Když se těhotenství nezdaří brzy

Od začátku těhotenství představuje významné riziko pro zdraví ženy, a odlišení normálních a abnormálních těhotenství může být náročné pro lékaře. Čas z moči pozitivní test těhotenství (UPT), aby potvrdil, životaschopné těhotenství může být několik týdnů, během kterých tam může být křeče, špinění, a nedostatek časné příznaky těhotenství, které může vést k úzkosti pacienta.

hlavním cílem klinického lékaře je potvrdit umístění a životaschopnost těhotenství., Diagnostika normálního intrauterinního, abnormálního intrauterinního nebo abnormálně umístěného těhotenství může být komplikovaná a je nedílnou součástí léčby těhotenství. Ektopické těhotenství, Molární těhotenství) může nejen vést k živému porodu, ale také uložit významnou mateřskou morbiditu a úmrtnost, pokud nebude léčena okamžitě. Termín předčasná ztráta nebo selhání těhotenství (EPF) označuje neživotaschopné intrauterinní těhotenství buď s prázdným gestačním vakem nebo gestačním vakem obsahujícím embryo nebo plod bez srdeční aktivity během prvních 12 6/7 týdnů těhotenství.,1 současně předčasný předpoklad životaschopnosti těhotenství může vést k nadměrné diagnostice EPF a nevratným léčebným opatřením v případech velmi časných, ale potenciálně životaschopných těhotenství. To může být škodlivé, když je těhotenství žádoucí. Vzhledem k tomu, že falešná diagnostika těhotenství jako neúspěšného nese potenciálně škodlivější důsledky než zpoždění v diagnostice neúspěšného těhotenství, je specifickým cílem kritérií pro diagnózu životaschopnosti 100%.,2 formulace tohoto cíle v kontextu několika velkých multicentrických studií vyžadovala zpochybnění předchozích diagnostických mezních hodnot a časových os. Důsledkem byla nedávná změna pokynů pro diagnostiku EPF, která na jedné straně zpřísnila kritéria a na druhé straně umožnila delší čekací dobu před konečným stanovením životaschopnosti.,3,4 zde přezkoumáváme aktuální pokyny a dostupnou literaturu o diagnostice časného těhotenství (až 12 6/7 týdnů těhotenství), lokalizaci a identifikaci životaschopnosti, jakož i možnosti řízení a poradenství.

diagnóza těhotenství

ve většině případů se diagnóza těhotenství provádí pozitivním těhotenským testem (pomocí moči nebo krve) u žen v reprodukčním věku., To lze provést, když žena očekává těhotenství nebo se u ní objeví normální příznaky související s těhotenstvím (jako je amenorea, nevolnost a zvracení a citlivost prsou) nebo abnormální příznaky související s těhotenstvím (neobvyklé vaginální krvácení, bolest zad nebo dolní části břicha) nebo dokonce známky klinické nestability (život ohrožující vaginální krvácení, synkopální epizoda atd.).

lidský choriový gonadotropin

těhotenský test při současném užívání je založen na detekci lidského chorionického gonadotropinu (hCG) v moči nebo krvi ženy., hCG je 237 aminoacidní glykoproteinový hormon produkovaný převážně syncytiotrofoblastovými buňkami a složený z alfa a beta podjednotek. Jeho hlavní funkcí je stimulovat produkci progesteronu corpus luteum až do přibližně 14 týdnů těhotenství. V normálním singletonovém těhotenství hCG začíná stoupat již 6-12 dní po ovulaci a dosahuje svého vrcholu 100 000 v ~10 týdnech těhotenství, po kterém se pomalu snižuje na náhorní plošinu 20 000 mIU/mL v polovině druhého trimestru, kde zůstává až do porodu.,5,6

přestože beta hCG je převládající formou hCG v moči těhotných žen, domácí těhotenské testy jsou navrženy tak, aby detekovaly hCG i beta hCG. Citlivost volně prodejných testů se u značek značně liší a pohybuje se od 0, 4 do 6, 3 IU/L (navzdory citlivosti 25 IU/L nárokované výrobcem).8

