Abstrakt
třetí fáze práce je spojena se značnou morbiditou a úmrtností matek. Hlavní komplikací je poporodní krvácení (PPH), které je hlavní příčinou mateřské morbidity a úmrtnosti na celém světě. Vzhledem k tomu, že v případě PPH v důsledku atonie dělohy existuje mnoho léčebných pokynů; pro řízení zachované placenty je obtížnější stanovit obecný konsensus., Aktivní řízení třetí fáze práce je obecně přijímáno jako standard péče, protože již její trvání přispívá k riziku PPH. Navzdory nedostatečným důkazům se běžně doporučuje, aby v případě, že placenta nebyla vyloučena 30 minut po porodu, ruční odstranění placenty by mělo být provedeno v anestezii. Patologická adheze placenty v situaci s nízkým rizikem je obvykle diagnostikována v době porodu; proto by byla žádoucí předběžná nebo intrapartální screeningová příležitost pro placentu accreta., Ale diagnóza abnormalit placentace jiné než placenta previa zůstává výzvou. Nicméně použití ultrazvuku a dopplerovské sonografie může být užitečné ve třetí fázi práce. Zlepšením by mohlo být zavedení standardizovaných operačních postupů pro zadrženou placentu, které by mohly přispět ke snížení morbidity matek.
1. Úvod
třetí fáze práce je stále spojena se značnou morbiditou a úmrtností matek. Hlavní komplikací je poporodní krvácení (PPH), které postihuje asi 5% dodávek ., Proto je hlavní příčinou mateřské morbidity a úmrtnosti na celém světě . V západních zemích, jako je Velká Británie, je to pátý nejčastější důvod úmrtí matek po tromboembolismu, preeklampsii/eklampsii, sepse genitálního traktu a embolii plodové vody. Má úmrtnost 0,39 : 100 000 .
asi před deseti lety úvodník s názvem „zachovaná placenta-nové poznatky o starém problému“ vyvolával naděje, že tento problém bude brzy vyřešen . Bohužel to stále není.,
vzhledem k tomu, že v případě PPH v důsledku atonie dělohy existuje řada pokynů, doporučení a vývojových diagramů pro její řízení; při léčbě zadržené placenty je obtížnější stanovit obecný konsensus. Zadržená placenta je důležitou příčinou PPH a má výskyt 1 : 100 až 1 : 300 porodů ., Díky této práci bylo naším cílem přilákat porodníků pozornost na potenciální rizika zadržená placenta v nízké riziko nastavení, kde to dojde bez předchozího varování a předložit možné vývojový diagram pro načasování léčby jak snížit krevní ztráty, a proto je úmrtnost matek.
2. Časový faktor
obecně lze říci, že již Doba trvání třetí fáze práce přispívá k riziku PPH, protože se předpokládá, že riziko velkého krvácení se zvyšuje s časem uplynulým po narození., Proto je aktivní řízení třetí fáze práce pomocí profylaktických oxytociků přijímáno jako standard péče. Aktivní řízení třetí fáze práce zahrnuje podávání intravenózního oxytocinu, předčasné upnutí šňůry, transabdominální manuální masáž dělohy a řízenou trakci pupeční šňůry. Pokud se to zdá nedostatečné, dalším krokem je obvykle ruční odstranění placenty (MROP)., Načasování tohoto manévru je však obtížné, protože riziko, že PPH opustí placentu in situ, musí být zváženo s vědomím, že ruční odstranění může samo o sobě způsobit krvácení. Je třeba také mít na paměti, že placenta může být doručena spontánně až 30 minut nebo déle po porodu dítěte, aniž by došlo k další velké ztrátě krve. Manažerské otázky, které tedy potřebují odpovědět, jsou Kdy a jak zjistit zvýšenou ztrátu krve? Kdy zavolat podpůrný personál? Kdy kontaktovat anesteziologa?, Pozorování rutinní praxe ukazuje, že MROP je pravidelně odloženo nad doporučené limity. V nepřítomnosti okamžité důkazy o zvýšené krvácení z pochvy, management je často konzervativní a nastávající, otevřít několik různých možností, a věnovat pozornost k době, která uplynula od narození.
