klasická zánětlivá artritida způsobuje ranní ztuhlost a prodlouženou nečinnost (gelový jev). Bolest lupus, artritida často je přítomna v dopoledních hodinách, trvá alespoň 30 až 60 minut a zlepšuje se činnost během několika hodin po probuzení, a pak se zhoršuje znovu v pozdní odpoledne a podvečer. Je nutná pečlivá společná zkouška, protože otok z artritidy SLE může být jemnější než u RA., Stejně jako RA, SLE artritida často zahrnuje zápěstí a metakarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubů, ale také to může být periartikulární, zahrnující vazy a šlachy. Při aktivní SLE artritidě jsou klouby citlivé na palpaci s mírným otokem kloubů, o čemž svědčí potíže s palpací kloubní linie. Některé laboratorní abnormality naznačují také aktivní SLE. Patří mezi ně hypokomplementémie (nízká C3 a C4), cytopenie (lymfopenie, anémie a trombocytopenie) a zvýšené zánětlivé markery v séru.,
obecný přístup k léčbě bolesti u SLE
léčba zánětlivé artritidy
protože drtivá většina pacientů SLE má artritidu, základním kamenem léčby bolesti v SLE by měla být léčba zánětlivé artritidy ve shodě s revmatologem. Výběr farmakoterapie závisí na závažnosti zánětu. Mírná zánětlivá artritida je léčena hydroxychlorochinem a nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID)., Středně těžká až těžká zánětlivá artritida může vyžadovat léčbu glukokortikoidy při nízkých až středních dávkách (5-20 mg prednisonu denně) a imunosupresivní terapii methotrexátem, azathioprinem, mykofenolátem nebo jinými látkami. Mohou být také zvažovány biologické látky, konkrétně belimumab. Data se objevují na podporu použití jiných biologických agentů, jako abatacept (Orencia), pro řízení SLE, zatímco rituximab (Rituxan) bylo prokázáno, neúčinné pro léčbu SLE v randomizované kontrolované studii.,2 hodnocené látky, jako je protilátka proti CD22, jsou v pozdních klinických studiích.
bolest v bocích nebo ramenou nebo bolest bez otoku v kolenou pacienta se SLE by měla zvýšit možnost AVN. Ačkoli to není vzácná komplikace užívání steroidů s vysokou dávkou u pacientů s SLE, AVN se může objevit také u pacientů s lupusem bez expozice kortikosteroidům. Ačkoli pokročilé AVN lze detekovat na prostých rentgenových snímcích, časné změny mohou vyžadovat zobrazování magnetickou rezonancí pro vizualizaci. Bolest AVN má tendenci být konstantní, nudná a bolestivá a je horší s pohybem kloubu.,
Léčbě Non-zánět Způsobuje Bolest,
přístup k zvládání bolesti u SLE je to podobné jako u jiných bolestivých stavů, a to, postupný přístup, který využívá jak farmakologické a adjuvantní terapie (viz Obrázek). Počáteční léčbou může být acetaminofen a/nebo NSAID v terapeutických dávkách. U pacientů s lupusovou nefritidou je třeba se vyhnout NSAID. Ačkoli aspirin je schválen k léčbě SLE, je zřídka používán ve vysokých dávkách., Nízkodávkový aspirin se běžně používá k primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění, které je výrazně zvýšeno u jedinců se SLE a k prevenci tromboembolického onemocnění u pacientů s antifosfolipidovými protilátkami. Pokud jsou acetaminofen a NSAID neúčinné a řeší se aktivita lupusového onemocnění, lze přidat tramadol a zvážit pomocné terapie bolesti (viz tabulka 3). Výběr a dávkování opioidních analgetik není v tomto článku řešen, protože použití zrcadlí, že v jiných chronických zánětlivých artritických stavech.,
spánek
nedávná studie zjistila poruchy spánku u 62% populace pacientů se SLE.3 chronická deprivace spánku může mít škodlivé účinky na imunitní systém, ačkoli tato interakce nebyla v SLE plně prozkoumána.4 adekvátní spánek je důležitý pro léčbu bolesti, proto by měly být použity pokusy o obnovení normálního spánkového cyklu. Léky, které řeší spánek, stejně jako bolest, jako jsou tricyklická antidepresiva, svalové relaxanty a atypické antiepileptiky nebo pregabalin (Lyrica), jsou v tomto ohledu často užitečné., Pokud se však některý z těchto léků používá s kortikosteroidy, pacienti by měli být informováni o potenciálu přírůstku hmotnosti, který může být podstatný a může nakonec zhoršit bolest zvýšeným zatížením kloubů.
