Sklerální přezky byly úspěšně použity na opravu rhegmatogenní odchlípení oddíly za posledních 60 let.1 navzdory tvrdé konkurenci pars plana vitrektomie,která se používá již 39 let, 2 sklerální spony se nechystají odejít do důchodu. Je to proto, že ve velkých prospektivních multicentrických studiích mají buckling i vitrektomie přibližně 95% konečnou anatomickou úspěšnost.3 ačkoli toto číslo je působivé, nedává žádné známky komplikací chirurgie., V tomto článku se budeme diskutovat o některé z možných komplikací sklerální vzpěry a jak se jim vyhnout.
rekurentní oddělení
zdaleka nejčastější komplikací sklerální operace je retinální redetachment, který může být až 47% v prvním roce.3 drtivá většina redetachments dojít v konečném důsledku proto, že přestávky jsou nepodporované. Je to buď z důvodu zmeškaných přestávky, nedostatečné nebo chybně přezky, nebo nedostatečné retinopexii.,4
zejména u sklerálního vzpěru, na rozdíl od vitrektomie, nelze důležitost pečlivého předoperačního vyšetření příliš zdůraznit. Před operací musí být zcela uspokojeno, že přestávky plně vysvětlují distribuci subretinální tekutiny. Lincoffova pravidla jsou v tomto ohledu neocenitelná (Obrázek 1).4,5 mít přesný výkres oddělení sítnice, přestávky a související orientační body viditelné během samotné operace nejen ušetří čas, ale také sníží šance na chybějící přestávku.,
přesné umístění sklerální spony vyžaduje zkušenost a stupeň perfekcionismu, pokud má uspět. Jedním z nejdůležitějších kroků je přesně označit přestávku na skléře. To může být plná s obtížemi, a to zejména v bulózní oddíly, jak to vyžaduje, abyste být vědomi potenciálu pro předozadní lokalizace chyby v důsledku paralaxy (Obrázky 2A a 2B). Chyby paralaxy vyvolávají dojem, že přestávka je posteriornější, než ve skutečnosti je, když je sítnice oddělena., Jakmile se sítnice zploští, zjistí se, že spona je příliš zadní a přední okraj přestávky může být nepodporován, známý jako fishmouthing (obrázek 2c). Fishmouthing může také nastat sekundární k redundanci záhybů vytvořených velkými segmentovými přezkami, které zkracují obvod zeměkoule. Tyto záhyby mají tendenci procházet přestávkou a držet je otevřené. Vyhnout potenciální úskalí, radiální explantáty mohou být použity, nebo obvodová spona, která se táhne od zadního okraje zlomu až k ora, známá jako break-ora-okluzivní-spony (viz Obrázek 2D).,6 to dává další výhodu podpory sklovité základny a zabránění vzniku předního oddělení žlabu.
Jakmile stehy byly správně umístěna, je důležité vytvořit dostatečně vysoké odrážka umožnit ny tekutiny resorb a přestávky, aby usadit se na spony. Nejlepší způsob, jak toho dosáhnout, je provést paracentézu před vázáním každého uzlu. Nejen toto zajistí vysokou nová odrážka, která zní, ale také snižuje síla potřebná k uvázat uzel a zabraňuje šití z vytržením z skléry, zejména u pacientů s vysokou krátkozrakostí., Pokud je vše v pořádku, den po operaci může být sítnice plochá. V této fázi je však nezbytné zkontrolovat, zda byla použita odpovídající retinopexie. Segmentové spony časem vyblednou a po 6 měsících, pokud došlo k nedostatečné retinopexii, sítnice se znovu objeví. Důkladná pooperační vyšetření, v případě potřeby doplněná argonovou laserovou retinopexií, by mohla zabránit této komplikaci (obrázek 3). V kontrastu, příliš horlivý cryopexy s znovuzmrazení dříve ošetřené oblasti může způsobit retinální nekróza, vytváření redetachments z děravé okraje kryoterapie jizvy.,
PEROPERAČNÍ KOMPLIKACE
Většina retina chirurgové se shodují, že jedním z nejvíce zastrašující kroky okohybné oddělení chirurgie je absolvování sklerální stehy. Neúmyslná sklerální perforace by mohla potenciálně způsobit řadu následků, z nichž některé by mohly být pro vidění katastrofální. Ačkoli neúmyslné odvodnění a následné šití měkkého oka jsou relativně malými důsledky, je důležité zastavit a zkontrolovat sítnici, pokud k tomu dojde., Bílý choroidální fleck může být jedinou stopou sklerální perforace; je však důležité vyloučit perforaci sítnice nebo subretinální krvácení (obrázek 4). Pokud dojde k poškození sítnice, může být vše, co je zapotřebí, další retinopexie následovaná rozšířením spony na pokrytí této oblasti. Alternativně, pokud subretinálních krvácení došlo v souvislosti makula-off odtržení, tak další opatření musí být přijata, aby se zabránilo nevratnému poškození zraku od submakulární krev., Jednou z takových strategií je šití místa perforace a poté zvýšení nitroočního tlaku, aby se zastavilo krvácení. Na konci procedury může být do oka vstříknut vzduch a pacient postured lícem dolů, aby vytlačil krev z makulární oblasti (obrázek 4B).