většina sérových testů je nyní navržena tak, aby měřila hCG a hCG-beta stejně. Citlivost současných kvantitativních těhotenských testů je ~25 IU / L a 1 IU/L pro enzymatické testy a fluoroimunoanalýzy., Horní limit referenčního rozmezí je ~3 IU/L, v non-těhotné ženy <50 let, a ~5.4 IU/L u žen >50 let.9

ultrazvukové hodnocení časného těhotenství

použití ultrazvuku (U / S) v porodnictví a gynekologii sahá až do roku 1958, kdy Donald et al. publikovali své zkušenosti s identifikací břišních hmot pomocí U / S v Lancetu.,10 od té doby se hodnocení U / S stalo ve vyspělých zemích téměř univerzálním v rámci rutinní prenatální péče a používá se k diagnostice těhotenství, stanovení jeho polohy a životaschopnosti a posouzení anatomie a růstu plodu a placentární polohy. Ultrazvuk se stal preferovanou modalitou pro hodnocení životaschopnosti těhotenství od roku 1987, kdy se transvaginální přístup k tomuto účelu stal široce dostupným.Od té doby bylo navrženo 11,12 kritéria pro neživotaschopné těhotenství.

těhotenství se nazývá životaschopné,pokud má potenciál vést k novorozenému novorozenci.,2,12 dvě hlavní kritéria, která musí být splněna, aby těhotenství bylo životaschopné, jsou obvykle místem uvnitř dělohy a potenciálně životaschopným plodem.

umístění

včasná identifikace normálního umístění těhotenství v děloze je zásadní. Diagnóza intrauterinního těhotenství se nejčastěji provádí U / S na základě identifikace intrauterinního gestačního vaku umístěného směrem k fundusu s alespoň žloutkovým vakem nebo plodovým pólem se srdečním tepem nebo bez něj (Obrázek 1).,

nálezy gestačního vaku, ale bez žloutkového vaku nebo fetálního pólu, nebyly tradičně považovány za výlučné z abnormálně umístěného těhotenství kvůli možnosti, že vizualizovaný vak je pseudosac ve spojení s mimoděložním těhotenstvím. Toto paradigma, a tedy termín pseudosac sám, nicméně, v poslední době byla zpochybněna vzhledem k převaze případů, kdy kolo shromažďování tekutiny v děloze ve spojení s pozitivní těhotenský test orientační nitroděložní těhotenství.,13,14

životaschopnost

kritéria životaschopnosti se mohou lišit v různých gestačních věkových kategoriích. V životaschopný singleton těhotenství, souvislost mezi datování těhotenství, hCG úrovni, a U/S nálezy byla popsána, i když tam je nějaká variabilita milníky. Očekává se, že embryo poroste nejméně o 0, 2 mm/den a gestační vak alespoň 1 mm/den.15

V mnoha případech jediný bod hCG měření není diagnostiku buď životaschopnosti těhotenství, nebo jeho umístění; spíše hCG trend je mnohem více užitečné v odlišení., S normální nitroděložní těhotenství hCG se očekává nárůst nejméně o 53% více než 48 hodin, a odchýlení se od tohoto trendu může znamenat neživotaschopným nitroděložní nebo abnormálně nachází těhotenství. Důležité je, že pozorování normálního vzestupu nutně nevylučuje možnost abnormálního intrauterinního nebo abnormálně umístěného těhotenství.18 jakmile je potvrzen životaschopný IUP, hCG nemusí být dále trendován., Popsat souvislost mezi hCG a U/S nálezy, termín „diskriminační zóny“ (Tabulky) se objevil a se používá ke stanovení hCG hodnota, nad kterou intrauterinní gestační vak je neustále vidět na U/S v normálním těhotenství.13 diskriminační zóna je specifická pro instituce a obvykle se pohybuje mezi 1500 a 3500 mIU / ml. Je však třeba dbát na přizpůsobení používání diskriminační zóny, protože existují určité klinické scénáře, které vedou k odchylce křivky hCG a zjištění U / S od očekávaného vzoru., Příkladem jsou rané gestace s více řády, které nemusí mít nutně stejnou souvislost mezi hladinou hCG a nálezy u/S a vyšší diskriminační hladinou hCG (~3000 mIU/mL).