Pokud pacient potíž je pouze s spánku zahájení, pak činidla, jako jsou zolpidem (Ambien, ostatní) nebo zaleplon (Sonata), může být užitečné, i když tyto látky jsou určeny pro krátkodobé použití a nemusí řešit bolest, která může být příčinou SLE pacientů poruchy spánku., Podobně temazepam (Restoril, ostatní), může být užitečné u pacientů s SLE, kteří mají potíže se zahájením a udržením spánku, ale ne citovat bolest jako důvod pro potíže se spánkem.
nálada
bolest je horší, když je spojena s depresí. Také bolest a další projevy SLE mohou vést k depresi a úzkosti, které je třeba řešit.5 obecně zvažuji použití antidepresiv po řešení poruchy spánku. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu norepineferinu (SNRI) jsou skupinou antidepresiv, u kterých se ukázalo, že jsou účinné při chronické bolesti., Patří mezi ně venlafaxin; duloxetin (Cymbalta), který je schválen pro léčbu osteoartrózy, fibromyalgie a diabetické neuropatie; a milnacipran (Savella), který je schválen pro léčbu syndromu fibromyalgie. U pacientů s SLE a chronickou bolestí může být přidání jednoho z těchto látek zvláště užitečné pro řešení stížností na náladu i bolest., Pokud pacient s SLE nereaguje podle očekávání na jednu z těchto látek, doporučuji psychiatrickou konzultaci, protože deprese je běžným projevem neuropsychiatrického lupusu, který může vyžadovat mnohostranný přístup k diagnostice i řízení.
zvládání
zvládání stresu může být užitečné pro bolest u pacientů s lupusem. Jedna studie to řešila randomizací pacientů na biofeedback asistovanou kognitivně-behaviorální terapii (CBT) intervenci, podporu sledování symptomů nebo obvyklou péči., Intervence CBT měla nejpříznivější účinek na bolest, ačkoli zlepšení nebylo udržováno 9 měsíců po zákroku.6 v registru Duke Lupus jsme zjistili, že abnormální skóre na dvou formách hodnocení bolesti, bolest katastrofizující a sebeúčinnost bolesti, lépe korelují s znepokojujícími příznaky SLE než aktivita onemocnění.7 Tato zjištění naznačují, že intervence ke zlepšení dovedností zvládání bolesti u jedinců s SLE mohou celkově zlepšit bolest.,
cvičení
jedna malá studie zapsala 15 sedavých žen se SLE do programu Wii Fit, který se pokoušel zlepšit únavu, s bolestí jako sekundárním výsledkem. Bolest se významně zlepšila s intervencí měřenou na dotazníku McGill Pain short-form.8 u pacientů, kteří jsou schopni, doporučuji zahrnout cvičení jako součást režimu léčby bolesti a zejména povzbudit pacienty se SLE, aby vstoupili do rehabilitačních programů artritidy., Podle mých zkušeností, cvičení s nízkým dopadem, jako je chůze, plavání/vodní aerobik a jóga, jako několik příkladů, si užívají pacienti se SLE a bolestí. Jednotlivci s SLE mohou být ve svém cvičení omezeni, pokud je bolest způsobena AVN nebo pokročilými deformitami kloubů. Dále je důležité připomenout pacientům se SLE, že pokud cvičí venku, musí být ostražití ohledně používání opalovacích krémů a obecné fotoprotekce, protože většina jedinců se SLE je fotocitlivá, což znamená, že UV světlo může vyvolat vzplanutí nemoci.,
akupunktura
v pilotní studii 24 pacientů se SLE byla akupunktura stanovena jako bezpečná. Zájmu, 40% pacientů, kteří podstoupili buď akupunktura nebo minimální propichování (sham léčba), měl alespoň 30% zlepšení na standardní opatření, bolesti ve srovnání s pacienty, kteří dostávali obvyklou péči. Úloha akupunktury při léčbě bolesti SLE tedy není známa.9
zvláštní úvahy při léčbě bolesti SLE
stav vitaminu D by měl být vždy řešen u pacientů se SLE., Fotosenzitivita je kritériem pro diagnózu SLE; fotosenzitivní jedinci vyvíjejí vyrážky při expozici ultrafialovému světlu. Pacientům se SLE se doporučuje praktikovat vyhýbání se slunci a používat opalovací krém s vysokým SPF. Jako výsledek, po studiích se přibližně u 65% pacientů má nedostatečné hladiny vitaminu D,10,11, které mohou přispět k rozšířené bolesti u některých pacientů.
jak bylo popsáno výše, AVN není u pacientů se SLE neobvyklá. AVN bolest je chronická a je zmírněna pouze chirurgickým zákrokem, obvykle celkovou artroplastikou kloubů., Tyto postupy jsou často zpožděny v SLE kvůli mladému věku pacienta. Bolest AVN často vyžaduje zahrnutí chronických dlouhodobě působících opioidních analgetik jako součást multimodálního přístupu k léčbě bolesti.
v nedávné studii nebyl fibromyalgický syndrom častější u SLE než u jiných zánětlivých artritidů.12 u pacienta se SLE by měla být sekundární fibromyalgie léčena stejně jako primární fibromyalgie, kromě zvážení potenciálních lékových interakcí., Přístup by měl být multidisciplinární, pomocí léků, které pomáhají zvládat poruchy spánku, bolesti a deprese, pokud jsou přítomny. Pacienti by měli být vzděláváni v technikách sebeovládání, včetně aerobního cvičení. Kromě toho může být zlepšení dovedností zvládání bolesti důležitou doplňkovou terapií u fibromyalgie.