Ve studii více než 12 000 porodů, Hřebeny a Larose zjištěno, že riziko krvácení zvýšené po dobu 30 minut placentární uchovávání . Podobně, Magann et al. bylo zjištěno, že riziko krvácení se časem zvýšilo., Ve své studii, riziko PPH již byla výrazně zvýšena na 10 minut a, pomocí přijímání operator characteristic (ROC) křivky, které prokázaly, že optimální cut-off pro predikci PPH byl 18 minut, s citlivostí 31% a specificitu 90% . Oddálení ručního odstranění však povede k spontánnímu doručení mnoha placent.
navzdory nedostatečným důkazům se běžně doporučuje, že pokud placenta nebyla vyloučena 30 minut po porodu navzdory aktivnímu řízení, MROP by měla být prováděna v anestezii., Je zřejmé, že v publikovaných doporučeních závisí volba načasování ručního odstranění na dostupných zařízeních a místních rizicích spojených s PPH i MROP. Pokyny pro intrapartum z roku 2007 vytvořené pro britskou vládní agenturu Národní institut pro zdraví a klinickou dokonalost (NICE) tedy naznačují 30 minut, zatímco příručka WHO pro porod navrhuje 60 minut ., Průzkum v Evropě proto ukázal, že doba do manuálního odstranění placenty v nepřítomnosti krvácení se mezi různými zeměmi značně liší, od méně než 30 minut (Španělsko a Maďarsko) po 60 minut a více (Nizozemsko) .
3. Obtíže s definicí
existují různé důvody pro zadrženou placentu a v nomenklatuře existuje široká škála poruch placentárního narušení., Věříme, že následující klasifikace je zvuk: placenta adherens je způsobena nepodařilo kontrakce retroplacental myometria, uvězněn placenty je způsobena uzavřenou nebo zavírání děložního čípku, a placenta accreta je způsobena abnormální placentární implantace . Část placenty nebo celé placenty je abnormálně přilnavá ke stěně dělohy bez podkladového decidua basalis. V placentě increta napadají placentární klky do myometria, zatímco percreta placenta je klasifikována jako placentární klky pronikající děložní serózou nebo sousedními orgány, obvykle močovým měchýřem ., Vzhledem k tomu, že existuje reálná pravděpodobnost pro detekci případů s perkretou placentou před nástupem práce v důsledku ultrazvuku a/nebo zobrazování magnetickou rezonancí, a proto lze operativní doručení naplánovat se všemi nezbytnými opatřeními, je pro klinika téměř nemožné detekovat nebo dokonce rozlišovat mezi placentou accreta a increta navzdory četným pokusům o to pomocí několika zobrazovacích technik.
4. Rizikové faktory
týdny zaznamenaly značné rozdíly v udržované rychlosti placenty mezi zeměmi . V méně rozvinutých zemích je méně časté (asi 0.,1% všech dodávek), ale má vysokou úmrtnost. Ve vyspělejších zemích postihuje asi 3% všech vaginálních porodů, ale je velmi zřídka spojena se smrtí matky. Předpokládá se, že intervence běžné v nejrozvinutějších zemích, jako jsou potraty, intervence dělohy, indukce práce a použití oxytocinu, by mohly přispět ke zvýšení udržované míry placenty se zvyšujícím se vývojem.,
Běžně jménem rizikové faktory pro poruchy placentární poruchy, jako je placenta accreta, jsou historie nerozděleného placenta, předchozí císařský řez, věk matky nad 35 let, předčasný práce, vyvolané práce, multiparity, předchozí děložní zranění nebo operace, děložní malformace, infekce, a preeklampsie . Předpokládá se, že placenta accreta je stále častější kvůli rostoucí rychlosti císařského řezu a postupujícímu věku matky, a to jak nezávislých rizikových faktorů pro placentu accreta .,
historie císařského řezu a placenty previa jsou často zvláště zajímavé jako rizikové faktory pro placentu accreta. V prospektivní observační kohortové studii více než 30 000 žen, které měly císařský porod bez práce, byla placenta accreta přítomna u 0, 24% žen podstupujících první až 6, 74% žen podstupujících šestý nebo více císařský porod. U žen s placentou previa bylo riziko placenty accreta 3%, 11%, 40%, 61%, a 67% pro první, druhé, třetí, čtvrté, páté a šesté nebo více císařských porodů., S každým dalším císařským porodem také rostlo riziko nouzové hysterektomie. Hysterektomie byla vyžadována u 0,65% pro jejich první císařský porod a zvýšila se až na 8,99% pro jejich šesté nebo více císařských porodů .
