DISKUSE
U pacienta s odpovídající klinický fenotyp, diagnostice idiopatické nitrolební hypertenze je v podstatě jedno vyloučení známých příčin zvýšeného nitrolebního tlaku.17 to se v mnoha ohledech stalo snadným s moderním zobrazováním. MRI detekuje intrakraniální hmotu nebo hydrocefalus. MRV a MRI identifikují žilní sinusovou trombózu.,5
relevantní zde—vzhledem k tomu, že žilní sinusová trombóza nebo obstrukce mozkového venózního odtoku mohou být klinicky nerozeznatelné od idiopatické intrakraniální hypertenze-je přesnost, s jakou radiologické zobrazování vylučuje onemocnění žilního sinusu. Po zvážení není akutní trombóza obvykle obtížně diagnostikována na statických obrazech18 a bude potvrzena abnormalitami průtoku na MRV.5 chronická trombóza nebo částečně rekanalizovaná trombóza je na statickém MRI18 méně zřejmá, ale může být rozpoznatelná na MRV.,5 v tomto ohledu MRV nadřazeného sagitálního sinusu obvykle nepředstavuje žádné problémy s interpretací, normální studie obecně dává jednotný signál v průběhu sinusu, trombóza-nová nebo stará-obvykle produkuje poměrně rozsáhlé oblasti sníženého nebo nepřítomného signálu. Boční dutiny jsou však obtížnější posoudit, zdá se, že představují širokou variaci v normální anatomii. Obě strany mohou být dominantní, buď mohou chybět, a často obsahují defekty plnění.6,19 Ayanzen et al provádí MRV na 100 pacientů s normální MRI.,6 zjistili defekty v bočních dutinách u 31%, které varovali, že by se neměly mýlit s duralovou sinusovou trombózou. Lee a Brazis, 7 dělat povolenky pro podobné vzhledy, nenalezli žádný důkaz sinusové trombózy u 20 pacientů s idiopatickou intrakraniální hypertenzí.
Tyto studie odrážejí současnou praxi v interpretaci MRV ale aby významné předpoklady, nejdůležitější je, že za účelem studia MRV normální MRI kvalifikuje pacienta jako normální kontroly. To je velmi sporné., Ayanzen pacientů bylo diagnostikováno a jejich příznaky, blíže neurčené, ale je to pravděpodobné—vzhledem k tomu, že jejich MRI vyšetření bylo normální,—, že mnoho byl vyšetřován pro bolesti hlavy.20 jejich závěr by proto měl být, že defekty laterálního sinusu mohou být pozorovány u 31% pacientů s jinak normálním zobrazením, z nichž mnozí budou pravděpodobně odkázáni na bolesti hlavy. Rao a Higgins zkoumali příznaky 100 po sobě jdoucích pacientů, jejichž MRI vyšetření bylo normální.21 zjistili, že 31% si stěžovalo na bolesti hlavy a 22% fokálních neurologických příznaků. Sedm procent mělo akutní záchvaty., Tito pacienti nemohou být reprezentativní pro normální zdravou populaci a zejména ne pro zdravé žilní dutiny. Například bolest hlavy je hlavním příznakem žilní sinusové trombózy a navíc je často přítomna měsíce před provedením diagnózy.22,23
proto musí existovat podezření, že naše chápání normálních vzhledů žilních dutin, částečně založených na klinických zkušenostech, ale zrcadlených v publikovaných zprávách, může být ohroženo kontaminací kontrolních skupin u pacientů, kteří mají nerozpoznané onemocnění žilního sinusu., Mohlo by to vysvětlit selhání MRV identifikovat abnormality žilních dutin u idiopatické intrakraniální hypertenze?
k řešení tohoto problému jsme vybrali kontrolní skupinu „nadpřirozených“ od našich dobrovolníků. Tyto předměty, které jsme říkali pravda normální, jen výjimečně někdy trpěl bolestmi hlavy a stěžoval si na žádné trvalé příznaky, které by případně mohla být vrácena zpět do hlavy. Bolest hlavy je častým příznakem a nevyhnutelně došlo k určité subjektivitě při přiřazení k jedné nebo jiné skupině., V zájmu cílů studie však bylo přijetí do skutečné normální skupiny obtížné, pouze třetina dobrovolníků byla považována za dostatečně asymptomatickou pro zařazení do této kategorie. Je zřejmé, že mnoho skutečně zdravých subjektů muselo být odmítnuto ze skutečné normální skupiny (za předpokladu, že příznaky, které vyjádřili, nesvědčily o patologii). Tyto subjekty by pravděpodobně zředily jakékoli abnormality MRV, které by byly nalezeny v jakékoli analýze falešně normální skupiny., Nicméně, jejich vyloučení z pravého normální skupina by neměla žádný významný vliv na složení této skupiny, pouze na čas a úsilí potřebné k dosažení počtu subjektů potřebných pro studium. Na druhé straně také vyloučena z této skupiny byla značná část dobrovolníků, kteří si stěžovali na poměrně významné příznaky, někdy včetně těžké a časté bolesti hlavy. Některé z nich se zúčastnily ujištění. Některé byly vyšetřeny na příznaky, které popsali, ale neposkytly žádnou konkrétní diagnózu., Jeden subjekt (který měl dříve normální CT mozku) se zúčastnil oční kliniky s diagnózou možné idiopatické intrakraniální hypertenze.
