případ
76letá žena se zhoršující se přerušovanou bolestí břicha v levém dolním kvadrantu byla přivedena k ED její dcerou, která uvedla, že bolest její matky začala 2 dny před prezentací. Pacient popsal bolest, která byla přítomna s pohybem a v klidu, jako ostrá a vyzařující do levého kyčle, levého dolního zad a levého vnitřního stehna., Popřela dušnost, bolest na hrudi, horečku, zimnici, nevolnost a zvracení. Pacient zpočátku hlásil průjem, ale další vyšetřování ukázalo, že její stolice byly měkčí než obvykle, ale ne vodnaté nebo častější.
týden před podáním byl pacient léčen v jiné nemocnici pro infarkt myokardu (MI) a fibrilaci síní s novým nástupem. Během tohoto pobytu v nemocnici odmítla diagnostickou srdeční katetrizaci a byla zahájena na warfarinu a enoxaparinu při vypouštění., Kromě anamnézy hypertenze byl pacient v dobrém zdravotním stavu před fibrilací MI a síní. Mezi její pravidelné léky patřily metoprolol, lisinopril a aspirin.
při fyzickém vyšetření byla ostražitá a orientovaná, ale zdálo se, že je v mírné nouzi. Pacientkou byla obézní starší žena s indexem tělesné hmotnosti 35,2 kg / m2. Její životní funkce byly: teplota, 98,4 F; krevní tlak, 180/74 mm Hg; srdeční frekvence, 69 úderů za minutu; a respirační frekvence, 18 dechů za minutu. Nebyly zaznamenány žádné dýchací potíže a její saturace kyslíkem byla 99% na vzduchu v místnosti.,
vyšetření hlavy, uší, očí, nosu a krku bylo normální, s normocefalickou a atraumatickou hlavou. Krk pacienta byl pružný a bez distenze krční žíly nebo tracheální odchylky. Kardiopulmonální vyšetření odhalilo dechové zvuky s normálním úsilím a žádné šelesty, sípání nebo rhonchi; na auskultaci nebyly slyšet žádné šelesty, tře nebo cvaly. Pacientovo břicho bylo měkké, bez odrazové něhy, distenze nebo střežení a zvuky střev byly normální a oceněné na auskultaci. Měla citlivost na palpaci v levém dolním kvadrantu.,
při muskuloskeletálním vyšetření měly boky pacienta normální rozsah pohybu a v bocích a dolních končetinách byla stejná síla + 5/5 bilaterálně. Zbytek vyšetření dolních končetin byl bez vyrážky, erytému nebo edému a na kůži nebyly žádné léze ani vyrážky. Při neurologickém vyšetření nebyly zaznamenány žádné fokální deficity.,
laboratorní hodnocení bylo významné pro anémii se sníženým hemoglobinem (Hgb) od výchozí hodnoty pacienta; subterapeutický mezinárodní normalizovaný poměr; a zvýšený částečný protrombinový čas a částečný tromboplastinový čas. (Tabulka uvádí kompletní laboratorní výsledky pacienta při přijetí do ED.)
Počítačová tomografie (CT) s perorální a intravenózní kontrast byl původně objednal, ale pacient odmítl perorální kontrast., Na základě jejího těla habitus bylo rozhodnuto pokračovat v CT vyšetření bez ústního kontrastu. CT břicha a pánve vykazovalo retroperitoneální krvácení malé až střední velikosti; V levé ledvině byla také vizualizována léze s nízkou hustotou 2, 2 cm. Nebyly zaznamenány žádné divertikulitidy ani známky zánětu (obrázek).
pacient byl přijat do nemocnice s žádostí o kardiologické a chirurgické konzultace. Po hospitalizaci a hodnocení byly warfarin a enoxaparin zastaveny a chirurgický tým byl zvolen za konzervativní řízení retroperitoneálního krvácení., Pacient měl stabilní hladiny Hgb na sériově kompletní krevní buňky.
byl nařízen renální ultrazvuk, aby se vyšetřila léze s nízkou hustotou v levé ledvině, která odhalila levou renální cystu. Je však nepravděpodobné, že by renální cysta přispěla k retroperitoneálnímu krvácení. Jako pacient zůstal hemodynamicky stabilní a její bolest polevila, ona byla propuštěna na nemocnici, dne 4.,
diskuse
přehled
spontánní retroperitoneální krvácení je vzácný, ale potenciálně život ohrožující výskyt, který se nejčastěji vyskytuje u pacientů s antikoagulační terapií, u pacientů s poruchami krvácení a u pacientů na hemodialýze.1 Pacienti se spontánním retroperitoneálním krvácením přítomní s různými příznaky, včetně bolesti břicha, bolesti kyčle a stehna, bolesti zad a hypotenze.2,3 v jedné observační kohortové studii vedla nešpecifická povaha příznaků k nesprávné diagnóze v 10,1% případů.,3 pacient v tomto případě vykazoval několik výše uvedených příznaků a stížností.
literatura o spontánním retroperitoneálním krvácení je omezená a skládá se hlavně z kazuistiky a případových sérií. Warfarin, klopidogrel, nefrakcionované a nízkomolekulární použití heparinu bylo hlášeno u pacientů s retroperitoneálním krvácením, 4 a různé studie uváděly výskyt této odlišné entity mezi 0, 6% až 6, 6%.,5,6
spontánní Versus iatrogenní retroperitoneální krvácení
podle definice dochází k spontánnímu retroperitoneálnímu krvácení bez traumatu, chirurgického zákroku, invazivních postupů a aneuryzmatu břišní aorty.3 iatrogenní retroperitoneální krvácení je však vzácnou, ale známou komplikací katetrizačních postupů zahrnujících femorální oblast se zvýšeným rizikem u žen.7 na základě tohoto zvýšeného výskytu byla pacientka v tomto případě konkrétně dotázána, zda během svého posledního přijetí podstoupila nějaké postupy, včetně srdeční katetrizace, což popřela.,