zájem, několik studií ukázaly, že použití doplňkové a alternativní medicíny (CAM) je vyšší u pacientů s SLE, obvykle více než 40%., Nedávná studie zjistila, že u pacientů s SLE bylo použití CAM ve formě doplňků stravy spojeno s vyšším skóre tělesné bolesti.13 proto by měla být u pacientů se SLE a bolestí věnována pečlivá anamnéza užívání doplňkových a alternativních léků k identifikaci potenciálních lékových interakcí a vedlejších účinků.
souhrn
více než 90% jedinců s SLE zažívá bolest související s artritidou jako součást onemocnění. Syndrom sekundární fibromyalgie je běžný u SLE. První výzvou u pacientů s SLE je zjistit, zda je jejich bolest způsobena aktivním onemocněním., Pokud je bolest způsobena aktivním onemocněním, měla by být zpočátku použita léčba zaměřená na snížení aktivity onemocnění. Tato léčba může zahrnovat hydroxychlorochin, NSAID, glukokortikoidy a imunosupresivní terapie—jako je belimumab. Pokud je onemocnění dobře kontrolováno a bolest přetrvává, je třeba doporučit multimodální léčbu. Tato léčba může postupně zahrnovat analgetika, jako je acetaminofen, NSAID, tramadol a opioidní analgetika. Kromě toho lze uvažovat o doplňkových farmakoterapiích k řešení spánku, nálady a vnímání bolesti., Konečně, používání CAM je v této populaci časté a poskytovatelé by se měli zeptat na potenciální lékové interakce. Akupunktura není kontraindikována u pacientů se SLE. Kromě toho mohou techniky samošetření pacientů, jak je vyučuje psycholog bolesti, pomoci pacientům naučit se způsoby, jak se vyrovnat s bolestí.
- 1997 aktualizace American College of Rheumatology z roku 1982 revidovaná kritéria pro klasifikaci systémového Lupus erythematodes. K dispozici na adrese:http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/lupus.asp. Přístupné 28. Listopadu 2011.
- Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, et al., Účinnost a bezpečnost rituximabu u středně až závažně aktivního systémového lupus erythematodes: randomizované, dvojitě zaslepené systémové hodnocení II/III fáze lupus erythematosus rituximabu. Artritida Rheum. 2010;62(1):222-233.
- Chandrasekhara PK, Jayachandran NV, Rajasekhar L, Thomas J, Narsimulu G. prevalence a asociace poruch spánku u pacientů se systémovým lupus erythematosus. Mod Revmatol. 2009;19(4):407-415.
- Ranjbaran z, Keefer L, Stepanski E, Farhadi A, Keshavarzian a.význam abnormalit spánku pro chronické zánětlivé stavy., Inflamm Res. 2007; 56(2): 51-57.
- Beckerman NL, Auerbach C, Blanco i. psychosociální dimenze SLE: důsledky pro tým zdravotní péče. J Multidisciplinární Healthc. 2011;4:63-72.
- Greco CM, Rudy TE, Manzi s. účinky programu snižování stresu na psychologickou funkci,bolest a fyzickou funkci pacientů se systémovým lupus erythematosus: randomizovaná kontrolovaná studie. Artritida Rheum. 2004;51(4):625-634.
- Kurakula P, Somers TJ, Criscione-Schreiber LG, Keefe FJ, Clowse MEB. Vztah mezi dovednostmi zvládání bolesti a bolestí, únavou, náladou a aktivitou lupusu., Artritida Rheum. 2011; 63(10): S555.
- Yuen HK, Holthaus K, Kamen DL, Sword DO, Breland hl. Použití Wii Fit ke snížení únavy u afroamerických žen se systémovým lupus erythematodes: pilotní studie. Lupus. 2011;20(12):1293-1299.
- Greco CM, Kao AH, Maksimowicz-McKinnon k, et al. Akupunktura pro systémový lupus erythematosus: pilotní studie proveditelnosti a bezpečnosti RCT. Lupus. 2008;17(12):1108-1116.
- Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, Shaftman SR, Hollis BW, Gilkeson GS. Nedostatek vitaminu D v systémovém lupus erythematodes. Autoimmun Rev. 2006; 5(2): 114-117.,
- Toloza SM, Cole DE, Gladman DD, Ibañez D, UROWITZ MB. Nedostatek vitaminu D u velké ženské sleziny. Lupus. 2010;19(1):13-19.
- Wolfe F, Petri m, Alarcón GS, et al. Fibromyalgie, systémový lupus erythematodes (SLE) a hodnocení aktivity SLE. J Revmatol. 2009;36(1):82-88.
- Alvarez-Nemegyei J, Bautista-Botello a. použití doplňkové nebo alternativní terapie a zdravotní stav při systémovém lupus erythematodes. Lupus. 2009;18(2):159-163.