v jiné studii byl výskyt placenty accreta v případě placenty previa 5%. Při předchozím císařském řezu se incidence zvýšila na 10% .
5., Vyhnout se zvýšené ztrátě krve
některé studie ukázaly slibné výsledky injekcí oxytocinu do pupeční šňůry, protože zvýšily rychlost spontánních vyhoštění placenty a méně manuálních odstranění placenty, ale dvě recenze Cochrane , buď vyšetřující injekci pupečníku fyziologického roztoku nebo oxytocinu v rutinním řízení třetí fáze práce nebo pro snížení MROP, nebyly schopny detekovat významné snížení potřeby MROP., Nicméně injekce pupeční žíly roztoku oxytocinu je levná a jednoduchá intervence, která by mohla být provedena při čekání na placentární podání. Vysoce kvalitní randomizované studie však ukazují, že použití oxytocinu má malý nebo žádný účinek. Stejný přehled ukázal statisticky nižší výskyt při ručním odstraňování placenty, pokud byl použit roztok prostaglandinu. Bohužel k této metaanalýze přispěly pouze dvě malé studie .
Eller et al. publikovala studii zahrnující 57 případů s placentou accretou, kde všechny ženy podstoupily hysterektomii., V 15 případech byl proveden pokus o ruční odstranění placenty, ale všechny tyto ženy vyžadovaly okamžitou hysterektomii pro nekontrolovatelné krvácení. Autoři této studie dospěli k závěru, že v případě podezření na placentu accreta je plánovaná císařská hysterektomie bez pokusu o odstranění placenty spojena s výrazně sníženou mírou časné morbidity ve srovnání s případy, kdy se pokouší o placentární odstranění .
6., Diagnóza
diagnóza placenty accreta není založena na univerzálně platných standardních kritériích, ale spíše na diagnóze založené na dojmu porodníků a subjektivním úsudku. Někteří autoři používají pouze Klinická kritéria pro diagnostiku placenty accreta, zatímco jiní používají histopatologická kritéria, což není vždy možné ze zřejmých důvodů. Někteří autoři rozlišují mezi celkovou a částečnou placentou accreta, což je diagnóza ještě obtížnější. Stejně jako pro termín placenta adherens neexistuje shoda ohledně přesných kritérií pro definici., To může být také přispívá k vysoce variabilní výskyt placenta accreta, s počty uváděnými v literatuře mezi 1 : nějakým 93 000 a 1 : 110 .
kromě pacientů s placentou previa a pacientů s vysokým rizikem morbidně adherentní placenty v důsledku porodnické anamnézy se diagnóza placenty accreta obvykle provádí v době porodu. Prenatální screening placenty accreta, zejména u žen s rizikovými faktory, by byl způsobilý. Prenatální diagnóza by umožnila plánovanější přístup a minimalizovala ztrátu krve matek., V literatuře odstíny šedé ultrasonografie, colour Doppler imaging, magnetická rezonance (MRI) byl popsán jako údajné úspěšné přístupy k diagnostice placenta accreta antenatally . Esakoff a jeho kolegové uvedli, že ultrazvukové vyšetření je dobrým diagnostickým testem pro akretu u žen s placentou previa a zjistilo to v souladu s většinou ostatních studií v literatuře . Nedávná metaanalýza zahrnující 3707 těhotenství ukázala citlivost 90, 72% a specificitu 96, 94% ultrazvuku pro prenatální detekci invazivní placentace ., Existuje obecná shoda, že citlivost a specificita ultrazvuku jsou lepší než citlivost MRI (citlivost 80-85%, specificita 65-100%) , ale často se obě zobrazovací techniky používají ve spojení u rizikových žen. To platí zejména tehdy, když je placenta zadní a u obézních žen. Prenatální diagnostika placenty accreta v nepřítomnosti dalších abnormalit placentace však zůstává výzvou.,
existuje také několik biochemických markerů, o nichž se předpokládá, že mají diagnostický potenciál, jako jsou zvýšené hladiny mateřské sérum kreatininázy, alfa fetoproteinu a β-lidského choriového gonadotropinu . Jiní slibně popsali fetální DNA bez buněk, placentární mRNA a DNA microarray jako potenciální nástroje pro diagnostiku abnormalit placentární invaze .