selhání časného těhotenství

termín „ztráta časného těhotenství“ nebo EPF označuje nezáviditelné intrauterinní těhotenství buď s gestačním vakem, který je prázdný, nebo obsahuje embryo nebo plod bez srdeční aktivity během prvních 12 6/7 týdnů těhotenství. EPF se vyskytuje u 15% všech klinicky uznávaných těhotenství a nejčastěji je výsledkem spontánní chromozomální abnormality embrya., V závislosti na klinické prezentaci a nálezech U/S lze EPF rozdělit do několika kategorií.

anembryonické těhotenství, také známé jako vybledlé vajíčko: tento EPF se vyznačuje žádným vývojem embrya, jakmile gestační vak dosáhne 25 mm (obrázek 3A).
embryonální / fetální smrt je také známá jako zmeškaný potrat. To je charakterizováno IUP s embryem, které buď nikdy nevyvinulo srdeční tep, nebo které dříve mělo srdeční tep, ale nyní postrádá jeden (obrázek 3B).
spontánní potrat je charakterizován dříve viděným IUP, následovaným křečemi a krvácením., Spontánní potrat může být buď úplný, protože děloha vylučuje produkty koncepce (POCs) sama o sobě, nebo nevyhnutelná, s otevřeným os a gestačním vakem v dolním segmentu dělohy.

předchozí doporučení neměla 0% falešně pozitivní míru, a proto byla řada životaschopných těhotenství určena k léčbě, jako by se jednalo o ztráty. Tradiční údaje o EPF využily délku koruny 5 mm bez srdeční aktivity nebo prázdný gestační vak 16 mm jako diagnostická kritéria.11,12 nedávné prospektivní studie, nicméně, odhalil 8.,3% falešně pozitivní sazba s temeno–kostrční délky a 4,4% falešně pozitivní sazba s gestační vak průměr. V thoser studií, bylo nutné, aby se dosáhlo 0% falešně pozitivní sazba, temeno–kostrční délky 5,3 mm bez srdeční činnosti, nebo prázdný gestační váček o 21 mm. Stejná skupina také zjistila, že prázdný gestační váček 7 dní od počáteční identifikace vak byl 100% diagnostické EPF.,1,3,4 v reakci na to vydala americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG) v květnu 2015 aktualizovaný praktický Bulletin s diagnostickými kritérii EPF zahrnující pokyny společnosti radiologů v ultrazvuku (SRU). Nové pokyny umožňují diagnostiku EPF v situacích shrnutých v tabulce 2 (od bulletinu AGOG #150, Květen 2015). Nová kritéria pro EPF jsou méně přísná, což umožňuje prodloužení čekací doby před diagnózou EPF a tím minimalizaci falešně pozitivní míry. Pokud je diagnóza vůbec pochybná, doporučuje se sériové hodnocení U/s.,

některé nálezy U / S mohou naznačovat nezáviditelné těhotenství. Přidat do seznamu výše, další zjištění týkající se pro EPF jsou: fetální bradykardie, rozšířené amnion znamení, a žloutek sac abnormality (velikost >6 mm, abnormální umístění, počet, nebo echogenity).15,19,20 důležité je, jak ACOG, tak stav SRU, “ to jsou pouze radiologická kritéria a nenahrazují klinický úsudek.,“Další faktory v úvahu, jsou rizika odložení diagnózy v lékařsky komplexních pacientů, pacient je touha pokračovat v těhotenství, nebo pacient je touha dosáhnout 100% jistoty před intervencí. Diskuse s pacientem o možných výsledcích by měla být vedena a měla by vést k dalšímu diagnostickému a klinickému řízení.