aby se zabránilo sklerální perforaci, je třeba věnovat zvláštní pozornost skléře před hledáním oblastí ztenčení nebo strií. Sklera je v podstatě složena z různě velkých kolagenových fibril uspořádaných v zkřížené lamelární nebo“ pseudolamelární “ struktuře., Chcete-li využít této anatomie, nejčastěji používanou jehlou pro vzpěru sklery je spatulovaná jehla. Spatulované jehly jsou zploštělé v jejich přední zadní ose (obrázek 5A), což jim umožňuje zůstat v rovině, jakmile jsou zapojeny. Nejlepší technikou pro umístění stehů do sklery je začít špičkou kolmou na skléru. Jakmile je špička zasunuta, jehla je okamžitě spuštěna, aby byla tečnější vůči skléře, což umožňuje plochému profilu jehly udržet ji v sklerální rovině při postupu., Dále je také třeba dbát na ukončení skléry, kde je důležité sledovat zakřivení jehly, jak je odstranit z skléry, aby zajistily, že bod není zrušena předčasně, což může způsobit paty jehly proniknout do skléry.
když subretinální tekutina vyžaduje drenáž, pečlivé plánování tohoto postupu minimalizuje komplikace. Zvolené místo musí být oblast s dostatečným subretinálním prostorem, která umožní průchod jehly a je umístěna co nejdále od velkých nádob., V tomto ohledu je známo, že vírové žíly leží anatomicky blíže k vertikální recti než horizontální recti.7 bod v blízkosti horizontální recti je tedy považován za nejbezpečnější, aby se minimalizovalo riziko krvácení. Ačkoli v literatuře je popsáno mnoho drenážních technik, nejčastěji používanými metodami jsou buď prang drain nebo cut-down drain s laserem nebo diatermií. Prang kanalizace zřídka vést k uvěznění sítnice, a pevný tlak může být aplikován na oko v průběhu odvodnění, aby se minimalizovalo nebo tamponáda jakékoliv choroidální krvácení., Alternativně je účelem odříznutého odtoku zabránit krvácení aplikací laseru nebo kauterizace. Protože vytvářejí větší sklerotomie, jsou však náchylnější k uvěznění. Známky uvěznění by byly náhlé zastavení odvodnění subretinální tekutiny. Pokud k tomu dojde, sítnice vyšetření by ukázal dolíčky vzhled s radiální záhyby, které vychází ze středu (Obrázek 5B). Přesunutí nebo prodloužení spony na pokrytí této oblasti bude ve většině případů stačit. Ve vzácných případech může být zapotřebí vitrektomie nebo retinektomie.,
existují dvě potenciální kryoterapeutické katastrofy, o kterých si člověk musí být vědom, pokud je to možné, vyhnout se jim. První nastane, pokud je kryoprobe špička zadní, než se očekávalo. To může umožnit hřídeli sondy vytvořit falešnou odsazení, čímž neúmyslně dodává kryopexii makulárnímu nebo optickému nervu (obrázek 5C). Druhá katastrofa může nastat, pokud není dostatek času na rozmrazení kryoprobu před jeho přesunem., Pokud se přestěhoval, zatímco cryoprobe je stále zmrazené, choroidální cévy mohou prasknout, což v ny krvácení nebo nataženina skléry, vytvoří sklerální vadu (Obrázek 5D). Jako sklerální vady jsou vzácné komplikace zborcení chirurgie,8, ale mohou se vyskytnout sekundárně se jehla tržné rány, stisknutím tlačítka na scleromalacia, nebo objevena při revizi explantáty (Obrázek 6A). V takových případech, pokud je sklera zdravá a vada je malá, lze použít jednoduchý matrační steh. Pokud je vada větší nebo je sklera ektatická, může být na místo přišita spona s lepidlem nebo bez lepidla., Alternativně může být dárcovská sklera nebo perikardiální náplast štěpu sešita přes defekt (obrázek 6B).