výsledkem tohoto výběrového procesu bylo odhalit jasné rozdíly mezi našimi dvěma populacemi vzorků. Zjistili jsme, že velká většina pacientů s idiopatickou intrakraniální hypertenzí měla výrazný vzor na mezerách signálu MRV v obou bočních dutinách-což nebylo vidět v kontrolní skupině. Menší počet měl menší vady, ale ty byly v kontrolní skupině stále neobvyklé., Navíc, náš kontrolní skupina vykazovala podstatně méně vad v bočních dutin na MRV, než byl dříve zaznamenán,6 půjčovat spolehlivost obavy vyjádřil výše, a naznačuje, že re-hodnocení normativní data se stala nezbytnou.
Co znamenají tyto mezery signálu? Signál ve fázovém kontrastu MRV pochází hlavně z hromadného pohybu protonů (v krvi) v rozsahu rychlostí zvolených operátorem.24 jako takový je to spíše ukázka toku než anatomie, i když některé anatomické informace jsou nevyhnutelně přítomny v každé studii., Segment signální prázdnoty v sinu znamená, že rychlosti proudění nad tímto segmentem jsou mimo rozsah předepsaný ve studii. To nemusí nutně znamenat trombózu a nemusí to být nutně abnormální-například arachnoidní granulace mohou způsobit lokální změnu průtoku krve kolem nich. Zvyšuje však možnost stenózy nebo okluze.
v této souvislosti král et al A Karahalios et al pomocí invazivnějších technik 8, 9 zkoumali možnost, že nerozpoznané onemocnění žilního sinu může být častou příčinou idiopatické intrakraniální hypertenze., S angiografickými katétry, které prošly do intrakraniálních žilních dutin jugulárními žilami, tito pracovníci zjistili zvýšené intrasinusové tlaky u mnoha pacientů s idiopatickou intrakraniální hypertenzí. Někdy se tyto vysoké tlaky jevily jako sekundární k centrální žilní hypertenzi, ale častěji se zdálo, že jsou výsledkem stenotických lézí v bočních dutinách, které brání mozkovému venóznímu odtoku. To vedlo jednu skupinu k návrhu intrakraniální žilní hypertenze jako konečné společné cesty v etiologii idiopatické intrakraniální hypertenze.,9 jiní však od té doby navrhli, že abnormality sinusů pozorované v těchto případech nejsou příčinou, ale výsledky zvýšeného intrakraniálního tlaku (neznámé etiologie) vyvolávajícího sekundární sinusový kolaps.10
je zřejmé, že tato druhá otázka je zásadní pro otázky týkající se etiologie idiopatické intrakraniální hypertenze a současná studie ji nevyřeší. Přinejmenším je však nyní možné sladit neinvazivní zobrazování s venografií katétru a manometrií., To znamená, že bez ohledu na příčinu nebo účinek, pacienti s idiopatickou intrakraniální hypertenzí, kteří mají bilaterální defekty laterálního sinusu na MRV, pravděpodobně zvýšili žilní tlaky a stenotické léze v jejich bočních dutinách. To znamená, že i u pacientů, u kterých byla vyloučena trombóza frank venous sinus, může MRV stále představovat vzhled, který se rovná zvýšenému intrakraniálnímu tlaku (myšlenka již prozkoumaná Quattronem et al s ohledem na chronickou denní hlavu25)., Možnost, že tento vzhled může někdy naznačovat příčinu zvýšeného intrakraniálního tlaku, naznačuje nedávná práce dokumentující klinické zlepšení v případech idiopatické intrakraniální hypertenze po dilataci a stentování bočních dutin.13-16 tento vzorec na MRV tedy může v budoucnu přímo dále zkoumat tyto pacienty a tento koncept by měl podporovat zdokonalení zobrazovacích technik.,26
naši pacienti byli identifikováni slepí k přezkoumání jejich MRI a MRV (i když s vědomím, že museli být hlášeni, že nevykazují žádné důkazy o sinusové trombóze). Skutečné normální kontroly byly identifikovány rozhovorem před tím, než byly naskenovány. Jinak byla tato studie bez zábran. Pacienti měli řadu nestandardních vyšetření MRI a MRV. Kontroly byly skenovány podle definovaného protokolu. Bylo by nemožné oslepit pozorovatele zobrazování pacientů versus kontroly., Nevyhnutelně tedy dojde k určité zaujatosti ve vykazování obou skupin, ale rozdíly mezi nimi jsou tak nápadné, že je nepravděpodobné, že by to významně ovlivnilo výsledky.
Závěry
MRV u pacientů s idiopatickou intrakraniální hypertenze běžně představuje vzor dvoustranné laterální sinus vady zřídka viděn v asymptomatické kontroly., Tento výsledek, v rozporu s publikovanými zprávami, znamená historických neschopnost oddělit pacienty s neuznanou žilní dutin od zdravých osob v kontrolní populaci, a znamená všeobecná neschopnost rozlišovat mezi normální varianta a nemoci na MRV v klinické praxi. To je velmi důležité s ohledem na nedávné návrhy týkající se etiologie a řízení tohoto stavu.