CTA) může vizualizovat SCAD, může být neúmyslně vynechána nebo není dobře vizualizována.6,7 IVUS a optické koherenční tomografie (OCT), jsou důležité doplňková zobrazovací nástroje během invazivní koronární angiografie, když diagnóza je nejistá,8, ale nesou větší riziko iatrogenní disekce a neměly by být používány pravidelně.,
řízení léčby SCAD
závisí na klinickém stavu pacienta, hemodynamické stabilitě, koronárním toku a postižené koronární tepně. U klinicky stabilních pacientů se zachovaným průtokem koronární arterie se obecně doporučuje konzervativní lékařská péče. To je založeno na pozorováních, že SCADOVÉ cévy mají tendenci se léčit a intramurální hematomy se časem vymizí. Časový průběh léčby se obvykle vyskytuje o jeden měsíc.,1,2
doporučuje se konzervativní léčebná terapie s nízkou dávkou aspirinu po dobu nejméně jednoho roku, beta-blokáda (pokud je tolerována) a lékařská terapie zaměřená na srdeční selhání (pokud je přítomna systolická dysfunkce LV).
pro větší zobrazení klikněte na obrázek výše. použití statinů by mělo být individualizováno na základě pokynů pro primární prevenci CAD. Chronická antikoagulace není indikována, pokud neexistuje jiný lékařský důvod pro systémovou antikoagulaci.,
Konzervativně podařilo pacientů by měly být sledovány jako hospitalizovaných pro nejméně tři dny, protože u některých pacientů vyvinout komplikace vyžadující nouzové revaskularizace. U pacientů s hemodynamickou nestabilitou, maligními arytmiemi, rekurentní angínou nebo postižením levé hlavní tepny by měla být silně zvážena revaskularizace. Revaskularizace může být provedena buď pomocí PCI nebo CABG.
dlouhodobá prognóza pacientů s SCAD je dobrá, i když může dojít k recidivě.,9 je důležité si uvědomit, že revaskularizace koronární arterie nezabrání opakování budoucích událostí SCAD. Systémová hypertenze9 a tortuozita koronární tepny10 byly spojeny s opakujícími se událostmi.
multidisciplinární týmové řízení může být vyžadováno v závislosti na klinické prezentaci pacienta, koexistenci extrakoronárních vaskulárních arteriopatií a komorbidit.,1
Extrakoronární arteriální screening se důrazně doporučuje kvůli vysokému spojení extrakoronárních vaskulárních arteriopatií, jako jsou jiné izolované disekce, fibromuskulární dysplazie (FMD), aneuryzma, tortuozita a dilatace.7 FMD je nejčastější arteriopatie spojená s SCAD.
Pacientovi Ekg při PřijetíKlikněte na obrázek výše pro větší zobrazení.
pacientova Post-PCI levá přední sestupná tepna
Klikněte na obrázek výše pro větší zobrazení.,
Screening by měl být prováděn s angiografií CTA nebo magnetickou rezonancí (hlava, krk, břicho a pánve). Poradenství v oblasti duševního zdraví může být vyžadováno u pacientů s emoční úzkostí spojenou s SCAD. Všichni pacienti by měli být odkázáni na srdeční rehabilitaci. Přestože se pacientům doporučuje vyhnout se extrémní fyzické námaze včetně konkurenčních sportů, doporučuje se mírná fyzická aktivita.
těhotenství se nedoporučuje po epizodě SCAD. Pokud se uvažuje o těhotenství, měla by se během těhotenství zapojit mateřská a fetální medicína a kardiologie., Migréna je běžná komorbidita u pacientů s SCAD.
pacienti s migrénami by se měli vyhnout vazokonstrikčním lékům a může být nezbytné doporučení neurologie. Doporučení lékařské genetiky může být zaručeno, zejména pokud existuje rodinná anamnéza časné náhlé srdeční smrti nebo dědičných poruch pojivové tkáně.
náš pacient podstoupil koronární angiografii, která prokázala významné difúzní zúžení střední vrstvy pro SCAD typu 2 (Obrázek 2).,
vzhledem k území myokardu ohroženému ischemií bylo učiněno klinické rozhodnutí o provedení PCI, které bylo provedeno s překrývajícími se stenty elutujícími léky. Aspirin a klopidogrel byly zahájeny bez statinové terapie.
její snímky koronárního angiogramu byly odeslány do registru Mayo Clinic SCAD, který potvrdil diagnózu SCAD. Hlava a krk CTA odhalily FMD v distální levé vertebrální tepně. Hrudní břicho a pánev CTA neodhalily žádné týkající se vaskulárních nálezů. Při jednoletém kardiovaskulárním sledování byla bez bolesti na hrudi.,
závěrem je důležité zvážit kardiovaskulární onemocnění u žen s bolestí na hrudi. Tyto stavy zahrnují takotsubo kardiomyopatii a SCAD. SCAD by měl být zvažován u žen mladšího a středního věku bez tradičních rizikových faktorů pro aterosklerotický CAD, které mají příznaky týkající se akutního koronárního syndromu.
poskytovatelé zdravotní péče a vzdělávání pacientů / Společenství v oblasti kardiovaskulárních onemocnění převládajících u žen je důležité.,11.
Nkechi Ijioma, MD, FACC, je intervenční kardiolog v Altru Zdravotní Systém v Grand Forks, ND, a klinický asistent profesor na University of North Dakota. Vyjadřuje svou vděčnost Sharonne N. Hayes, MD, FACC, a Marysia s. Tweet, MD, FACC, na Mayo Clinic, pro jejich odborné posouzení.,erimenopauza, anomálie koronárních cév, elektrokardiografie, arytmie, srdeční, ateroskleróza, smrt, náhlá, srdeční, bolest na hrudi, Registry, srdeční selhání, hematom, prognóza, primární prevence, aneuryzma, poporodní období, břicho, Sport, horečka, cvičení, komorbidita, pánve, hemodynamika, onemocnění pojivové tkáně, migrény, doporučení a konzultace, zdravotnický personál, perkutánní koronární intervence, poradenství, barvení a označování, tým péče o pacienty, pojivová tkáň, neurologie, Diabetes Mellitus, typ 2
< zpět na výpisy