protože přiřazení odhadovaného data dodání je často náročné kvůli neznámému / nepřesnému LMP, většina kritérií v grafu je založena na zjištěních U/S a jejich změnách v průběhu času spíše než na gestačním věku., Pacient by tedy měl být sledován se sériovými hladinami hCG a opakovat U / S za 7-14 dní. Kromě toho, pokud ne IUP je vidět, diagnóza těhotenství neznámé místo (PUL) je vyroben a měl by být pacient řekl varovné příznaky mimoděložního těhotenství.

Zveřejnění:

Nikdo z autorů zprávy střet zájmů nahlásit s ohledem na obsah tohoto článku.

DOUBILET PM. Ultrazvukové hodnocení prvního trimestru. Radiolokátor Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
DOUBILET PM, et al., Diagnostická kritéria pro nezáviděníhodné těhotenství brzy v prvním trimestru. Ultrazvuk Q, 2014. 30(1):3-9.
Abdallah Y, et al. Gestační vak a embryonální růst nejsou užitečné jako kritéria pro definování potratu: observační studie multicentra. Ultrazvuk Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
Abdallah Y, et al. Omezení současných definic potratu pomocí průměrného průměru gestačního vaku a měření délky koruny: multicentrická observační studie. Ultrazvuk Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
Barnhart KT, et al., Symptomatičtí pacienti s časným životaschopným intrauterinním těhotenstvím: předefinované křivky HCG. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg ČR. Doba implantace koncepce a ztráta těhotenství. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
Korevaar TIM, et al., Referenční rozsahy a determinanty celkových hladin hCG během těhotenství: studie generace R. Evropský žurnál epidemiologie, 2015. 30(9):1057-1066.
Cervinski MA, et al. Kvalitativní zařízení hCG point-of-care A over-the-counter moči odlišně detekují hCG varianty časného těhotenství., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Montagnana M, et al. Lidský choriový gonadotropin v diagnostice těhotenství. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald i. klinická aplikace ultrazvukových technik v porodnické a gynekologické diagnostice. Jiří Gynekolog, 1962. 69:1036.
Brown DL, et al., Diagnóza předčasného embryonálního zániku endovaginální sonografií. J Ultrazvuk Med, 1990. 9(11): s. 631-6.
Pennell RG, et al. Prospektivní srovnání vaginální a břišní sonografie v normálním ranném těhotenství. J Ultrazvuk Med, 1991. 10(2): s. 63-7. ,
DOUBILET PM, et al. Diagnostická kritéria pro nezáviděníhodné těhotenství brzy v prvním trimestru. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. Dvojitý vak znamení časného intrauterinního těhotenství: použití při vyloučení mimoděložního těhotenství. Radiologie, 1982. 143(1):223-6.
Hamza a, et al. Diagnostické metody mimoděložního těhotenství a časné ztráty těhotenství: přehled literatury. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
Goldstein i, et al., Hodnocení normálního růstu gestačního vaku: výskyt embryonálního srdečního tepu a pohybů těla embrya pomocí transvaginální techniky. Obstet Gynecol, 1991. 77(6):885-8.
Bree RL, et al. Transvaginální sonografie při hodnocení normálního časného těhotenství: korelace s hladinou HCG. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Chung k, Allen R. použití sériových hladin lidského choriového gonadotropinu k vytvoření životaschopného nebo nezáviditelného těhotenství. Semin Reprad Med, 2008. 26(5):383-90.
Horrow mm. zvětšená plodová dutina: nový sonografický znak časné embryonální smrti., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Bromley B, et al. Malá velikost vaku v prvním trimestru: prediktor špatného výsledku plodu. Radiologie, 1991. 178(2):375-7.