nakonec, i když je to zřídka nutné, je třeba dbát na dočasné odstranění extraokulárních svalů v průběhu sklérového vzpěru. Pokud je sval „upuštěn“ a nelze jej nalézt, nepropadejte panice—často zkušenější chirurg může získat sval následující den.,
VLIV odborné PŘÍPRAVY NA BUDOUCÍ POSTUPY
z různých důvodů, v průběhu posledních 20 let došlo k výraznému proudu v praxi z sklerální zborcení směrem vitrektomie a zemního plynu pro opravy sítnice oddílů. Výsledkem je, že chirurgové v tréninku se neučí potřebné dovednosti, aby s jistotou provedli vzpěru. Před dvaceti lety se očekávalo, že většina stážistů bude kompetentní při nepřímé oftalmoskopii, operaci strabismu a šití řezů extrakapsulární extrakce katarakty., V současné době stážisty nemusí provádět nepřímé oftalmoskopie, vykonávají sutureless operaci, a jsou kompetentní s bimanuální bipedální nitrooční chirurgie a pokročilé fluidikou. Z tohoto důvodu mohou budoucí generace vitreoretinálních chirurgů provádět pouze ty nejjednodušší Spony s nejmenším rizikem, což nutí eventuální odchod techniky skléry.
závěr
sklerální vzpěra je v zásadě jednoduchá uzavřená operace. Stejně jako u každého postupu je však důležité pokusit se minimalizovat selhání a vyhnout se perioperačním katastrofám., Vzhledem k současným trendům v chirurgickém tréninku může být v budoucnu jediným přístupem interní přístup.
autoři uvádějí, že nemají žádné finanční vztahy k hlášení.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis Vitreoretinální Konzultant specializující se na onemocnění sítnice a sklivce v Moorfields Eye Hospital v Londýně. Může být dosaženo na +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019 nebo e-mailem na adrese [email protected].
- Custodis e., Léčba oddělení sítnice ohraničenou diathermální koagulací a sklerální depresí v oblasti slz způsobené imbeddingem plastického implantátu. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrektomie: přístup pars plana. Trans Am Acad Oftalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.
- Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Sklerální vzpěra versus primární vitrektomie v rhegmatogenním oddělení sítnice: prospektivní randomizovaná multicentrická klinická studie., Oftalmologie. 2007;114(12):2142–2154.
- Lincoff H, Kreissig i. extraokulární opakovaná operace oddělení sítnice. Minimální přístup. Oftalmologie. 1996;103(10):1586–1592.
- Lincoff H, Gieser R. nalezení sítnicového otvoru. Arch Oftalmol. 1971;85(5):565–569.
- Gilbert C, McLeod D. D-Ace chirurgická sekvence pro vybrané bulózní oddělení sítnice. Br J Oftalmol. 1985;69(10):733–736.
- Ryan SJ, ed: Retina, 3. vydání. Mosby, Inc.; St. Louis, 2005; 3104.
- Tabandeh H, len C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW, Jr., Schiffman J., Sklerální ruptura během operace oddělení sítnice: rizikové faktory, možnosti řízení a výsledky. Oftalmologie.. 2000;107(5):848–852.