ale zatím neexistuje žádný diagnostický nástroj připravený k použití v každodenní rutině pro prenatální diagnostiku placenty accreta., Citlivost teoreticky možných zkušebních metod závisí také na stupni a rozsahu abnormální placentární invaze. Podle našich zkušeností je prenatální diagnóza téměř nemožná u populace s nízkým rizikem, kde je často porodník viděn v mateřské nemocnici pouze při porodu. Můžeme pouze předpokládat, že tito pacienti s největší pravděpodobností neprošli prenatálním ultrazvukovým vyšetřením se samotnou otázkou morbidně přilnavé placenty.
nicméně použití barevné dopplerovské sonografie ve třetí fázi práce bylo slibně zavedeno společností Krapp et al. ., Třetí stupeň práce zkoumali pomocí šedého a barevného Dopplerova ultrazvuku. V případech s normální placentární separací zjistili zastavení průtoku krve mezi placentou a myometriem ihned po narození. Sugestivní placenta accreta byl trvalý průtok krve z myometria hluboko do placenty prokázané barevným Dopplerovým ultrazvukem. Podle autorů tato metoda umožňuje rychlejší diagnostiku placenty accreta a ztráta mateřské krve může být minimalizována včasným ručním odstraněním., Jako ultrazvuk stroj by měl být snadno k dispozici v dobře vybavené-dodání jednotky je vhodné použít ultrazvuk ve třetí fázi práce komplikuje retence placenty. Se ziskem zkušeností při posuzování oddělení placenty od ultrazvukového zobrazování děložního svalu se může vyvinout v užitečný nástroj při řízení patologického třetího stupně práce.
7. Léčba
Audureau et al . byli schopni ukázat, že implementace mnohostranného intervenčního schématu pro prevenci a řízení poporodního krvácení může být úspěšná., Tímto způsobem bylo střední zpoždění farmakologické léčby druhé linie významně zkráceno z 80 min před zavedením na 32, 5 min poté . Srovnatelné s přísnou pracovní tok jak již vyvinut a zaveden ve většině velkých dodávka jednotky pro nouzové císařským řezem (target rozhodnutí dodací lhůty < 20 min) podobný standardizovaný protokol pro ruční odstranění placenty může být užitečné. Na obrázku 1 představujeme vitrínový diagram pro případy se zadrženou placentou se zvláštním důrazem na časový rámec., Věříme, že již přísné pozorování času, použití ultrazvuku pro hodnocení stupně placentárního oddělení a včasné zapojení podpůrného personálu (tj. druhá porodní asistentka, anesteziolog) může přispět ke snížení morbidity matek. Netřeba dodávat, že navrhovaný časový rámec je použitelný pouze v nepřítomnosti zvýšeného vaginálního krvácení a jeho účinnost musí být prokázána v kontrolované studii. V případě zvýšené ztráty krve během třetí fáze práce jsou již zavedeny ideálně standardizované provozní postupy.,
vývojový Diagram pro léčbu nerozděleného placenta se zvláštním důrazem na časový rámec.
Na závěr, zadržená placenta zůstává problém třetí fázi práce, které v nízké riziko nastavení obvykle dochází bez předchozího varování. Při každodenním rutinním dodržování přísného protokolu o aktivním řízení třetí fáze práce může být užitečné minimalizovat časový interval mezi porodem a porodem placenty, a proto minimalizovat poporodní komplikace., K prokázání tohoto konceptu je zapotřebí další práce.
střet zájmů
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.